血漿B型腦鈉肽水平在慢性肺源性心臟病診斷中的作用

吳穎，高蔚，施斌

（南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，江蘇223800）

血漿B型腦鈉肽水平在慢性肺源性心臟病診斷中的作用

吳穎，高蔚，施斌

（南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，江蘇223800）

目的通過對(duì)慢性呼吸困難患者血漿B型腦鈉肽（BNP）水平的測定，探討B(tài)NP在慢性肺源性心臟病中的診斷價(jià)值。方法選取2014年3月至2015年4月因慢性呼吸困難在該院呼吸科及心內(nèi)科的住院患者264例，依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及相關(guān)檢查將其分為單純肺部疾病組（100例）、慢性肺源性心臟病組（89例）和左心力衰竭組（75例）。采用免疫熒光法測定各組患者血漿BNP水平，并行胸部X線片和心電圖檢查。結(jié)果（1）單純肺部疾病組、慢性肺源性心臟病組及左心力衰竭組患者血漿BNP水平分別為（83.26±14.84）、（330.24±38.10）、（1 180.73±100.51）pg/mL，組間兩兩比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（2）血漿BNP水平診斷慢性肺源性心臟病的受試者工作特征（ROC）曲線下面積為0.871，最適診斷分界點(diǎn)為95.00 pg/mL，準(zhǔn)確率為83.5%；診斷左心力衰竭的ROC曲線下面積為0.896，最適診斷分界點(diǎn)為310.50 pg/mL，準(zhǔn)確率為84.2%。（3）胸部X線片、心電圖及BNP最佳臨界值單獨(dú)診斷慢性肺源性心臟病的準(zhǔn)確率分別為66.7%、72.7%和83.5%，單獨(dú)診斷左心力衰竭的準(zhǔn)確率分別為64.3%、70.1%和84.2%。結(jié)論（1）血漿BNP參與了慢性肺源性心臟病右心功能不全及左心力衰竭的病理生理過程，可作為一項(xiàng)早期診斷心功能不全的指標(biāo)。（2）臨床疑診結(jié)合血漿BNP水平檢測對(duì)慢性肺源性心臟病及左心力衰竭的診斷價(jià)值明顯優(yōu)于胸部X線片和心電圖等常規(guī)檢查，值得臨床借鑒。

利鈉肽，腦；肺心??；心力衰竭；診斷

慢性呼吸困難的常見原因大致分為心源性和肺源性兩大類，而二者在體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及X射線檢查結(jié)果方面往往是非特異性的，其發(fā)病機(jī)制、事件風(fēng)險(xiǎn)、治療及臨床預(yù)后有明顯差異。心源性呼吸困難包括左心力衰竭和慢性肺源性心臟病等病因引起的右心力衰竭，僅根據(jù)臨床表現(xiàn)、心電圖及胸部X線片等常規(guī)檢查有時(shí)難以與單純肺源性呼吸困難和左心力衰竭鑒別，超聲心動(dòng)圖檢查雖有很大幫助，但目前大多數(shù)醫(yī)院尚難以及時(shí)做到床旁檢查，不利于迅速診斷和及時(shí)處理，影響患者預(yù)后。因此，尋求一項(xiàng)既廉價(jià)又方便的指標(biāo)用于呼吸困難的鑒別診斷是臨床醫(yī)生關(guān)注的熱點(diǎn)。本研究旨在進(jìn)一步探討血漿B型腦鈉肽（BNP）在慢性呼吸困難中的鑒別診斷作用，尤其是對(duì)慢性肺源性心臟病的診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2014年3月至2015年4月因呼吸困難在本院呼吸科及心內(nèi)科的住院患者264例，其中男186例，女78例；年齡33～96歲，平均（71.90±11.18）歲。伴或不伴胸悶、氣喘、咳嗽、咳痰、端坐呼吸、頸靜脈怒張、肺部啰音、心界擴(kuò)大、下肢凹陷性水腫等。排除肥胖［體質(zhì)量指數(shù)（BMI）＞30 kg/m2］，嚴(yán)重肝、腎功能不全，惡性腫瘤，腦卒中，甲狀腺功能亢進(jìn)等內(nèi)分泌及代謝疾病。依據(jù)病史、癥狀、體征及胸部X線片、心電圖、超聲心動(dòng)圖、血?dú)夥治?、肺功能等相關(guān)檢查將其分為：（1）單純肺部疾病組（100例），其中男70例，女30例；年齡33～95歲，平均（70.04±11.49）歲；病因主要為慢性阻塞性肺疾病（肺氣腫型）、肺炎、支氣管哮喘、氣胸、特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化等。（2）慢性肺源性心臟病組（89例），其中男60例，女29例；年齡38～93歲，平均（72.68±10.19）歲；診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)。（3）左心力衰竭組（75例），其中男56例，女19例；年齡38～96歲，平均（72.09±11.88）歲；心力衰竭診斷參考Framingham標(biāo)準(zhǔn)；病因包括冠心病、高血壓性心臟病、心肌病、心瓣膜病、心肌炎等。

1.2方法

1.2.1BNP水平測定所有患者于入院當(dāng)天或第2天，自肘正中靜脈采血2 mL，立即置于含有乙二胺四乙酸（EDTA）的塑料試管中并混勻，送本院檢驗(yàn)科采用免疫熒光測定法檢測BNP水平，BNP最小測定值為5.00pg/mL，本研究將BNP＜5.00 pg/mL的測定結(jié)果均按5.00 pg/mL處理。

1.2.2心電圖檢測每例患者入院時(shí)均進(jìn)行十二導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，以至少出現(xiàn)以下1項(xiàng)為對(duì)慢性肺源性心臟病有診斷意義：電軸右偏、肺型P波、右室肥厚、肢導(dǎo)聯(lián)低電壓、右束支傳導(dǎo)阻滯等；至少出現(xiàn)以下1項(xiàng)為對(duì)左心力衰竭有診斷意義：病理性Q波、左室肥厚、左束支傳導(dǎo)阻滯、心房顫動(dòng)（房顫）或心房撲動(dòng)（房撲）等。

1.2.3胸部X線片檢查所有患者均取站立位，以至少出現(xiàn)以下1項(xiàng)為對(duì)慢性肺源性心臟病有診斷意義：右下肺動(dòng)脈干橫徑大于或等于15 mm、肺動(dòng)脈段高度大于或等于3 mm、心尖圓隆上翹等；出現(xiàn)肺淤血或心影增大為對(duì)左心力衰竭有診斷意義。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示；兩樣本均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，多組樣本均數(shù)比較采用單因素成組設(shè)計(jì)的方差分析，進(jìn)一步兩兩比較采用SNK法；采用2×2四格表計(jì)算診斷的靈敏度、特異性、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值；血漿BNP水平對(duì)慢性肺源性心臟病及左心力衰竭的診斷效能由受試者工作特征（ROC）曲線下面積評(píng)價(jià)，結(jié)果以曲線下面積（AUC）及其95%可信區(qū)間表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1三組患者血漿BNP水平比較慢性肺源性心臟病組患者BNP水平最大值2 800.00 pg/mL，最小值7.70 pg/mL，平均（330.24±38.10）pg/mL；單純肺部疾病組患者BNP最大值692.00 pg/mL，最小值5.00 pg/mL，平均（83.26±14.84）pg/mL；左心力衰竭組患者BNP最大值3 840.00pg/mL，最小值5.00 pg/mL，平均（1 180.73±100.51）pg/mL。慢性肺源性心臟病組患者BNP水平顯著高于單純肺部疾病組，且顯著低于左心力衰竭組，左心力衰竭組患者BNP水平顯著高于單純肺部疾病組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2血漿BNP水平診斷慢性肺源性心臟病及左心力衰竭的ROC曲線及最適診斷分界點(diǎn)以診斷準(zhǔn)確率最高者確定為BNP的最適診斷分界點(diǎn)，慢性肺源性心臟病ROC曲線下面積為0.871，95%可信區(qū)間為0.825～0.918（P＜0.01），最適診斷分界點(diǎn)為95.00 pg/mL，準(zhǔn)確率為83.5%，靈敏度為84.0%，特異性為83.1%，陽性預(yù)測值為82.0%，陰性預(yù)測值為85.0%；診斷左心力衰竭ROC曲線下面積為0.896，95%可信區(qū)間為0.858～0.934（P＜0.01），最適診斷分界點(diǎn)為310.50 pg/mL，準(zhǔn)確率為84.2%，靈敏度為87.6%，特異性為81.9%，陽性預(yù)測值為70.0%，陰性預(yù)測值為94.0%。見圖1、2，表1、2。

圖1　慢性肺源性心臟病ROC曲線

圖2　左心力衰竭ROC曲線

2.3血漿BNP水平、胸部X線片和心電圖對(duì)慢性肺源性心臟病及左心力衰竭診斷價(jià)值比較胸部X線片診斷慢性肺源性心臟病的準(zhǔn)確率為66.7%，心電圖為72.7%，血漿BNP水平最佳臨界值為83.5%；胸部X線片診斷左心力衰竭的準(zhǔn)確率為64.3%，心電圖為70.1%，BNP最佳界值時(shí)準(zhǔn)確度為84.2%。血漿BNP水平對(duì)慢性肺源性心臟病及左心力衰竭診斷價(jià)值明顯優(yōu)于胸部X線片和心電圖。

表1　胸部X線片、心電圖及不同血漿BNP水平診斷肺源性心臟病準(zhǔn)確率比較

表2　胸部X線片、心電圖及不同血漿BNP水平診斷左心力衰竭準(zhǔn)確率比較

3　討論

慢性肺源性心臟病是由于慢性支氣管肺疾病、胸廓疾病或肺血管疾病引起肺循環(huán)阻力增加、肺動(dòng)脈高壓，進(jìn)而引起右心室肥厚、擴(kuò)大，甚至發(fā)生右心功能衰竭的心臟病，不包括先天性心臟病和左心臟疾病引起的右心室肥厚、擴(kuò)大或右心功能衰竭。各種疾病所致的慢性呼吸困難是老年社會(huì)公眾健康問題之一，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，而心功能不全和肺部疾病是其常見病因。慢性肺源性心臟病及左心力衰竭患者的準(zhǔn)確分型和病情評(píng)估對(duì)于診斷的確立、治療策略的選擇和預(yù)后判斷均有十分重要的意義。雖然病史、體格檢查、心電圖和胸部X線片表現(xiàn)是鑒別診斷、病情評(píng)估和危險(xiǎn)分層中不可缺少的內(nèi)容，但其靈敏度和特異性均相對(duì)有限；超聲心動(dòng)圖檢查雖有很大幫助，但目前大多數(shù)醫(yī)院尚難及時(shí)做到床旁檢查，不能得到及時(shí)、有效的診斷，會(huì)影響對(duì)患者的及時(shí)、正確處理，嚴(yán)重影響預(yù)后。

BNP是1988年Sudoh等首次從豬腦內(nèi)分離出的一種新的肽類物質(zhì)，并將其命名為“腦利鈉肽”［1］。隨后有研究證實(shí)，人體內(nèi)的BNP主要由心室肌細(xì)胞合成分泌，并以左心室合成為主［2］。一般情況下BNP在心房、心室的儲(chǔ)備少，當(dāng)受到刺激時(shí)絕大部分為爆發(fā)式分泌。BNP的分泌與心室的容量負(fù)荷和壓力負(fù)荷密切相關(guān)，當(dāng)心室壁應(yīng)力加大和充盈壓升高時(shí)，促使BNP的釋放和血中BNP水平升高，可高達(dá)10倍。近年來，BNP與許多全身性疾病如心功能不全、急性冠狀動(dòng)脈綜合征、心律失常、腎功能不全、呼吸系統(tǒng)疾病等的關(guān)系受到日益關(guān)注，其中BNP在心功能不全方面的應(yīng)用研究最多。多項(xiàng)研究結(jié)果均顯示，BNP在診斷收縮性心功能不全和舒張性心功能不全、癥狀性和無癥狀性心功能不全均有較高的準(zhǔn)確性、靈敏度和特異性［3］。因此，BNP可作為心力衰竭的血漿標(biāo)志物，適用于左心功能不全的診斷、危險(xiǎn)度分層并指導(dǎo)治療與判定預(yù)后［4-7］。但在慢性肺源性心臟病右心力衰竭時(shí)，BNP是否仍有鑒別診斷的價(jià)值，還少有報(bào)道。

本研究結(jié)果顯示，慢性肺源性心臟病組患者血漿BNP水平［（330.24±38.10）pg/mL］明顯高于單純肺部疾病組［（83.26±14.84）pg/mL］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道相符［8］。其機(jī)制可能與下列因素有關(guān)：（1）慢性肺源性心臟病患者大多數(shù)是由慢性阻塞性肺疾病等基礎(chǔ)疾病發(fā)展而來，隨著右下肺動(dòng)脈橫徑、右室流出道內(nèi)徑及右室前壁厚度的增加，肺動(dòng)脈壓升高，使右心室壓力和（或）容量負(fù)荷增加，導(dǎo)致心室合成和分泌BNP增多［9］。（2）慢性阻塞性肺疾病患者肺毛細(xì)血管網(wǎng)嚴(yán)重受損，而肺循環(huán)是BNP的主要代謝場所，肺臟對(duì)BNP清除能力降低。因此，血漿BNP水平可作為一項(xiàng)慢性肺源性呼吸困難患者是否發(fā)展為慢性肺源性心臟病的早期診斷指標(biāo)。近年來，BNP診斷右心室功能不全的閾值正在進(jìn)一步研究中［10］。本研究中血漿BNP水平為95.00 pg/mL時(shí)，診斷慢性肺源性心臟病的AUC為0.871，95%可信區(qū)間為0.825～0.918（P＜0.01），其診斷的準(zhǔn)確率、靈敏度、特異性、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為83.5%、84.0%、83.1%、82.0%，85.0%，均在80.0%以上，對(duì)慢性肺源性心臟病和單純肺部疾病引起呼吸困難的鑒別有較高的臨床診斷價(jià)值。此外，本研究結(jié)果還顯示，慢性肺源性心臟病患者血漿BNP水平遠(yuǎn)低于左心力衰竭患者［（1 180.73±100.51）pg/mL］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），也與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致［11］。其原因可能是慢性肺源性心臟病以右心功能不全為主，右心室的心肌細(xì)胞明顯少于左心室，而BNP的釋放以左心室為主，右心室壓力升高或缺血雖也能造成BNP分泌，通常不會(huì)達(dá)到左心室分泌的水平，但仍高于單純肺部疾病組。診斷左心力衰竭的最適診斷分界點(diǎn)為310.50pg/mL，顯著高于拜爾（Bayet）、博適（Biosite）公司推薦的100.00 pg/mL為BNP陽性閾值。這可能因本研究將伴右心功能不全的肺源性心臟病引起的呼吸困難從心功能不全中剔除，僅保留左心力衰竭引起的呼吸困難作為一組，且本研究慢性肺源性心臟病組患者中可能存在部分合并左心功能不全者，從而導(dǎo)致最適診斷分界點(diǎn)也隨之上移。一般認(rèn)為，BNP＜95.00 pg/mL可以排除右心功能不全或左心功能不全引起的心源性呼吸困難，其可能原因?yàn)樾牧λソ邥r(shí)心房、心室壁張力增加，房室壁受到牽拉，房室肌內(nèi)BNP分泌相應(yīng)增加，以發(fā)揮擴(kuò)張血管、抗腎上腺素、腎素-血管緊張素、水鈉潴留等作用［12］。BNP＞310.50 pg/mL，診斷左心力衰竭的靈敏度為87.6%，當(dāng)BNP為95.00～310.50 pg/mL則考慮慢性肺源性心臟病為主的右心力衰竭可能性較大。但本研究各組病例數(shù)相對(duì)較少，在慢性肺源性心臟病組患者中不能完全排除合并左心功能不全的情況，原因是各種肺源性因素導(dǎo)致的缺氧、感染、毒素可同時(shí)累及左心室，落實(shí)到臨床應(yīng)用上還需進(jìn)行大量的研究。

胸部X線片及心電圖是臨床常規(guī)檢查項(xiàng)目，在臨床工作中具有不可替代的作用，尤其在慢性肺源性心臟病及左心力衰竭的診斷中占有重要地位。本研究結(jié)果表明，血漿BNP水平對(duì)慢性肺源性心臟病及左心力衰竭的診斷價(jià)值明顯優(yōu)于胸部X線片和心電圖。

綜上所述，在成人慢性呼吸困難的鑒別診斷中，除胸部X線片、心電圖、心臟超聲檢查外，血漿BNP水平檢測是一種新的且非常有用的診斷指標(biāo)，可用于對(duì)門診或急診呼吸困難而疑為心功能不全患者的初步篩選。如BNP＞95.00 pg/mL，則存在心功能不全的可能性，而BNP＞310.50 pg/mL以左心功能不全為主，介于二者之間，且既往有慢性呼吸系統(tǒng)疾病者考慮慢性肺源性心臟病等右心力衰竭可能性大。但BNP水平的升高受體質(zhì)量、不同個(gè)體身體功能和藥物治療的影響，故不應(yīng)將其孤立起來，而應(yīng)與其他臨床診斷依據(jù)相結(jié)合，以提高診斷準(zhǔn)確性。

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Role of plasma B-type brain natriuretic peptide level in diagnosis of chronic cor pulmonale

Wu Ying，Gao Wei，Shi Bin
（Suqian Municipal People′s Hospital，Nanjing Drum Tower Hospital Group，Jiangsu 223800，China）

ObjectiveTo investigate the diagnostic value of plasma B-type brain natriuretic peptide（BNP）level in chronic cor pulmonale by detecting plasma BNP level in the patients with chronic dyspnea.MethodsTwo hundreds and sixty-four inpatients with chronic dyspnea in the respiration department and cardiology department of our hospital from March 2014 to April 2015 were selected and divided into the simple pulmonary disease group（100 cases），chronic cor pulmonale group（89 cases）and left cardiac failure group（75 cases）based on the clinical data，clinical manifestations and related detection results.The levels of plasma BNP in each group were measured by immunofluorometric assay.Chest X-ray and electrocardiogram（EKG）examinations were also performed in all the cases.Results（1）The plasma BNP levels in the simple pulmonary disease group，cor pulmonale group and left cardiac failure group were（83.26±14.84），（330.24±38.10），（1 180.73±100.51）pg/mL respectively，the differences in inter-group pairwise comparison showed statistical significance（P＜0.05）.（2）In plasma BNP level for diagnosing chronic cor pulmonale，the area under the receiver operating characteristic（ROC）curve was 0.871，the optimal diagnostic cut-off was 95.00 pg/mL and the accuracy was 83.5%；the area under ROC curve for diagnosing left cardiac failure was 0.896，the optimal diagnostic cut-off was 310.50 pg/mL and the accuracy was 84.2%.（3）In the optimal cut-off values of chest X-ray，EKG and BNP，their accuracies for the single diagnosis of chronic cor pulmonale were 66.7%，72.7%and 83.5%respectively，which for single diagnosis of left cardiac failure were 64.3%，70.1%and 84.2%respectively.Conclusion（1）BNP is involved in the pathophysiologic process of right cardiac insufficiency and left cardiac failure in cor pulmonale and may serve as an indicator of early diagnosis of cardiac dysfunction.（2）The diagnostic value of clinical suspected diagnosis combined plasma BNP level detection in chronic cor pulmonale and left cardiac failure is significantly superior to that of the conventional examinations such as the chest X-ray and EKG，which is worth clinical use for reference.

Natriuretic peptide，brain；Pulmonary heart disease；Heart failure；Diagnosis

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.19.011

A

1009-5519（2016）19-2968-04

吳穎（1984-），碩士研究生，主治醫(yī)師，主要從事慢性阻塞性肺疾病、肺源性心臟病的研究。

（2016-05-19）