左治強(qiáng),姜紅田,張偉,周青,甘泉,蘇滿倉
(池州市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科,安徽247000)
顱骨鉆單孔沖洗引流治療慢性硬膜下血腫療效分析
左治強(qiáng),姜紅田,張偉,周青,甘泉,蘇滿倉
(池州市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科,安徽247000)
目的分析顱骨鉆單孔沖洗引流治療慢性硬膜下血腫(CSDH)的療效。方法選取2002年6月至2015年6月該院收治的CSDH患者120例,均行顱骨鉆單孔沖洗引流。將其中鉆孔位于顳上線及其以下、顱骨骨孔處毗鄰顳肌的56例患者作為研究組,將另顱骨鉆孔部位位于顳上線以外的64例患者作為對(duì)照組。比較兩組患者治療療效。結(jié)果
術(shù)后3個(gè)月隨訪,兩組患者共治愈111例,總體治愈率為92.5%;術(shù)后6個(gè)月隨訪,兩組患者共治愈118例,總體治愈率為98.3%。研究組術(shù)后1個(gè)月治愈率[83.9%(47/56)]高于對(duì)照組[65.6%(42/64)],術(shù)后3個(gè)月復(fù)發(fā)率[1.8%(1/56)]低于對(duì)照組[4.7%(3/64)],差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論顱骨鉆單孔沖洗引流術(shù)仍然是治療CSDH較為適宜的手術(shù)方式,鉆孔位于顳上線以下是適宜的手術(shù)部位。
顱骨/外科學(xué);灌洗;血腫,硬膜下,慢性;引流術(shù);顳上線;治療結(jié)果
慢性硬膜下血腫(CSDH)是神經(jīng)外科常見疾病,一旦出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高或神經(jīng)系統(tǒng)定位體征,即應(yīng)盡早手術(shù)治療,鉆孔引流術(shù)是目前普遍采用的手術(shù)方式,但是術(shù)后復(fù)發(fā)率高仍然是臨床研究的熱點(diǎn)[1]。選取本科2002年6月至2015年6月收治的CSDH患者120例,均采用患側(cè)顱骨鉆單孔沖洗引流術(shù)治療,取得較好療效,現(xiàn)將結(jié)果分析報(bào)道如下。
1.1一般資料納入研究的120例CSDH患者中,男104例,女16例,男女比例為6.5∶1;年齡39~88歲;發(fā)生癥狀時(shí)間5 d至3個(gè)月,可明確陳述頭部創(chuàng)傷史者57例;入院頭痛、頭暈86例,肢體偏癱、步態(tài)不穩(wěn)42例,言語不清、精神及智力障礙11例,頻繁嘔吐2例,大小便失禁1例,昏迷1例。120例患者均行頭顱CT掃描,部分行頭顱MRI檢查,血腫量50~180 mL;CT影像呈高密度影10例,低密度影21例,等密度影49例,混合密度影40例;雙側(cè)CSDH患者21例,單側(cè)99例。
1.2方法
1.2.1治療方法納入研究的120例患者均采用患側(cè)顱骨鉆單孔沖洗引流手術(shù)治療。根據(jù)頭顱CT取患者血腫中央最厚位置為顱骨鉆單孔參考部位,同時(shí)須避開重要血管神經(jīng)切開頭皮,避開腦膜中動(dòng)脈溝等部位顱骨鉆孔。120例均位于顳頂部顱骨鉆孔,將其中56例為使鉆孔部位位于顳上線及其以下、顱骨骨孔處毗鄰顳肌患者作為研究組;將另64例顱骨鉆孔部位位于顳上線以外患者作為對(duì)照組。兩組患者年齡、性別、血腫量及發(fā)生癥狀時(shí)間等比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。手術(shù)于局部麻醉下進(jìn)行,體位保證顱骨鉆孔處為最高點(diǎn)。實(shí)施麻醉后,縱行切開頭皮約4 cm,顱骨鉆孔1枚約直徑15 mm(必要時(shí)咬擴(kuò)至直徑25 mm,板障骨蠟涂布止血,硬腦膜十字電凝后切開并凝燙擴(kuò)大至略大于骨孔,指壓控制積血流出速度,平穩(wěn)后取12~14號(hào)引流管各向伸入血腫腔內(nèi),用大量生理鹽水沖洗,直至流出液澄清無固形物。將頭端帶側(cè)孔的12~14號(hào)引流管置于血腫腔約1~3 cm,引流管前端位于骨孔前方(額側(cè)),骨孔下部對(duì)應(yīng)有引流管側(cè)孔,引流管另端經(jīng)頭皮較低位另切口引出顱固定并接無菌密閉引流器,血腫腔注入生理鹽水,骨孔明膠海綿填塞,查止血可靠,分層縫合頭皮各層。術(shù)后取平臥位,頭偏向患側(cè),適量補(bǔ)液,2~3 d后拔管。
1.2.2療效判定所有患者術(shù)后均隨訪6個(gè)月,以術(shù)后1、3、6個(gè)月CT檢查結(jié)果及相應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀恢復(fù)情況作為判斷療效。CT影像示血腫腔擴(kuò)大及相應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀加重為CSDH復(fù)發(fā);血腫腔未全消失及相應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀存在為CSDH未愈;血腫腔消失及相應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀消失為CSDH治愈。
1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1兩組患者術(shù)后總體情況
2.1.1120例患者,術(shù)后死亡2例,均發(fā)生在術(shù)后3 d內(nèi),死亡率為1.7%;術(shù)后3個(gè)月隨訪,治愈111例,治愈率為92.5%,復(fù)發(fā)4例(3.3%),未愈3例(2.5%);術(shù)后6個(gè)月隨訪,治愈118例,治愈率為98.3%。
2.1.2研究組1例于術(shù)后第2天繼發(fā)高血壓腦出血,放棄治療死亡;1例于術(shù)后3個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā),經(jīng)再次行顱骨鉆單孔沖洗引流術(shù)痊愈;1例于術(shù)后5個(gè)月痊愈。對(duì)照組1例于術(shù)后24 h內(nèi)繼發(fā)腦出血轉(zhuǎn)院急診再手術(shù)死亡;1例術(shù)后繼發(fā)急性硬膜下血腫經(jīng)急診開顱行骨瓣血腫清除痊愈;3例于術(shù)后3個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā),經(jīng)再次顱骨鉆單孔沖洗引流術(shù)痊愈;2例于術(shù)后6個(gè)月痊愈。
2.2兩組術(shù)后1、3、6個(gè)月療效比較研究組術(shù)后1個(gè)月治愈率高于對(duì)照組,術(shù)后3個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。
表1 兩組術(shù)后1、3、6個(gè)月療效比較[n(%)]
CSDH是神經(jīng)外科常見疾病,自Virbow 1857年首先報(bào)道CSDH以來,CSDH的形成機(jī)制一直是神經(jīng)外科的研究熱點(diǎn)。因其手術(shù)復(fù)發(fā)率高,其手術(shù)方法的選擇也頗多爭議。有文獻(xiàn)報(bào)道,CSDH約占臨床治療顱內(nèi)血腫的10%,死亡率達(dá)1.5%~8.0%,術(shù)后復(fù)發(fā)率在2.3%~33.0%[1-2]。本研究中,120例患者均行患側(cè)顱骨鉆單孔沖洗引流術(shù),術(shù)后3個(gè)月內(nèi)隨訪,治愈率為92.5%,復(fù)發(fā)率為3.3%;術(shù)后6個(gè)月內(nèi)隨訪,治愈率為98.3%,死亡率為1.7%,優(yōu)于文獻(xiàn)報(bào)道水平[2-3]。
目前,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,CSDH與血腫包膜外層內(nèi)微血管不斷破裂出血和纖維蛋白過度溶解促進(jìn)出血有關(guān),血腫局部的纖溶亢進(jìn)是血腫發(fā)展擴(kuò)大的主要病理基礎(chǔ),因此術(shù)中盡可能清除干凈血腫內(nèi)纖溶物質(zhì)及纖維蛋白降解產(chǎn)物是預(yù)防血腫復(fù)發(fā)的關(guān)鍵[1-4],也是臨床手術(shù)中實(shí)施沖洗引流的主要理論支撐。本研究中,120例均據(jù)此在術(shù)中應(yīng)用大量生理鹽水沖洗血腫腔,直至流出液澄清無固形物;作者認(rèn)為,該術(shù)式較單純顱骨鉆孔引流更有利于清除血腫腔內(nèi)纖溶物質(zhì)及纖維蛋白降解產(chǎn)物,減少術(shù)后血腫復(fù)發(fā)。
術(shù)中硬腦膜切開后,即見積血流出,其初始速度較大,可采用指壓等方式控制積血流出速度,以減少腦組織移位及再灌注損傷,同時(shí)可以減少腦內(nèi)血管(尤其是橋靜脈)損傷引發(fā)術(shù)中、術(shù)后顱內(nèi)出血。術(shù)中操作需輕柔,引流管伸入血腫腔長度需嚴(yán)格小于血腫腔半徑,沖洗需緩慢以減少腦組織損傷及出血。
CSDH復(fù)發(fā)是其術(shù)后最主要的并發(fā)癥之一,是指CSDH術(shù)后3個(gè)月內(nèi)在原血腫部位再發(fā)血腫,可伴癡呆、偏癱、失語等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征[5]。CSDH術(shù)后復(fù)發(fā)除與患者自身及血腫因素有關(guān)外,與手術(shù)因素也密切相關(guān),如術(shù)后顱內(nèi)積氣、引流不暢等。采用向骨孔前方血腫腔置引流管并由頭皮低位處引出接引流裝置,有利于患者術(shù)后硬膜下積液及積氣引流[6-7]。
本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),研究組術(shù)后1、3個(gè)月治愈率均高于對(duì)照組,說明治愈時(shí)間短于對(duì)照組,考慮與鉆孔部位位于顳上線及其以下,則骨孔處可有顳肌覆蓋,有利于血腫腔液體持續(xù)引流至顳肌并吸收有關(guān)[8]。
臨床治療CSDH方法很多,鉆孔引流術(shù)與鉆孔沖洗術(shù)治療CSDH均有效,但鉆孔引流術(shù)具有更低的術(shù)后復(fù)發(fā)率,鉆孔引流術(shù)在CSDH患者的復(fù)發(fā)率與并發(fā)癥之間達(dá)到了完美的平衡;患側(cè)顱骨鉆單孔引流術(shù)與雙孔鉆孔引流術(shù)療效類似,且復(fù)發(fā)率無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,鉆單孔可取代鉆雙孔治療CSDH[2,9-10]。鉆孔沖洗引流術(shù)是治療CSDH廣泛采用的手術(shù)方式,相對(duì)于雙孔沖洗引流治療CSDH,患側(cè)顱骨鉆單孔沖洗引流術(shù)具有費(fèi)時(shí)短、創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn),是治療CSDH的首選。
綜上所述,顱骨單孔鉆孔沖洗引流術(shù)可作為臨床治療CSDH的首選。而采用顳上線及其以下部位行患側(cè)顱骨鉆單孔沖洗引流術(shù)能夠提高CSDH治愈率,縮短患者痊愈時(shí)間,減少醫(yī)療支出,符合衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)要求,可予以優(yōu)先考慮。
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(2016-04-27
2016-06-06)