強(qiáng)心利尿擴(kuò)血管？各類心衰的治療可沒(méi)這么簡(jiǎn)單

●來(lái)源：丁香網(wǎng)

強(qiáng)心利尿擴(kuò)血管？各類心衰的治療可沒(méi)這么簡(jiǎn)單

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強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管是改善心衰癥狀的「三板斧」，而 ACEI/ARB、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑則是改善心衰長(zhǎng)期預(yù)后的「金三角」?；\統(tǒng)來(lái)講抗心衰的治療看似簡(jiǎn)單，其實(shí)不然。

心力衰竭（心衰）的類型繁多，定義復(fù)雜，不同類型心衰治療原則可以有較大差異。先看 2016 ESC《急性與慢性心力衰竭診斷與治療指南》關(guān)于心衰的定義是怎么「啰啰嗦嗦」地把事情講清楚的，這可能是最多「and/or」的定義之一。

分解來(lái)說(shuō)，「心衰」的要點(diǎn)如下：

1）心衰是一種臨床綜合征，有相應(yīng)的癥狀和 / 或體征；

2）心臟結(jié)構(gòu)和 / 或功能性異常；

3）心輸出減低或心腔內(nèi)壓力增高；

4 以上異?？梢?jiàn)于靜息或運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下。

如此復(fù)雜的定義，目的是盡可能地把目前常用的心衰分類囊括進(jìn)去。而心衰的分類，真的可以有 n 種，隨之而來(lái)的治療原則也可能是 n 種。

1 ．按射血分?jǐn)?shù)（EF）分類

心衰定義中描述的「心輸出減低或心腔內(nèi)壓力增高」，過(guò)往稱為收縮性心衰和舒張性心衰，指的是以左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）為基礎(chǔ)的分類，目前叫射血分?jǐn)?shù)下降心衰（HFrEF）及射血分?jǐn)?shù)保留心衰（HFpEF）。而在 2016ESC 指南中，針對(duì) HFrEF 與 HFpEF 中間的「灰色地帶」，新增了射血分?jǐn)?shù)中間值的心衰（Heart failure with mid-range ejection fraction ,HFmrEF）。

分類不是為了使問(wèn)題復(fù)雜化，而是為了指導(dǎo)治療。HFrEF 和 HFpEF 在治療上有很多差異。

目前，對(duì)于 HFrEF 治療的證據(jù)比較充分，包括心衰的金三角治療（ACEI/ARB、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑），其他藥物（伊伐布雷定、腦啡肽酶抑制劑）以及器械治療（ICD、CRT、CRT-D）在相應(yīng)適應(yīng)證下均取得了較好的療效，改善心衰的預(yù)后。

HFpEF 占總心衰患者的一半，也越來(lái)越受到臨床醫(yī)生的重視。但對(duì) HFpEF 有確切療效的「武器」則少很多，看似 EF 正常，但治療起來(lái)可能更加棘手?？偨Y(jié)一下有以下兩個(gè)特點(diǎn)：

1）大部分藥物治療（包括金三角治療等）的研究在「軟終點(diǎn)」（改善心衰癥狀、降低 BNP 水平、減少心衰再入院等）取得陽(yáng)性結(jié)果，但主要終點(diǎn)事件（心血管死亡等）均未得到陽(yáng)性結(jié)果。換句話說(shuō)，在 HFpEF 心衰患者中使用「金三角」治療，能否改善預(yù)后證據(jù)不足。器械治療對(duì) EF 值有特定要求（EF≤ 30%～40%），很少用于 HFpEF。

2）相對(duì)于「金三角」，針對(duì) HFpEF 病因及誘因的治療可能更為重要，包括高血壓、冠心病、腎功能不全、房顫、糖尿病、肥胖等。例如，對(duì)于HFpEF 患者，血壓控制不佳的要注意控制血壓（＜130/80 mmHg），合并冠心病的患者需要考慮行血運(yùn)重建，房顫患者要注意控制心室率或者考慮復(fù)律。

2016ESC 指南新提出的 HFmrEF（EF 在 40% 與 49% 間），在既往研究中更常劃分在 HFpEF 的范疇。以目前證據(jù)來(lái)說(shuō)，治療原則應(yīng)該參照HFpEF，但因其同時(shí)具備心臟收縮及舒張功能受損的特點(diǎn)，處于心衰分類的「灰色地帶」，因此今后設(shè)計(jì)針對(duì)性的臨床研究非常必要。

2. 按病程分類

按照心衰的病程分類，可大致分為急性期和慢性期。心衰病人經(jīng)過(guò)治療后，癥狀體征穩(wěn)定一個(gè)月以上無(wú)明顯變化，可稱之為慢性心衰穩(wěn)定期（Stable）。

急性心衰即心衰癥狀和體征突然發(fā)作或短期內(nèi)惡化加重，其中大部分為既往慢性心衰的惡化（HFrEF/HFpEF）、也可以為首次心衰發(fā)作。根據(jù)患者的充血及灌注情況，急性心衰可分為四類（如下圖）。

注：1）低灌注狀態(tài)：四肢濕冷、尿量減少、神志模糊、脈壓下降；2）充血狀態(tài)：頸靜脈擴(kuò)張，肺部濕羅音、呼吸困難，納差、腹脹腹水及雙下肢浮腫。

在心衰的急性期，治療的目標(biāo)是改善癥狀、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，保證器官灌注。急性心衰不同的分類提示治療方式不同，預(yù)后也不同。

對(duì)于「暖 - 濕」的患者，即外周灌注好、有浮腫、肺部啰音的病人，臨床上最為常見(jiàn)，應(yīng)該以利尿、擴(kuò)血管為主，必要時(shí)超濾。而對(duì)于即外周灌注差、血壓低（＜90 mmHg）的患者，應(yīng)該考慮正性肌力藥物、升壓藥的使用（多巴胺、多巴酚丁胺、米力農(nóng)、左西孟旦等），及機(jī)械循環(huán)支持（如缺血性心肌病可上 IABP）。這種類型預(yù)后較差。

近期，越來(lái)越多研究關(guān)注介于心衰急性期與慢性穩(wěn)定期之間的「過(guò)渡時(shí)期」，此時(shí)期心衰死亡可高達(dá) 15%，再入院率高達(dá)30%，稱為心衰易損期（vulnerable phase），一般是指急性心衰出院后 2～3 個(gè)月。

管理好心衰易損期，可減少心衰再入院，從而改善預(yù)后。目前的手段有兩個(gè)方面，第一是隨訪，建議出院后一周門診復(fù)診，及之后每個(gè)月的規(guī)律隨診；第二是積極的藥物調(diào)整，如在出院后完善抗心衰的「金三角」治療，并盡可能調(diào)整藥物至靶劑量。

同樣，分類為的是指導(dǎo)治療。按病程分類的心衰治療原則如下：

心衰急性期：治療目標(biāo)是改善癥狀、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，保證器官灌注；

慢性期：主要治療目標(biāo)是改善預(yù)后；

易損期：關(guān)注的是隨訪并積極調(diào)整用藥，以減少再入院率。

3. 按程度分類

心衰定義提到，心衰癥狀可「于靜息或運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下出現(xiàn)」。誠(chéng)然，有些患者上3 層樓梯才出現(xiàn)氣促，而有些患者平躺即出現(xiàn)氣促，代表了活動(dòng)耐量的不同，也是心衰嚴(yán)重程度的不同，目前主要使用紐約心功能分級(jí)（NYHA I－IV 級(jí)），無(wú)論是急性心衰還是慢性心衰都適用，具體內(nèi)容這里不贅述。另外，在急性心梗心衰時(shí)使用 Killip 分級(jí)（I－IV 級(jí)）。

而根據(jù)心臟客觀病理改變的程度，既往美國(guó) ACC/AHA 提出了心力衰竭發(fā)展的四個(gè)時(shí)期（階段），目前使用較少，包括：A. 有發(fā)展為心力衰竭高度危險(xiǎn)因素；B. 有心臟結(jié)構(gòu)變化；C. 目前或曾經(jīng)有心力衰竭癥狀的患者；D. 難治性終末期心力衰竭患者。

這里需要說(shuō)明的是，NYHA分級(jí)與心臟客觀病理改變之間?？捎胁黄胶獾那闆r。比如 EF 正常的病人，可以出現(xiàn) NYHA IIIIV 級(jí)的嚴(yán)重心衰，即上文提到的HFpEF。而 EF 明顯下降的病人，又可以無(wú)明顯心衰癥狀，NYHA評(píng)級(jí) I-II 級(jí)。

4. 其他

按部位分類：包括左心衰，右心衰，全心衰。單純的左心衰（肺淤血）及右心衰（外周循環(huán)淤血）有截然不同的臨床表現(xiàn)。左心衰應(yīng)充分地利尿及擴(kuò)血管；而右心室利尿應(yīng)該有度，擴(kuò)血管要慎重。例如，急性下壁心梗合并右室梗死，出現(xiàn)血壓低，不但不用利尿劑，還應(yīng)該大量快速補(bǔ)液，禁用擴(kuò)血管藥物。

心衰的分類不同，治療原則不同。心衰分類雖繁多，最終目的還是為了更好地理解心衰，更好地治療和管理心衰。

1. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure.European Journal of Heart Failure (2016).

2. The vulnerable phase after hospitalization for heart failure.Greene SJ et al. Nat Rev Cardiol.(2015).

作者：中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院心血管內(nèi)科 麥憬霆主治醫(yī)師