瘢痕子宮妊娠中晚期引產(chǎn)方式臨床分析

嚴(yán)春華，鄭云英

(廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，福建　廈門(mén)　361003)

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瘢痕子宮妊娠中晚期引產(chǎn)方式臨床分析

嚴(yán)春華，鄭云英

(廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，福建廈門(mén)361003)

目的:探討剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮妊娠的中晚期引產(chǎn)的治療方法。方法：回顧性分析我院收治的 56 例因母體因素或胎兒異常原因行引產(chǎn)的瘢痕子宮妊娠孕婦的臨床資料， 分別采用米非司酮聯(lián)合利凡諾爾、米非司酮聯(lián)合水囊，米非司酮配伍米索前列醇引產(chǎn)方法，選擇同期非疤痕子宮引產(chǎn)者 224例, 將引產(chǎn)方法相同的疤痕子宮與非疤痕子宮進(jìn)行比較, 對(duì)比其產(chǎn)程、產(chǎn)后出血、引產(chǎn)成功率、產(chǎn)后清宮率。結(jié)果:56例剖宮產(chǎn)術(shù)后半年后妊娠的瘢痕子宮引產(chǎn)分別采用上述 3種方法，同種引產(chǎn)方法比較, 疤痕子宮與正常子宮引產(chǎn)時(shí)間、 產(chǎn)后出血、清宮率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05) 。瘢痕子宮水囊引產(chǎn)組出現(xiàn)1例重度胎盤(pán)早剝，瘢痕子宮米非司酮配伍米索前列醇組出現(xiàn)1例子宮破裂。結(jié)論：米非司酮聯(lián)合水囊或利凡諾爾引產(chǎn)均適用于剖宮產(chǎn)術(shù)后半年以上瘢痕子宮妊娠的中晚期引產(chǎn);妊娠中期瘢痕子宮采用米非司酮配伍米索前列醇引產(chǎn)安全性較大，但對(duì)于孕晚期瘢痕子宮引產(chǎn)需慎重。

瘢痕子宮妊娠；引產(chǎn)；米索前列醇；依沙吖啶；水囊

剖宮產(chǎn)術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)、子宮畸形矯治術(shù)等手術(shù)是子宮瘢痕形成的常見(jiàn)原因。近年來(lái), 隨著剖宮產(chǎn)率上升, 瘢痕子宮避孕失敗或計(jì)劃外妊娠需要終止的病例亦增加，既往以剖宮取胎為主要終止手段，但患者難以接受。20 世紀(jì)70 年代以后隨著產(chǎn)前診斷水平不斷提高，通過(guò)超聲對(duì)子宮瘢痕厚度、連續(xù)性評(píng)估， 預(yù)測(cè)子宮破裂發(fā)生的危險(xiǎn)程度，以及剖宮產(chǎn)手術(shù)水平提高和術(shù)后有效抗炎， 使得子宮瘢痕愈合良好， 故經(jīng)陰道試產(chǎn)、分娩者逐漸增多。目前國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為，瘢痕子宮妊娠在嚴(yán)密觀察下引產(chǎn)是可行的[1]。故尋求一種安全有效的瘢痕子宮中晚期妊娠引產(chǎn)方法，日益得到婦產(chǎn)科同仁的關(guān)注。本文回顧性分析我院瘢痕子宮孕中晚期引產(chǎn)孕婦的臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2012 年1月至2015年12月我院共收治280例中晚期妊娠引產(chǎn)病例，其中瘢痕子宮56例。引產(chǎn)前完善白帶常規(guī)、血常規(guī)、尿常規(guī)、 凝血功能、肝腎功能及心電圖等檢查， 除外引產(chǎn)禁忌證，行胎盤(pán)超聲定位或胎盤(pán)核磁共振排除胎盤(pán)附于子宮的瘢痕部位， 除外中央型前置胎盤(pán)， 且胎兒與孕周相符。向患者告知各種引產(chǎn)方式利弊，按照自愿選擇引產(chǎn)方式。若胎盤(pán)附著于子宮瘢痕部位或?yàn)橹醒胄颓爸锰ケP(pán)，可行剖宮產(chǎn)手術(shù)。56例瘢痕子宮均為子宮下段剖宮產(chǎn)，手術(shù)后最短時(shí)間6個(gè)月, 最長(zhǎng)時(shí)間近12年。其中1次剖宮產(chǎn)為49例，2次剖宮產(chǎn)為7例，孕周15～32周，分別使用以下方法引產(chǎn): 米非司酮聯(lián)合利凡諾爾羊膜腔內(nèi)注射 28例(A1組),米非司酮聯(lián)合水囊10例(B1組),米非司酮配伍米索前列醇18例(C1組)。 正常子宮引產(chǎn)224例,孕周14～33周，利凡諾爾羊膜腔內(nèi)注射112例(A2組),米非司酮水囊23例(B2組),米非司酮配伍米索前列醇89例(C2組)。

1.2引產(chǎn)方法

米非司酮聯(lián)合利凡諾爾羊膜腔內(nèi)注射法患者取仰臥位，常規(guī)消毒，超聲下定位，穿刺針垂直進(jìn)入羊膜腔內(nèi)，抽出無(wú)色羊水2 mL?；爻檠蛩梢?jiàn)“煙霧征”，羊膜腔內(nèi)順利注入利凡諾爾100 mg，可見(jiàn)“落雪征”。并于穿刺前1天起早晚各空腹口服米非司酮50 mg，共服用150 mg。

米非司酮聯(lián)合水囊引產(chǎn)法患者取膀胱截石位，常規(guī)外陰陰道沖洗消毒，置窺器暴露宮頸，再次消毒宮頸及陰道。檢驗(yàn)水囊無(wú)漏氣后，宮頸鉗把持宮頸，無(wú)齒卵圓鉗鉗夾尿管前端，將水囊徐徐插入宮頸達(dá)宮頸內(nèi)口，置于子宮壁與胎膜之間，緩慢注入無(wú)菌生理鹽水40 mL，向外牽拉水囊無(wú)脫落，繼續(xù)緩慢注入生理鹽水160～500 mL(注水量根據(jù)孕周及孕婦自覺(jué)癥狀略有調(diào)整)，折疊結(jié)扎尿管，以安爾碘紗布包裹水囊尾端送入陰道，術(shù)畢。并于置水囊前1天起早晚各空腹口服米非司酮50 mg，共服用150 mg。水囊脫出后，給予低劑量縮宮素引產(chǎn)。

米非司酮配伍米索前列醇法早晚空腹口服米非司酮各50 mg,共2天，孕14～27+6周，第3天晨口服米索前列醇200 μg,q 1h,出現(xiàn)規(guī)律宮縮停藥，日總量不超過(guò)1 600 μg。無(wú)宮縮第4天予米索前列醇400 μg放置陰道后穹隆處， 用藥后嚴(yán)密觀察， 如無(wú)宮縮，4～6 h后再置米索前列醇400 μg于陰道后穹隆處，仍無(wú)宮縮改用其他引產(chǎn)方式。孕周≥28周第3天晨米索前列醇25 μg放置陰道后穹隆， 放藥后平臥0.5 h，觀察宮縮情況，若無(wú)宮縮，6 h后可重復(fù)用米索前列醇25 μg，每日總量不超過(guò)50 μg。

1.3觀察指標(biāo)觀察每組妊娠者的引產(chǎn)成功率、引產(chǎn)時(shí)間、 產(chǎn)后出血量和產(chǎn)后清宮率， 及其相應(yīng)嚴(yán)重并發(fā)癥(如胎盤(pán)早剝、子宮破裂)，分析其差異。引產(chǎn)時(shí)間為水囊放置或腔內(nèi)注射后或使用米索前列醇后至胎兒胎盤(pán)排出的時(shí)間，產(chǎn)后胎盤(pán)胎膜殘留以產(chǎn)后檢查胎盤(pán)和胎膜及行超聲診斷為準(zhǔn)。用稱(chēng)重法測(cè)量產(chǎn)后24 h出血量。引產(chǎn)失?。核曳胖没蚯粌?nèi)注射后24 h無(wú)宮縮發(fā)動(dòng)或72 h未分娩者；末次米索前列醇應(yīng)用24 h后胎兒胎盤(pán)未排出，改用其他方法終止妊娠者。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理利用 SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理， 計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差表示，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2.1引產(chǎn)方式相同兩組在年齡、 孕周、 引產(chǎn)時(shí)間、清宮率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);產(chǎn)后出血方面瘢痕子宮較正常子宮多,但統(tǒng)計(jì)學(xué)比較亦無(wú)意義(P>0.05)。同種方法引產(chǎn)瘢痕子宮與正常子宮的相關(guān)情況比較見(jiàn)表1。

2.2孕婦不良事件發(fā)生瘢痕子宮水囊引產(chǎn)組出現(xiàn)1例重度胎盤(pán)早剝(孕23周)，瘢痕子宮米非司酮配伍米索前列醇組出現(xiàn)1例子宮破裂(孕30周)。以上2例均為2次剖宮產(chǎn)術(shù)后，因引產(chǎn)出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥急診行剖宮取胎術(shù)。正常子宮組引產(chǎn)無(wú)不良事件發(fā)生。

3　討　論

瘢痕子宮妊娠引產(chǎn)在我國(guó)呈逐年增高趨勢(shì)，瘢痕子宮引產(chǎn)可發(fā)生子宮破裂、 產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后大出血、 宮頸裂傷等嚴(yán)重并發(fā)癥， 故尋求一種安全有效的引產(chǎn)方式十分必要。

表1　瘢痕子宮與正常子宮采用同種方法引產(chǎn)比較

中晚期妊娠引產(chǎn)宮頸成熟度差，尤其剖宮產(chǎn)未經(jīng)陰道試產(chǎn)者，宮頸質(zhì)韌，頸管長(zhǎng)，導(dǎo)致產(chǎn)程延長(zhǎng),增加引產(chǎn)危險(xiǎn)，故宮頸成熟是引產(chǎn)成功的關(guān)鍵。米非司酮是孕酮受體水平抗孕激素藥物，通過(guò)阻斷孕酮作用，破壞孕激素穩(wěn)定子宮作用，打破雌激素與孕激素的平衡，使蛻膜組織變性、壞死，引起內(nèi)源性前列腺素釋放，同時(shí)提高妊娠子宮對(duì)前列腺素的敏感性。 它可以引起滋養(yǎng)細(xì)胞凋亡，導(dǎo)致蛻膜與絨毛膜板分離，胎盤(pán)胎膜易于完全分離。是目前引產(chǎn)前最常用的預(yù)處理藥物[2]。

米索前列醇是一種前列腺素E1類(lèi)似物，使宮頸結(jié)締組織釋放多種蛋白酶，加強(qiáng)膠原纖維分解，宮頸軟化，同時(shí)引起妊娠子宮收縮而發(fā)動(dòng)分娩。米非司酮配伍米索前列醇協(xié)同促進(jìn)宮頸成熟，而且外源性米索前列醇能誘發(fā)宮縮同時(shí)軟化宮頸，可以讓宮縮和宮頸擴(kuò)張同時(shí)進(jìn)行，更增加瘢痕子宮引產(chǎn)的有效性和安全性。目前國(guó)、內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為米非司酮配伍米索前列醇用于瘢痕子宮中期引產(chǎn)成功率高，子宮破裂發(fā)生率低[3-4]。本組中我院疤痕子宮孕14～26周采用米非司酮配伍米索前列醇引產(chǎn)人數(shù)居多(15例)，而27周以上較少(3例)。該方法在我院孕中期引產(chǎn)成功率高，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)，與國(guó)內(nèi)大多數(shù)研究結(jié)果相一致。在孕晚期引產(chǎn)中1例孕30周瘢痕子宮(二次剖宮產(chǎn))采用米非司酮配伍米索前列醇引產(chǎn)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)子宮破裂，急診行剖宮取胎術(shù)，術(shù)中探查子宮原切口完全破裂，行切口修補(bǔ)術(shù)，保留子宮，術(shù)后恢復(fù)可。分析原因可能米索前列醇陰道上藥量偏大，因藥物劑量難以精確，且孕婦存在個(gè)體差異，對(duì)藥物敏感性不同，及孕晚期子宮肌對(duì)PG敏感性增強(qiáng)，造成宮縮過(guò)強(qiáng)，而宮頸成熟度差，出現(xiàn)子宮疤痕破裂。我們認(rèn)為妊娠中期瘢痕子宮采用米非司酮配伍米索前列醇引產(chǎn)安全性較大，但對(duì)于孕晚期瘢痕子宮引產(chǎn)需慎重。

近年文獻(xiàn)報(bào)道，米非司酮聯(lián)合利凡諾爾羊膜腔內(nèi)注射對(duì)于瘢痕子宮妊娠中期引產(chǎn)效果明顯[5-6]。利凡諾爾是一種強(qiáng)力殺菌劑，引產(chǎn)機(jī)制是引起子宮宮縮，殺死胎兒、胎盤(pán)組織變性壞死。兩者聯(lián)合可以加速宮頸成熟， 使宮縮與宮頸軟化擴(kuò)張相互協(xié)調(diào)， 提高引產(chǎn)成功率，明顯縮短產(chǎn)程，降低軟產(chǎn)道損傷的風(fēng)險(xiǎn)， 適用于正常妊娠和瘢痕子宮妊娠中晚期引產(chǎn)的患者。本研究發(fā)現(xiàn)，米非司酮聯(lián)合利凡諾爾引產(chǎn)成功率極高， 無(wú)1例發(fā)生子宮破裂、宮頸裂傷、胎盤(pán)早剝、產(chǎn)后出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。這與國(guó)內(nèi)大多數(shù)研究結(jié)果相一致[6]。在引產(chǎn)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)利凡諾爾有發(fā)熱不良反應(yīng)，胎兒排出后自行下降。需注意藥物聯(lián)合應(yīng)用對(duì)患者肝功能損害較大，不建議應(yīng)用于過(guò)敏、 妊娠期高血壓疾病及肝腎功能異常的孕婦。

水囊放置術(shù)是一種傳統(tǒng)有效的引產(chǎn)方法，其機(jī)制是水囊機(jī)械、 持續(xù)地?cái)U(kuò)張宮頸，使宮縮發(fā)動(dòng)前宮頸處于良好的成熟狀態(tài)， 它亦可引起子宮收縮和促進(jìn)胎兒、胎盤(pán)的排出， 減輕腹痛的程度和持續(xù)時(shí)間，低位水囊距子宮瘢痕處有一定距離， 作用緩和， 對(duì)宮頸擴(kuò)張及胎盤(pán)胎膜完整娩出有良好效果[7]。曹澤毅將瘢痕子宮引產(chǎn)列為水囊引產(chǎn)方法禁忌[8]，但根據(jù)其作用機(jī)制，對(duì)子宮下段和宮頸成熟、軟化作用效果更為顯著，目前越來(lái)越多的文獻(xiàn)報(bào)道在瘢痕子宮中晚期引產(chǎn)中也可以謹(jǐn)慎應(yīng)用[9]。

水囊引產(chǎn)降低了米索前列醇， 利凡諾爾引起的不良反應(yīng)和對(duì)肝腎功能的影響，適用于孕中晚期引產(chǎn)患者，尤其是母體合并肝腎功能疾病。因水囊單用引產(chǎn)成功率低，需配合縮宮素靜脈滴注， 對(duì)于瘢痕子宮患者，又增加了應(yīng)用縮宮素的不安全性。故主張米非司酮聯(lián)合水囊，對(duì)宮頸的軟化和擴(kuò)張起到了協(xié)同作用， 減少瘢痕子宮妊娠引產(chǎn)時(shí)間，增加其安全性，尤其適用于未經(jīng)試產(chǎn)剖宮產(chǎn)術(shù)后患者。在本研究中發(fā)生1例孕23周瘢痕子宮(二次剖宮產(chǎn))采用水囊引產(chǎn)出現(xiàn)重度胎盤(pán)早剝、產(chǎn)前大出血，急診行剖宮取胎術(shù)，術(shù)中探查胎盤(pán)完全剝離，子宮無(wú)破裂，術(shù)后恢復(fù)可，分析原因可能為水囊的注水量(500 mL)偏大，另水囊放置位置有關(guān)。曹澤毅明確正常子宮中期妊娠水囊引產(chǎn)注水量為300～500 mL，最多不超過(guò)600 mL[8]，有學(xué)者報(bào)道瘢痕子宮中晚期妊娠引產(chǎn)可根據(jù)(孕月-1)×100 mL計(jì)算注水量, 最多不超過(guò)400 mL，較為安全[10]。李琪含等[9]認(rèn)為注入水量為160～300 mL是安全可行的。目前對(duì)于水囊注入水量尚無(wú)明確標(biāo)準(zhǔn)，因樣本量少，關(guān)于水囊注水量與引產(chǎn)失敗的關(guān)系及安全性還需進(jìn)一步觀察。

我院對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后半年以上的瘢痕子宮中晚期妊娠引產(chǎn)嘗試以上3種方法,通過(guò)上述研究，說(shuō)明以上3種引產(chǎn)方法在大部分瘢痕子宮妊娠終止方面應(yīng)用的可行性, 同時(shí)報(bào)道2例瘢痕子宮引產(chǎn)過(guò)程出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，為瘢痕子宮妊娠引產(chǎn)積累了經(jīng)驗(yàn)。瘢痕子宮妊娠引產(chǎn)應(yīng)選擇在能隨時(shí)進(jìn)行緊急開(kāi)腹探查手術(shù)及緊急輸血等救治措施的三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行。引產(chǎn)前充分向患者和家屬交代引產(chǎn)過(guò)程可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，取得知情同意。引產(chǎn)過(guò)程中需嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，時(shí)刻警惕先兆子宮破裂及子宮破裂、胎盤(pán)早剝等嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)，并及時(shí)處理。

[1]ACOG．Committee opinion: Induction of labour for vaginalbirth after caesarean delivery[J]．Obstet Gynaecol，2006，108:465-467.

[2]雷玲玲，劉曉巍.瘢痕子宮妊娠中晚期引產(chǎn)方法的研究進(jìn)展[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2013,51(33)：15-17.

[3]Cayrac M，F(xiàn)aillie JL，F(xiàn)landrin A，et al.Second- and third-trimester management of medical termination of pregnancy and fetal death in utero after prior caesarean section[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2011，157(2)：145-149.

[4]楊娟，劉素梅．米非司酮配伍米索前列醇用于瘢痕子宮中期引產(chǎn)臨床觀察[J]．中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2008，5(30)：108-109.

[5]鄒麗穎， 范玲．瘢痕子宮孕婦孕中晚期引產(chǎn)的方法探討[J]．中華婦產(chǎn)科雜志， 2010， 24(1):17- 21.

[6]張志敏．不同藥物聯(lián)合應(yīng)用米非司酮終止17～24周瘢痕子宮妊娠的療效觀察[J]．中外醫(yī)學(xué)研究， 2013，11(24):64- 65.

[7]王建梅，李奕， 張鈺．藥物聯(lián)合冰水囊用于剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮婦女中期引產(chǎn)的臨床觀察[J]．中國(guó)計(jì)劃生育學(xué)雜志，2008，5(151):292-294.

[8]曹澤毅．中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社， 2004：2586-2592.

[9]李騏含，喬寵，楊小梅，等.剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮妊娠中晚期引產(chǎn)方式探討[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2014，30(6)：462-465.

[10]孫美果.38例疤痕子宮妊娠引產(chǎn)分析[J].中國(guó)婦幼保健， 2007，22(9)：1231-1232.

Clinical Analysis of the Induced Labor Strategies at Middle and Late Pregnancy in Women with Scarred Uterine

YANChun-hua,ZHENGYun-ying

(DepartmentofObstetricsandGynecology,TheFirstAffiliatedHospitalofXiamenUnivertity,XiamenFujian361003)

Objective: To study the therapeutic methods for induced labor in women with scarred uterine at the second and third trimester pregnancy after cesarean section. Methods: A retrospective study was performed in 56 cases of pregnant women with scarred uterus, who requested termination of pregnancy due to fetal abnormality or maternal complications in the First Affiliated Hospital of Xiamen University from January 2012 to December 2015. Total 224 cases of pregnant women without scarred uterus were served as controls. Termination was undertaken by the following methods: intrauterine injection of mifepristone combined with Ethacridine Lactate, mifepristone combined with water balloon insertion， and mifepristone combined with misoprostol. The interval time from induction to delivery，postpartum hemorrhage，the success rates of induced labor, placental retention ratio, and side effects were studied. Results: There were 56 cases of induced labors in women with scarred uterus after six months of pregnancy and cesarean section using the above three methods. The maternal age and gestational age, the mean induction to abortion time, and the complication rates were similar among cases using the same induced labor method (P>0.05).One case with severe placental abruption was observed in the induced labor using water balloon insertion in one woman with scarred uterus. In addition, one case of uterine rupture was observed in the induced labor using mifepristone combined with misoprostol in another woman with scarred uterus. Conclusion: The induced labor using mifepristone combined with water balloon or acridine is applicable to women with scarred uterine at middle and late pregnancy. The induced labor using mifepristone combined with misoprostol is safe for women with scarred uterus in the middle of pregnancy, but it should be used in caution for late pregnancy.

Scarred uterine pregnancy;Induced labor;Misoprostol;Ethacridine lactate;Water balloon

R719.3

A

1001-5779(2016)04-0602-04

10.3969/j.issn.1001-5779.2016.04.029

2016-05-10)(責(zé)任編輯：敖慧斌)