64排CT增強掃描在胰尾脾門區(qū)病變診斷中的應(yīng)用

謝　春，邱興庭，郭少華，許紅雨，吳　颋

(贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院CT/MRI室，江西　贛州　341000)

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64排CT增強掃描在胰尾脾門區(qū)病變診斷中的應(yīng)用

謝春，邱興庭，郭少華，許紅雨，吳颋

(贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院CT/MRI室，江西贛州341000)

目的：探討64排CT增強掃描對胰尾脾門區(qū)病變診斷的價值。方法：回顧性分析52例胰尾脾門區(qū)占位性病變，所有病例均行64排CT平掃和增強掃描，運用不同的后處理技術(shù)，判別病變的起源和性質(zhì)，總結(jié)不同起源病變對周圍結(jié)構(gòu)侵犯的特點。結(jié)果： 胰腺腫瘤26例，胰腺炎9例，結(jié)腸脾曲癌8例，胃腫瘤5例，淋巴瘤2例，脾動脈瘤2例。胰尾脾門區(qū)腫瘤性病變41例，炎性病變9例，血管性病變2例。結(jié)論：胰尾脾門區(qū)病變侵犯結(jié)構(gòu)復(fù)雜，鑒別診斷困難，64排CT增強掃描有利于病變定位定性診斷，為臨床診療提供影像學(xué)依據(jù)。

胰腺；脾腫瘤；結(jié)腸脾曲；胃腫瘤；螺旋CT

胰尾脾門區(qū)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，病變組織來源多樣，主要包括胰尾腫瘤與炎性病變、脾腫瘤與血管性病變、結(jié)腸脾曲腫瘤及胃腫瘤等。臨床表現(xiàn)多為左上腹痛、食欲減退、腸梗阻等，發(fā)現(xiàn)時往往病灶較大，侵犯結(jié)構(gòu)較多，鑒別診斷存在困難。本研究觀察并總結(jié)胰尾脾門區(qū)不同起源病變的特點，探討64排CT增強掃描對胰尾脾門區(qū)病變的診斷價值。

1　資料和方法

1.1一般資料收集2011年1月至2015年6月間經(jīng)病理證實或臨床綜合診斷的胰尾脾門區(qū)占位性病變52例，其中男37例，女15例，年齡28～84歲，平均63歲。所有病例均行64排螺旋CT平掃及增強掃描。

1.2檢查方法檢查前30 min受檢者口服清水800～1 000 mL。采用 GE Light Speed 64排螺旋CT，管電壓120 Kv，管電流250 mAs，螺距3.75∶1，層厚5 mm，矩陣512×512，利用高壓注射器經(jīng)肘前靜脈注射對比劑350 mg·mL-1碘海醇，速度3.5 mL·s-1，劑量80～100 mL。采用smart自動跟蹤技術(shù)啟動動脈期掃描，門靜脈期延遲時間為60 s。

1.3資料分析各期均薄層重建為層厚0.625 mm、層間距0.625 mm的數(shù)據(jù)，傳輸至ADW4.6工作站，利用多平面重組(multiplanar reformation, MPR)和最大密度投影(maximum intensity projection, MIP)后處理技術(shù)重建，顯示病灶主體部位及對胰尾脾門區(qū)結(jié)構(gòu)侵犯情況，分析病灶生長方式，并結(jié)合其強化特點進行定性診斷。

2　 結(jié)　果

2.1病灶起源胰尾(體尾)35例(67%)，結(jié)腸脾曲8例(15%)，胃5例(10%)，脾(含脾門淋巴結(jié))4例(8%)。

2.2病灶性質(zhì)腫瘤性病變41例(79%),其中原發(fā)腫瘤39例，轉(zhuǎn)移瘤2例；炎性病變9例(17%)；血管性病變2例(4%)。

2.3病灶特點

2.3.1胰腺病變胰腺腫瘤包括胰腺導(dǎo)管腺癌20例，實性假乳頭狀瘤3例，粘液性囊腺癌1例，轉(zhuǎn)移瘤2例。胰腺導(dǎo)管腺癌表現(xiàn)為胰尾(體尾)腫塊，輕度不均勻強化，邊界不清，包埋脾門血管(圖1)，血管成像顯示管壁不規(guī)整、管腔狹窄或腔內(nèi)癌栓形成。胰腺粘液性囊腺癌和實性假乳頭狀瘤均表現(xiàn)為囊實性腫塊、分隔和囊壁少許鈣化，邊界清，囊腺癌實性部分明顯強化，而實性假乳頭狀瘤實性部分呈漸進性強化。胰腺轉(zhuǎn)移瘤表現(xiàn)為胰尾腫塊，輕中度不均勻強化，1例腫塊與左腎上腺及左腎分界不清，伴腹膜后多發(fā)淋巴腫大，原發(fā)灶分別來源于肺癌和宮頸癌。9例胰腺炎表現(xiàn)為胰尾腫大，實質(zhì)強化欠均勻，其中3例合并無強化的假性囊腫。

1a:橫斷位門脈期顯示胰尾腫塊，呈相對低密度灶；1b,c:冠狀位重組圖像顯示胰尾腫塊包繞鄰近脾動靜脈；1d:MIP圖像顯示近脾門區(qū)脾動脈狹窄。

圖1胰尾癌

2.3.2結(jié)腸脾曲病變結(jié)腸脾曲癌8例表現(xiàn)為結(jié)腸脾曲腸壁不規(guī)則增厚并形成軟組織腫物，輕中度不均勻強化，其中3例與胰尾脂肪間隙模糊，2例侵犯胰尾(圖2)，2例包埋脾門血管，1例侵犯胃體大彎側(cè)。腫塊周圍多發(fā)淋巴結(jié)腫大，腫塊遠側(cè)腸管萎陷，近側(cè)腸管擴張。

2a:斜冠狀位重組圖顯示胰尾脾門區(qū)腫塊(直箭)，腫塊遠側(cè)腸管萎陷(彎箭)，近側(cè)腸管擴張(星形)；2b:橫斷位門脈期顯示結(jié)腸脾曲腸壁增厚并形成輕中度強化的腫塊突入胰尾脾門區(qū)，并侵犯胰尾。

圖2結(jié)腸脾曲癌

2.3.3胃病變胃腫瘤包括胃癌2例和胃間質(zhì)瘤3例。胃癌表現(xiàn)為胃體壁不規(guī)則增厚，形成軟組織腫塊并突破漿膜層，輕中度不均勻強化，小網(wǎng)膜囊及脾門淋巴結(jié)腫大。胃間質(zhì)瘤表現(xiàn)為小網(wǎng)膜囊軟組織腫塊，內(nèi)見斑片狀壞死及結(jié)節(jié)狀鈣化，明顯不均勻強化，腫塊部分突入胃腔，鄰近胰腺受壓。

2.3.4脾臟病變脾淋巴瘤1例表現(xiàn)為脾實質(zhì)內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)灶，1例表現(xiàn)為單純脾腫大，胰尾脾門區(qū)、腹膜后多發(fā)腫大淋巴結(jié)。脾動脈瘤2例表現(xiàn)為脾門區(qū)明顯均勻血管樣強化的結(jié)節(jié)，血管成像顯示脾動脈局部結(jié)節(jié)樣突起。

3　討　論

胰尾、脾門區(qū)多個器官相鄰緊密，胰尾的前方被胃大彎覆蓋，后方為左腎上極與左腎上腺，下方毗鄰結(jié)腸脾曲。胰尾與脾動靜脈一起伸入脾腎韌帶的兩層腹膜間，抵達脾門。胰尾脾門區(qū)病變的臨床表現(xiàn)不具有特異性，當病灶較大時如胰尾癌侵犯脾門，或是結(jié)腸脾曲癌、胃癌侵犯胰尾，對診斷和鑒別診斷造成困難。由于病變的發(fā)生率、生物學(xué)行為、手術(shù)切除率和預(yù)后均有差別，如何運用影像學(xué)技術(shù)早期發(fā)現(xiàn)病變并明確病變的性質(zhì)和浸潤范圍對臨床診治具有十分重要意義[1-3]。

64排CT增強掃描具有成像速度快，層厚薄，容積掃描的特點，多種后處理技術(shù)能提供重要的影像學(xué)信息，可作為優(yōu)先選擇的檢查方法。通過觀察不同起源病變的CT特點，以提高此項檢查技術(shù)對胰尾脾門區(qū)病變定性的準確率，為術(shù)前分期及手術(shù)可切除性判斷提供參考依據(jù)。

本研究顯示胰尾脾門區(qū)病變多數(shù)為發(fā)生在胰尾的占位性病變，胰源性腫瘤與胰腺交界處往往呈杯口狀。胰腺原發(fā)腫瘤包括胰腺癌、內(nèi)分泌腫瘤、囊性腫瘤等。胰腺癌是胰腺最常見的腫瘤，多為少血供腫瘤，增強后呈輕度強化，相對于正常強化的胰腺實質(zhì)呈低密度灶[2,4-5]。粘液性囊性腫瘤與實性假乳頭狀瘤屬于胰腺囊性腫瘤，CT表現(xiàn)取決于腫瘤實性和囊性部分的比例和分布。粘液性囊腺癌囊壁厚且間隔不規(guī)則，囊內(nèi)出現(xiàn)明顯實性軟組織腫塊，增強后實性部分呈明顯強化。實性假乳頭狀瘤的實性部分增強掃描動脈期呈不均勻輕度強化，門靜脈期及延遲期呈漸進性強化[6-8]。CT增強掃描能夠很好地反映病變和正常組織的密度對比差異。胰體尾部腫瘤的患者因臨床上多無黃疸表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)較晚，瘤體較大，本研究顯示實性假乳頭狀瘤為膨脹性生長，有完整的包膜，與胰腺的分界清晰，邊緣光整。而胰腺癌具有血管性浸潤生長的生物學(xué)特性，周圍血管被浸潤、包埋，管壁不規(guī)整甚至管腔內(nèi)癌栓形成。

胰腺轉(zhuǎn)移瘤可以是單發(fā)結(jié)節(jié)、多發(fā)結(jié)節(jié)和彌漫型。CT平掃多表現(xiàn)為單發(fā)類圓形或不規(guī)則結(jié)節(jié)灶，呈等或稍低密度，較大病灶內(nèi)可見更低密度囊變壞死區(qū)；強化方式可以明顯強化、邊緣強化或無強化，與原發(fā)腫瘤類型有關(guān)，乏血供轉(zhuǎn)移瘤的表現(xiàn)與胰腺導(dǎo)管腺癌相似，富血供轉(zhuǎn)移瘤需與胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤鑒別[4,9]。胰腺轉(zhuǎn)移瘤與原發(fā)腫瘤在CT同時檢出或同時檢出其他部位的轉(zhuǎn)移有助于鑒別診斷。

胰腺囊性非腫瘤性病變最常見的是假性囊腫，呈單發(fā)或多發(fā)的類圓形囊腔，囊液密度稍高或與水相近，增強掃描無強化[6-7]。胰腺炎并發(fā)假性囊腫發(fā)生在胰腺炎的亞急性期和慢性期，囊壁由纖維結(jié)締組織構(gòu)成，假性囊腫的分布與積液的擴展途徑與分布范圍一致，以胰周脾門、小網(wǎng)膜囊、左腎前間隙等常見。

結(jié)腸脾曲、胃后壁來源的惡性腫瘤均可突破相應(yīng)間隙進入胰尾脾門區(qū)，形成軟組織腫塊[3,10-11]。胃腸道癌起源于粘膜層，表現(xiàn)為粘膜皺襞破壞、中斷、僵硬，局部形成不規(guī)則腫塊，可突破漿膜層侵犯鄰近組織，易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。原發(fā)胃腸道淋巴瘤起源于粘膜固有層和粘膜下層的淋巴組織，表現(xiàn)為彌漫或局限性壁增厚，或形成邊緣光滑的腔內(nèi)腫塊。淋巴瘤累及病變范圍雖廣泛，但較少向周圍組織浸潤，不僅是病灶周圍淋巴結(jié)腫大，而是腹腔、腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)受累，而且較癌轉(zhuǎn)移大，有時融合成團[10]。胃腸道間質(zhì)瘤起源于粘膜下間葉組織，表現(xiàn)為軟組織密度團塊，多傾向于腔外生長，較少引起腸梗阻征象，瘤體較大時可出現(xiàn)囊變壞死或出血，當與消化道相通時可見氣液平面[11]。正確評估腫瘤的性質(zhì)和浸潤范圍，選擇合理的手術(shù)方式，是減少術(shù)后并發(fā)癥，提高療效的重要措施。

淋巴瘤是脾最常見的惡性腫瘤，繼發(fā)性遠較原發(fā)性多見，可分為均勻彌漫型、粟粒結(jié)節(jié)型、多發(fā)腫塊型和巨塊型。均勻彌漫型和粟粒結(jié)節(jié)型可僅表現(xiàn)為脾腫大，密度彌漫減低或見粟粒狀低密度影；多發(fā)腫塊型表現(xiàn)為多發(fā)大小不等的低密度影，邊界清楚或模糊，增強掃描呈輕度強化或不強化。巨塊型表現(xiàn)為正常脾形態(tài)完全消失或僅少許存留，位于左上腹的巨大腫塊，邊界不清，內(nèi)可見斑片狀壞死，增強掃描呈不均勻強化[12-13]。增強掃描動脈期因脾臟花斑樣強化會掩蓋很多病變，應(yīng)著重觀察靜脈期和延遲期，有利于顯示較小的結(jié)節(jié)。合并脾外病變對診斷有較大的幫助，如脾門、肝門、腹膜后、縱隔等淋巴結(jié)腫大，多發(fā)淋巴結(jié)可融合成塊或包繞血管。脾淋巴瘤需與脾內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤鑒別，脾轉(zhuǎn)移瘤較肝臟少見，多繼發(fā)于其他部位廣泛轉(zhuǎn)移的晚期，且脾腫大不如淋巴瘤明顯。

CT血管后處理成像技術(shù)均能顯示胰尾脾門區(qū)主要血管[5,14]，如判斷胰腺癌是否侵犯脾動靜脈或脾動脈是否形成瘤樣突出。MPR雖不能完整顯示血管的形態(tài)，但多角度旋轉(zhuǎn)、多層次重組能清晰、精細地顯示腫瘤侵犯血管的部位和程度；MIP對腫瘤侵犯血管的全貌顯示優(yōu)于MPR，但對重疊結(jié)構(gòu)的空間關(guān)系顯示有限。本研究利用連續(xù)薄層橫斷面圖像來觀察病變細節(jié)，結(jié)合MPR和MIP的優(yōu)勢對病變的整體進行綜合評價。胰尾脾門占位的鑒別診斷點包括腫瘤主體位置、強化方式、腫瘤與鄰近器官有無脂肪間隙、周圍結(jié)構(gòu)受壓移位的方向與程度等。64排CT在短時間內(nèi)可完成全腹多期增強掃描，MPR和MIP后處理技術(shù)的結(jié)合，有利于病灶的分析和周圍結(jié)構(gòu)受侵的評價，為治療方式的選擇提供依據(jù)。

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Application of 64-detector CT-enhanced Scan in the Diagnosis of lesions of Pancreatic Tail and Splenic Hilum

XIEChun，QIUXing-ting，GUOShao-hua，XUHong-yu，WUTing

(DepartmentofCT/MRI，TheFirstAffiliatedHospitalofGannanMedicalUniversity，GanzhouJiangxi341000)

Objective:To investigate the diagnostic value of 64-detector CT-enhanced scan in lesions of pancreatic tail and splenic hilum. Methods:Retrospective analysis of 52 cases with lesions of pancreatic tail and splenic hilum, undergoing 64-detector plain and enhanced CT scan were performed. Different post-processing techniques were used to discriminate origin and nature of the lesions, and the characteristics of invasion around structure of different origin diseases were summarized. Results:There were 26 cases of pancreatic neoplasms, 9 cases of pancreatitis, 8 cases of splenic flexure of colon cancer, 5 cases of gastric neoplasms, 2 cases of lymphoma, 2 cases of splenic artery aneurysm. Lesions of pancreatic tail and splenic hilum include 41 cases of tumors, 9 cases of inflammatory lesion and 2 cases of vascular lesion. Conclusion: Invasion around structure of lesions of pancreatic tail and splenic hilum is complex, and diagnosis is difficult. The 64-detector CT enhanced scan is favorable for lesion localization and qualitative diagnosis, thus providing imaging basis of clinical diagnosis and treatment.

Pancreas; Splenic tumor;Splenic flexure of colon;Gastric tumor; Helical CT

R445.3

A

1001-5779(2016)04-0551-04

10.3969/j.issn.1001-5779.2016.04.014

2016-04-08)(責任編輯：劉仰斌)