輸尿管軟鏡治療腎結石(<2 cm)的臨床分析(附157例報告)*

冷松柏，黃　明

(贛南醫(yī)學院 1.2014級臨床醫(yī)學泌尿外科在讀碩士研究生；2.第三附屬醫(yī)院泌尿外科，江西　贛州　341000)

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輸尿管軟鏡治療腎結石(<2 cm)的臨床分析(附157例報告)*

冷松柏1，黃明2

(贛南醫(yī)學院 1.2014級臨床醫(yī)學泌尿外科在讀碩士研究生；2.第三附屬醫(yī)院泌尿外科，江西贛州341000)

目的：探討輸尿管軟鏡鈥激光碎石取石術在腎結石(<2 cm)微創(chuàng)治療中的安全性和有效性，分析其臨床應用價值。方法：回顧性分析行輸尿管軟鏡取石術治療157例腎結石(<2 cm)患者資料，包括結石清除率、平均手術時間、術后下床活動時間、平均住院時間、術后血紅蛋白下降水平以及術后各種并發(fā)癥等。結果：輸尿管軟鏡下碎石術的結石清除率95.54%，平均手術時間(36.3±14.8) min，術后下床活動時間(7.7±1.7) h，平均住院時間(49.5±5.3) h，術后血紅蛋白下降水平(0.38±0.07) g·dL-1，并發(fā)癥包括5例發(fā)熱和1例石街形成。結論：運用輸尿管軟鏡取石術治療腎結石(<2 cm)，結石清除率高，創(chuàng)傷小，術中出血量少，術后恢復快。

輸尿管軟鏡；腎結石；鈥激光

目前治療腎結石的主要微創(chuàng)治療方法包括：體外沖擊波碎石(ESWL)、經皮腎鏡碎石術(percutaneous nephro1ithotomy，PCNL)及輸尿管軟鏡碎石術(flexible ureteroscopy lithotripsic，F(xiàn)-URL)等。本研究通過對輸尿管軟鏡碎石取石術治療腎結石(<2 cm)157例的臨床資料進行回顧性分析，探討其臨床應用價值，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料收集我院2014年2月至2016年2月有手術指征的腎結石(<2 cm)患者共157例，男81例，女76例，平均年齡43.2歲(24～59歲)，結石最大直徑0.7～1.9 cm。所有患者均行KUB、IVU、B超以及雙腎CT檢查明確診斷，所選病例均為單側腎結石， 其中39例為多發(fā)性腎結石。

1.2手術方法截石位，硬膜外麻醉或全身麻醉。先用輸尿管硬鏡直視下順導絲探查患側輸尿管，未見患側輸尿管狹窄等情況時，留置導絲后再沿導絲放置F12～14輸尿管鏡輸送鞘(美國COOK)，換用URF-P5 Olympus輸尿管軟鏡通過輸送鞘到達腎盂。若遇術中輸尿管開口小或輸尿管狹窄等情況時，可先行放置F5至F7雙“J”管，1～2周后行輸尿管軟鏡碎石術。軟鏡進入腎盂或腎盞并尋找結石后，通過操作通道置入200微米低能量、高頻率(0.8～1.2 J，10～20 Hz)鈥激光將結石擊碎成粉末狀，較大碎石采用套石籃取出。手術結束前均放置F5至F7雙“J”管引流并保留導尿管。

1.3觀察指標結石清除率、平均手術時間、術后下床活動時間、平均住院時間、術后血紅蛋白下降水平以及術后各種并發(fā)癥,并發(fā)癥采用Clavien-Dindo分級系統(tǒng)[1-2]進行分級。

1.4療效評價術后第1～2天復查KUB、B超或CT及術后4周復查KUB、B超或CT，無結石殘留或殘留結石直徑<4 mm但無臨床癥狀視為結石清除成功。

1.5統(tǒng)計學處理采用SPSS 14.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差形式表示。

2　結　果

2.1臨床相關指標157例患者均1期順利完成輸尿管軟鏡鈥激光碎石手術，術后第一天復查腹部X線平片了解結石清除及雙“J”管位置情況，結石殘留7例，雙“J”管術后2～4周復查腹部平片確認無需特殊處理后拔除。結石清除率為95.54%，平均手術時間(36.3±14.8) min，術后下床活動時間(8.7±1.7) h，平均住院時間(49.5±5.3) h，術后血紅蛋白下降水平(0.38±0.07) g·dL-1。

2.2手術接受度調查所有患者相對于經皮腎鏡和開放手術，更容易接受此術式。

2.3并發(fā)癥及不良反應觀察本組術后并發(fā)癥總發(fā)生率3.82%，按照Clavien-Dindo分級系統(tǒng)，Ⅰ級、Ⅱ級和Ⅲ～Ⅴ級并發(fā)癥發(fā)生率分別為0.64%(1例)、3.18%(5例)和0%(無)。其中最常見的并發(fā)癥為發(fā)熱(≥38.5 ℃)，5例(3.18%)，其次石街1例(0.64%)，具體見表1。發(fā)熱患者經抗炎補液等對癥治療好轉。1例石街患者，鼓勵其多喝水，適當運動，術后1月復查時已自行排出。

表1　157例輸尿管軟鏡取石術并發(fā)癥的發(fā)生情況

3　討　論

隨著微創(chuàng)泌尿外科技術的迅速發(fā)展，20世紀90年代以來經皮腎鏡在我國逐漸開展，目前成為腎結石主要治療方式。而F-URL是一項新興的微創(chuàng)技術，對輸尿管中上段結石及腎結石增加了新的治療方式。新一代輸尿管軟鏡增強了主動彎曲功能，能方便進入各個腎盞的集合系統(tǒng)，對腎結石(<2 cm)治療效果顯著。本組157例患者中僅7例腎結石未完全清除成功和6例并發(fā)癥。筆者認為這7例未完全清除成功的患者，與結石位置及多少有關，如結石處于腎下盞，被息肉包裹，存在腎實質中，以及結石多發(fā)，分布各個腎盞，使得鏡下無法找到結石，以至無法完全清除結石；6例并發(fā)癥包括5例發(fā)熱和1例石街，發(fā)熱和術前患者合并感染、手術過程中水壓過高等有關，石街形成可能和結石擊碎后未全部排出等有關。

當腎結石(<2 cm)不適合體外沖擊波碎石術(ESWL)或重復體外沖擊波碎石術失敗患者，F(xiàn)-URL是可選擇的手術方式。如何選擇F-URL，可從以下方面考慮。(1)患者條件：極度肥胖患者，由于腎臟位置深， PCNL難以穿刺，Peel-away塑料鞘置入后操作空間及擺動幅度減小，可考慮F-URL治療[3]；老年人心肺功能差或本身患心肺疾病等患者，由于PCNL常采用俯臥位，長期俯臥位壓迫患者胸廓，造成患者呼吸困難，使患者不能耐受手術，可考慮F-URL治療；脊柱畸形患者或異位腎患者，腎臟位置偏離正常位置，常有其它臟器阻礙，行PCNL對手術者穿刺增加極大難度，可考慮F-URL； 妊娠合并腎結石需手術治療患者，可首先考慮F-URL，減少體位變動對患者子宮刺激[3]；出血性疾病或正在使用抗凝藥物患者， PCNL由于需人為穿刺，建立手術通道，容易并發(fā)大出血，選用F-URL較為安全；(2)腎臟條件：先天性腎臟疾病如孤立腎、馬蹄腎、腎臟旋轉不良、異位腎等合并結石，對術者操作穿刺造成困難，所以首先考慮F-URL[3]；對當患腎實質較厚，沒有對腎臟造成積水，采用PCNL易人為損傷腎實質，造成出血，由于積水量少，對術者穿刺有一定影響，所以F-URL可解決造成出血和穿刺困難問題；當腎結石合并感染時，如直接采用F-URL易導致感染性休克，這時可先行經皮腎造瘺或雙“J”置管引流，待感染控制好后行PCNL或F-URL治療;(3)結石條件：結石多發(fā)性，分別部位廣泛，PCNL治療時要行多個穿刺點，增加手術創(chuàng)傷，可行F-URL治療；當腎結石合并輸尿管結石時，首選F-URL治療；對于腎實質包裹或憩室中結石，PCNL治療難以解決輸尿管結石被腎實質包裹或憩室中結石，F(xiàn)-URL治療更為適合，可先行腎實質及憩室開窗再行手術治療[4]；結石合并腎盞旁囊腫時，當囊腫及結石一并處理，F(xiàn)-URL治療更為適合，由于F-URL可直接開窗腎囊腫行腎臟內引流[5]。

綜上所述，對于腎結石(<2 cm)，F(xiàn)-URL治療清除率高，并發(fā)癥發(fā)生率低，沒有發(fā)生Clavien-DindoⅢ以上并發(fā)癥，平均手術時間、住院時間及術后下床活動時間較短，所以運用輸尿管軟鏡取石術治療腎結石(<2 cm)，結石清除率高、創(chuàng)傷小、術中出血量少，術后恢復快且患者容易接受，有較高的有效性和安全性，值得臨床選用。

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黃明，男，教授，主任醫(yī)師。E-mail:18270977835@163.com

R692.4

A

1001-5779(2016)03-0403-02

10.3969/j.issn.1001-5779.2016.03.020

2016-04-07)(責任編輯：敖慧斌)