高危膽囊頸部結(jié)石并嵌頓60例

鐘桂紅,簡以增,韓　建

(福建省龍巖市第二醫(yī)院， 福建　龍巖　364000)

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高危膽囊頸部結(jié)石并嵌頓60例

鐘桂紅,簡以增,韓建

(福建省龍巖市第二醫(yī)院， 福建龍巖364000)

目的:總結(jié)經(jīng)皮肝膽囊穿刺聯(lián)合腔鏡膽囊切除術(shù)治療高?；颊吣懩翌i部結(jié)石并嵌頓的臨床效果。方法：收集60 例高齡，合并一種或多種基礎(chǔ)疾病的膽囊頸部結(jié)石并嵌頓的高?；颊撸S機(jī)分為試驗(yàn)組30例和對(duì)照組30例，試驗(yàn)組給予經(jīng)皮肝膽囊穿刺置管后腔鏡膽囊切除術(shù)，對(duì)照組給予保守治療后腹腔鏡膽囊切除術(shù)。觀察兩組手術(shù)、臨床表現(xiàn)以及不良事件發(fā)生情況。結(jié)果：試驗(yàn)組臨床癥狀恢復(fù)時(shí)間、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)開腹率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后住院時(shí)間明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05) 。結(jié)論：經(jīng)皮肝膽囊穿刺聯(lián)合腔鏡膽囊切除治療高危膽囊頸部結(jié)石并嵌頓效果確切，安全有效，不良事件發(fā)生率低。

經(jīng)皮肝膽囊穿刺; 膽囊頸部結(jié)石并嵌頓;腔鏡膽囊切除；高齡、高危

急性膽囊炎是肝膽外科的常見急腹癥，其發(fā)病原因80%是膽囊頸部、壺腹部結(jié)石導(dǎo)致膽囊管梗阻、細(xì)菌感染，為臨床常見急腹癥之一，大部分患者合并有膽囊結(jié)石，手術(shù)治療才能徹底治愈；膽囊頸部結(jié)石并嵌頓多合并化膿性膽囊炎，具有高的手術(shù)并發(fā)癥和病死率，加之高齡患者多有合并基礎(chǔ)疾病，選擇及時(shí)有效的治療方案是治療高齡高危膽囊頸部結(jié)石并嵌頓的關(guān)鍵點(diǎn)。本文旨在探討經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺序貫腔鏡膽囊切除治療高齡高危膽囊頸部結(jié)石并嵌頓患者的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下

1　資料與方法

1.1臨床資料收集肝膽外科2013 年11 月～2015 年11月60例高齡高危膽囊頸部結(jié)石并嵌頓患者。納入標(biāo)準(zhǔn): 年齡大于60歲，均是膽囊頸部結(jié)石并嵌頓，膽囊炎，癥狀均有上腹部疼痛劇烈、發(fā)熱體溫超過39 ℃、心率增快大于100次·min-1，白細(xì)胞升高大于10.0×109，凝血功能異常，其中男32例，女28例，年齡60 ～81,平均(72±4.79)歲，發(fā)病時(shí)間2 ～ 72 h，平均(24.56±9.98) h，患者都經(jīng)臨床癥狀，CT 或者超聲檢查確診，都診斷合并膽囊結(jié)石。合并內(nèi)科疾?。焊哐獕翰?、糖尿病(18例)，高血壓病(17例)，糖尿病(15例)，冠心病(2例)，肺部疾病(8例)；按照隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組30例，對(duì)照組30例，兩組患者中合并內(nèi)科疾病均及時(shí)予治療，兩組性別、年齡、病程、體重以及入院體溫等一般情況差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法試驗(yàn)組：(1)患者均在12 h 內(nèi)，在局麻下彩超監(jiān)測導(dǎo)引下行經(jīng)皮肝膽囊穿刺引流術(shù)，穿刺導(dǎo)管選用豬尾巴型膽管穿刺套件，選擇右側(cè)鎖骨中線與腋前線之間合適位置實(shí)施麻醉后，穿刺部位經(jīng)肝臟膽囊床穿進(jìn)入膽囊，穿刺經(jīng)過肝實(shí)質(zhì)3～4 cm，穿刺時(shí)要注意不要傷到肝臟血管、膽管，穿刺時(shí)囑患者屏住呼吸，穿刺針進(jìn)入膽囊腔后，回抽確認(rèn)為膽汁，囑患者均勻呼吸，將豬尾巴型套管推入膽囊腔3～5 cm在膽囊腔內(nèi)卷起，把套管縫扎固定于皮膚上，另一端接上引流袋，3MP膠布再次固定導(dǎo)管于腹壁防止豬尾巴導(dǎo)管脫出。穿刺術(shù)后禁食2小時(shí)預(yù)防嘔吐，臥床6小時(shí)，6小時(shí)內(nèi)嚴(yán)密觀察患者的生命體征變化，予預(yù)防術(shù)后出血、保肝、抗感染治療，期間注意PTGBD管引流情況；(2)合并癥治療：高血壓病患者血壓控制在115～125/75～85 mmHg，糖尿病患者血糖控制在4.5～8.0 mmol·L-1，慢性支氣管炎患者控制感染病情，等到患者臨床表現(xiàn)改善后，實(shí)施腹腔鏡下膽囊切除;(3)LC治療：PTGBD治療后5～14天(平均7天)后限期行LC術(shù)，術(shù)中對(duì)膽囊三角作仔細(xì)解剖，若術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊三角致密粘連，解剖層次不清，術(shù)中出血多，果斷中轉(zhuǎn)開腹，所有膽囊切除術(shù)均放置右肝下引流管，術(shù)后予吸氧、止血1天，抗感染、補(bǔ)液，術(shù)后1天改流質(zhì)飲食。

對(duì)照組:(1)患者入院后予抗感染、保肝等治療；(2)合并癥治療：高血壓病患者血壓控制在115～125/75～85 mmHg，糖尿病患者血糖控制在4.5～8.0 mmol·L-1，慢性支氣管炎患者控制感染病情，患者臨床表現(xiàn)改善后，實(shí)施腹腔鏡下膽囊切除；(3)LC治療：保守治療5～14天(平均7.0天)后行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，術(shù)中對(duì)膽囊三角作仔細(xì)解剖，若術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊三角致密粘連，解剖層次不清，術(shù)中出血多，果斷中轉(zhuǎn)開腹，所有膽囊切除術(shù)均放置右肝下引流管，術(shù)后予吸氧、止血、抗感染、補(bǔ)液。

1.3觀察指標(biāo)觀察對(duì)比兩者患者臨床癥狀改善時(shí)間(腹痛、體溫、心率、凝血功能、白細(xì)胞)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)開腹率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，比較兩組治療方式的療效。

2　結(jié)　果

2. 1兩組臨床恢復(fù)時(shí)間試驗(yàn)組體溫恢復(fù)時(shí)間、心率恢復(fù)時(shí)間、凝血功能恢復(fù)時(shí)間、白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)時(shí)間、腹痛緩解時(shí)間均少于對(duì)照組。見表1。

表1　兩組患者臨床恢復(fù)時(shí)間/d

2.2兩組術(shù)中治療情況和治療效果比較試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、中轉(zhuǎn)開腹率、術(shù)后并發(fā)癥均少于或者低于對(duì)照組(均P<0.05)；試驗(yàn)組治療后5～14天(平均7天)行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，其中1例(3.3%)因膽囊三角粘連明顯或膽囊暴露困難而中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)后出現(xiàn)感染1例，出血1例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.6%。對(duì)照組6例(20%)中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)后2例發(fā)生術(shù)口感染，4例肺部感染，1例出血，1例膽瘺，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率26.7%。試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、中轉(zhuǎn)開腹率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后住院時(shí)間均明顯低于對(duì)照組。見表2。

表2　兩組患者手術(shù)治療結(jié)果

3　討　論

急性結(jié)石性膽囊炎發(fā)生的主要原因是膽囊管梗阻導(dǎo)致膽囊內(nèi)膽汁淤積，導(dǎo)致細(xì)菌大量繁殖，黏膜充血水腫進(jìn)而膽囊積膿;膽囊管梗阻：膽囊結(jié)石移動(dòng)至膽囊管附近時(shí)，可堵塞膽囊管或嵌頓于膽囊頸，嵌頓的結(jié)石直接損傷黏膜，以至膽汁排出受阻，膽汁滯留、濃縮，高濃度的膽汁酸鹽具有細(xì)胞毒性，引起細(xì)胞損害，加重黏膜的炎癥、水腫甚至壞死;此病以女性多見，50歲前男女發(fā)病比例為1∶3,50歲后男女發(fā)病比例為1∶1.5；夜間發(fā)作常見，飽餐、進(jìn)食肥膩食物常誘發(fā)發(fā)作；急性膽囊炎主要臨床癥狀為發(fā)熱、畏寒、右上腹痛、右肩、肩胛區(qū)、背部放射疼痛，伴惡心、嘔吐;10%～20%的患者可出現(xiàn)輕度黃疸，約10%～15%的患者可因合并膽總管結(jié)石導(dǎo)致黃疸[1]。此病急診解除膽道梗阻成為治療關(guān)鍵，又因高齡高危患者急診手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，急診手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，死亡率達(dá)6%～20%，但如果渡過急性期，擇期進(jìn)行手術(shù)，死亡率只有0.7%～2%，因此如能解除梗阻，及時(shí)引流出淤積的膽汁，則有助于消除感染[2-3]。膽囊頸部結(jié)石并嵌頓是肝膽外科最嚴(yán)重的急癥，多誘發(fā)心律失常，發(fā)作后不及時(shí)治療可能就會(huì)有生命危險(xiǎn)，隨著生活水平提高，人均年齡增長，高齡患者明顯增多，隨著年齡的增長免疫功能就會(huì)逐漸地下降，各種器官功能的協(xié)調(diào)性不是很好，加上合并基礎(chǔ)疾病，更增加了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，一旦發(fā)病就可能會(huì)有意想不到的結(jié)局，所以找到一個(gè)簡單易行及時(shí)可靠的方法是迫不及待的。

本文結(jié)果提示經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺聯(lián)合腔鏡膽囊切除術(shù)較保守抗感染治療1周后行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)治療高齡高危膽囊頸部結(jié)石并嵌頓有顯著優(yōu)勢，安全可靠，且經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺加腔鏡膽囊切除能更快促進(jìn)患者生命體征的恢復(fù)，具有更低的不良反應(yīng)發(fā)生率，臨床安全性更佳。這與同類其他的研究結(jié)論相似。

綜上所述，經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺序貫腔鏡膽囊切除治療膽囊頸部結(jié)石并嵌頓，可以及時(shí)解除膽囊管梗阻，通過引流可以減少膽囊內(nèi)膽汁淤積，不僅安全有效，而且不良事件發(fā)生率底，在臨床外科治療中值得采用。

[1]陳孝平,汪建平.外科學(xué)[M].第8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013.

[2]潘凡，江藝，張小進(jìn)，等.床旁經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)在高齡急性化膿性膽囊炎患者中的應(yīng)用價(jià)值[J]. 臨床肝膽病雜志，2012,28(1):21-22.

[3]陳敏捷，鄭劍波. 經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺序貫腔鏡膽囊切除治療老年急性重癥膽囊炎效果比較[J].安徽醫(yī)學(xué)，2013,34(6):756-757.

Case Analysis of High-risk Gallbladder Neck-embedded Calculi

ZHONGGui-hong,JIANYi-zeng,HANJian

(TheSecondHospitalofLongyan,LongyanFujian364000)

Objective: To study the effect of the percutaneous transhepatic gallbladder puncture combined with laparoscopic cholecystectomy treatment on high-risk patients with gallbladder neck-embedded calculi.Methods: we collected 60 cases of patients with gallbladder neck-embedded calculi, who also underwent at least one complication and were older than 60 years old at the time of study. All the patients were randomly divided into test group (30 cases) and control group (30 cases). The treatment group received the percutaneous transhepatic gallbladder puncture tubing followed by laparoscopic cholecystectomy, whereas the control group received conservative treatment prior to laparoscopic cholecystectomy. Surgery manifestation, clinical manifestation and adverse events were recorded and compared between two groups. Results: The recovery time of clinical symptoms, duration of surgery, intraoperative blood loss, transit operation rate, incidence of postoperative complications and postoperative hospitalization time were significantly less in the treatment group than in the control group, the difference of which was statistically significant (P<0.05). Conclusion: Percutaneous transhepatic gallbladder puncture combined with laparoscopic cholecystectomy treatment is safe and effective, with low incidence of adverse events in the treatment of high-risk gallbladder neck-embedded calculi.

Percutaneous liver gallbladder puncture; Gallbladder neck-embedded calculi; Laparoscopic cholecystectomy; Elder age and high risk

R657.4

A

1001-5779(2016)03-0411-03

10.3969/j.issn.1001-5779.2016.03.023

2015-12-28)(責(zé)任編輯：劉仰斌)