右美托咪定用于ICU患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的臨床研究

曾晶晶，賴　鍇，任　迪

(深圳市第二人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,廣東　深圳　518035)

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右美托咪定用于ICU患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的臨床研究

曾晶晶，賴鍇，任迪

(深圳市第二人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,廣東深圳518035)

目的：分析探討右美托咪啶應(yīng)用于ICU患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的臨床效果。方法：隨機(jī)選取86例機(jī)械通氣患者并將其分為對照組與實(shí)驗(yàn)組，實(shí)驗(yàn)組(43例)采用右美托咪定藥物治療方式，對照組(43例)采用咪達(dá)唑侖藥物治療方式，比較兩組患者的疼痛情況、心率、血壓、呼吸頻率和譫妄發(fā)生率等情況。結(jié)果：調(diào)整兩組患者藥物劑量使Ramsay評分在2～4分時(shí)，兩類藥物鎮(zhèn)靜效果類似，但右美托咪定組具有更好的鎮(zhèn)痛效果，患者在停藥后能夠隨時(shí)喚醒。此外，右美托咪定組患者的譫妄發(fā)生率及持續(xù)時(shí)間更短，顯示了右美托咪定在臨床上使用的優(yōu)點(diǎn)。 結(jié)論：右美托咪啶對ICU患者監(jiān)護(hù)中的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛有明顯作用，對血流動(dòng)力學(xué)的影響較小，并無其他明顯不良作用。

右美托咪定；ICU；咪達(dá)唑侖；鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜

重癥監(jiān)護(hù)病房(Intensive Care Unit，ICU)中患者由于自身疾病或是受到嚴(yán)重的外傷影響，長期處于高應(yīng)激狀態(tài)，常常會(huì)出現(xiàn)焦慮、疼痛和煩躁等一系列臨床綜合征，這些綜合征在加重時(shí)會(huì)危及患者生命[1]。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療是ICU患者的基本治療，他們時(shí)常需要借助鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物促進(jìn)患者的順應(yīng)性遺忘，減輕患者痛苦和維持情緒穩(wěn)定。對于ICU患者較為理想的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛類藥物應(yīng)有下列一些特點(diǎn)：對呼吸循環(huán)抑制小，起效快且效果明顯，在機(jī)體代謝快、無明顯的蓄積作用。目前應(yīng)用較多的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物有咪達(dá)唑侖和右美托咪啶。咪達(dá)唑侖是目前應(yīng)用最為廣泛一種水溶性鎮(zhèn)靜藥物[2]，能夠被機(jī)體完全代謝，大部分劑量經(jīng)腎臟排出體外，它具有半衰期短，可調(diào)節(jié)范圍廣，起效快和排泄快等優(yōu)點(diǎn)，也具有良好的鎮(zhèn)靜作用，但由于咪達(dá)唑侖會(huì)抑制患者呼吸和產(chǎn)生過度鎮(zhèn)靜效果，使其應(yīng)用受到影響。右美托咪定是美托咪定的同分異構(gòu)體，可以強(qiáng)烈激動(dòng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)α2受體密集區(qū)域——腦干藍(lán)斑(該區(qū)功能為調(diào)節(jié)覺醒與睡眠)，降低交感神經(jīng)活性，使迷走神經(jīng)興奮[3]，從而使機(jī)體產(chǎn)生鎮(zhèn)靜和催眠作用。在ICU患者的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜中，右美托咪定具有良好的鎮(zhèn)靜、抗焦慮、抗震顫、調(diào)節(jié)睡眠和利尿等作用[4]。右美托咪定半衰期短，無呼吸抑制作用，患者可以隨時(shí)喚醒[5]，在使用時(shí)可有效減少全麻藥物的用量[6]，無成癮性，可以縮短患者的拔管時(shí)間[7]，具有腦保護(hù)作用[8]。本研究通過分別注射右美托咪定與咪達(dá)唑侖用于機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛，通過觀察患者的心率、呼吸頻率變化等基本生理指標(biāo)和譫妄發(fā)生率，對兩種藥物的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行系統(tǒng)地評估，以期為術(shù)后患者提供一種合理、安全、有效的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物選擇依據(jù)。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2012～2014在本院重癥室治療的86例機(jī)械通氣患者，隨機(jī)分為對照組和實(shí)驗(yàn)組，每組各43例，本次研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。其中對照組男22例，女21例，年齡38～72歲，平均年齡(55.35±8.94)歲。實(shí)驗(yàn)組男21例，女22例，年齡39～74歲，平均年齡(55.26±8.62)歲。排除血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、意識(shí)障礙、肝腎功能受損患者。比較兩組患者住院治療的臨床資料，具有可比性，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2治療方法對照組注射咪達(dá)唑侖藥物進(jìn)行治療，具體方式為：按照患者的體重，以0.06 mg·kg-1給予，0.05～0.2 mg·kg-1·h-1速度靜脈泵入；實(shí)驗(yàn)組則注射右美托咪定進(jìn)行治療，具體方式為：按患者體重1 mg·kg-1給予，用注射泵以1～2 mg·kg-1·h-1靜脈給予，進(jìn)行靜脈泵入10 min后用微量注射泵以0.2～0.7 μg·kg-1·h-1的速度泵入，檢測時(shí)采用Ramsay評分對患者進(jìn)行鎮(zhèn)靜程度評價(jià)，通過控制兩種藥物的劑量，使患者的Ramsay評分在2～4分，藥物鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛時(shí)間為24 h。

1.3觀察指標(biāo)采用Ramsay評分法評估兩組患者的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，采用VAS法評估患者的疼痛情況；分別記錄兩組患者的疼痛情況、喚醒時(shí)間、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛過程中患者的心率、呼吸頻率以及譫妄發(fā)生率和持續(xù)時(shí)間等情況。

2　結(jié)　果

2.1鎮(zhèn)靜效果右美托咪定組及咪達(dá)唑侖組達(dá)到目標(biāo)鎮(zhèn)靜水平時(shí)間(h)(0.29±0.06 VS 0.24±0.06)及達(dá)到目標(biāo)鎮(zhèn)靜時(shí)間百分比(75.10% VS 77.30%)無明顯差異(P>0.05)，但右美托咪定組在停止注射藥物后具有更短的喚醒時(shí)間(h)(0.17±0.04 VS 1.61±0.52)，兩組比較具有顯著差異(P<0.05)(見表1)。

表1　兩組鎮(zhèn)靜效果比較

2.2鎮(zhèn)痛效果表2顯示，右美托咪定組的VAS評分更低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。右美托咪定具有更佳的鎮(zhèn)痛效果(患者在治療中其他鎮(zhèn)痛藥使用率減少)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3不同時(shí)間的心率與呼吸頻率參數(shù)變化與咪達(dá)唑侖組相比，右美托咪定組在鎮(zhèn)靜后不同時(shí)間點(diǎn)的心率要低于咪達(dá)唑侖組，有顯著性差異(P<0.05)。在組內(nèi)比較，兩組患者在鎮(zhèn)靜后的各時(shí)間點(diǎn)的心率和呼吸頻率都有下降，有顯著性差異(P<0.05)(表3)。

表2　兩組鎮(zhèn)痛效果比較

表3　兩組不同時(shí)間點(diǎn)的心率和呼吸頻率參數(shù)比較

注：兩組比較，*P<0.05;在組內(nèi)與鎮(zhèn)靜前的效果比較，※P<0.05。

2.4譫妄發(fā)生率及持續(xù)時(shí)間與咪達(dá)唑侖組比較，右美托咪定組的譫妄發(fā)生率少，譫妄持續(xù)時(shí)間更短，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表4)。

表4　兩組譫妄發(fā)生率及持續(xù)時(shí)間比較

圖1　譫妄發(fā)生持續(xù)時(shí)間(h)

3　討　論

ICU患者由于各種不適出現(xiàn)緊張、焦慮等一些負(fù)面情緒，嚴(yán)重影響臨床的治療效果。鎮(zhèn)靜是ICU治療中不可缺少的一部分，且鎮(zhèn)靜效果的好壞和深度會(huì)嚴(yán)重影響患者的病況。鎮(zhèn)靜的深度是治療的關(guān)鍵，若過度鎮(zhèn)靜會(huì)并發(fā)患者機(jī)械通氣和ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間延長，威脅患者的恢復(fù)。改善患者的生理躁動(dòng)狀態(tài)，使患者保持平和的心態(tài)和穩(wěn)定的情緒對治療具有很好的促進(jìn)作用，目前臨床上獲得較好鎮(zhèn)靜效果的藥物有咪達(dá)唑侖、右美托咪定等。

咪達(dá)唑侖是傳統(tǒng)鎮(zhèn)靜藥物，藥物見效迅速，機(jī)體代謝快，藥效持續(xù)時(shí)間短，但注射后會(huì)發(fā)生一定疼痛和血栓性靜脈炎，同時(shí)有呼吸抑制和過度鎮(zhèn)靜的現(xiàn)象。也有研究表明，單獨(dú)使用咪達(dá)唑侖實(shí)施鎮(zhèn)靜時(shí)效果并不是很理想，不能達(dá)到預(yù)期的效果，一般需要與其他藥物聯(lián)合使用。本實(shí)驗(yàn)中，對照組單獨(dú)使用咪達(dá)唑侖進(jìn)行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，雖然患者機(jī)械通氣并沒有明顯變化，但并沒有明顯的改善患者的疼痛，且喚醒時(shí)間較長，未能獲得滿意的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，這與前期的研究結(jié)果吻合。

右美托咪定是一種新型的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，對α2腎上腺素受體具有強(qiáng)烈的激活作用，能高選擇性的與腎上腺素受體結(jié)合，分布半衰期和消除半衰期短，但分布容積較大且能夠與蛋白高度結(jié)合[9-10]，兼具鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗交感作用，對血流穩(wěn)定性無刺激作用，亦無呼吸抑制作用。右美托咪定適用于ICU患者最初治療中的鎮(zhèn)靜，患者在注射右美托咪定后能夠迅速入睡，在維持鎮(zhèn)靜的同時(shí)，也可以隨時(shí)從鎮(zhèn)靜狀態(tài)中恢復(fù)、喚醒。同時(shí)，右美托咪定亦有一定的鎮(zhèn)痛效果，能夠減輕患者的痛苦。

實(shí)驗(yàn)組患者靜脈注射右美托咪定，隨后也持續(xù)靜脈泵入維持鎮(zhèn)靜評分。在鎮(zhèn)痛方面，很多患者都不需要追加其他的鎮(zhèn)痛藥物，鎮(zhèn)痛藥物的量明顯減少，減輕了患者的痛苦。在鎮(zhèn)靜方面，與咪達(dá)唑侖相當(dāng)，達(dá)到鎮(zhèn)靜水平的時(shí)間以及百分比無明顯差異，但右美托咪定組更容易喚醒且無呼吸抑制。從本次臨床實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)顯示，右美托咪定兼具鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛雙重作用，鎮(zhèn)靜作用與咪達(dá)唑侖相當(dāng)，能夠達(dá)到相同的鎮(zhèn)靜深度，并在停藥后迅速喚醒，這一點(diǎn)在鎮(zhèn)靜藥物的使用方面十分重要。這些結(jié)果與Riker等[11]對右美托咪定與咪達(dá)唑侖有效性和安全性比較研究結(jié)果一致。當(dāng)然，王常永等[12]發(fā)現(xiàn)，右美托咪定可增加患者發(fā)生心動(dòng)過緩的概率，這主要是右美托咪定作用于中樞抗交感神經(jīng)，降低了循環(huán)中的兒茶酚胺水平，但是本實(shí)驗(yàn)中未見患者出現(xiàn)明顯的心率減慢或低血壓的不良反應(yīng)，這可能與實(shí)驗(yàn)用藥的時(shí)間和劑量有關(guān)，在臨床用藥時(shí)要注意監(jiān)測這些情況，以做出合理應(yīng)急措施。在患者譫妄發(fā)生方面，也有一些文獻(xiàn)報(bào)道，患者預(yù)先存在的一些疾病或生活習(xí)慣都與譫妄的發(fā)生率呈正相關(guān)，且苯二氮卓類(咪達(dá)唑侖)的使用頻率也會(huì)導(dǎo)致譫妄的產(chǎn)生。盡管目前未有研究明確指出右美托咪定能預(yù)防譫妄的發(fā)生[13-14]，但有人用右美托咪定進(jìn)行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛時(shí)譫妄的發(fā)生率較低，這與本研究的結(jié)果一致。相比于咪達(dá)唑侖，右美托咪定對患者的呼吸抑制較輕，減少了患者呼吸作用恢復(fù)阻礙。

綜上所述，右美托咪定對ICU患者具有滿意的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，能夠顯著的改善患者的疼痛程度，與咪達(dá)唑侖相比，能夠顯著縮短喚醒時(shí)間，提高治療效果和預(yù)后。此外，右美托咪定可以增加患者的耐管性，對患者的血液流動(dòng)影響較小，減少了意外事件的發(fā)生，也不會(huì)影響患者的呼吸作用，增強(qiáng)了患者的住院安全性。所以，右美托咪定值得在臨床上推廣使用。

[1]董恩霞,董補(bǔ)懷,李靖.異丙酚和咪達(dá)唑侖用于ICU鎮(zhèn)靜的臨床觀察[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2010,39(10):1378-1379.

[2]Murdoch S, Cohen A. Intensive care sedation: a review of current British practice[J]. Intensive Care Med, 2000, 26(7): 922-928.

[3]王俊.右美托咪定的臨床應(yīng)用進(jìn)展[J].臨床合理用藥雜志,2014,7(3B):172-173.

[4]王穎,郭永清,郝宇華，等.鹽酸右美托咪定在圍手術(shù)期麻醉作用的研究[J].中國藥物與臨床,2013,13(10):1331-1332.

[5]田昭濤,黃鶴.鹽酸右美托咪定應(yīng)用于機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜的臨床觀察[J].中國藥物警戒,2011,7(9):515-517.

[6]仇利娟,曹蘇.右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼用于二尖瓣狹窄患者瓣膜置換術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果觀察[J].國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志,2014,35(1):19-22.

[7]Gerresheim G,Schwemmer U.Dexmedetomidin[J].Der Anaesthesist,2013,63(8)： 661-674.

[8]周紅梅,肖旺頻,王奎榮，等.右美托咪定對體外循環(huán)下瓣膜置換術(shù)患者的腦氧代謝影響及腦保護(hù)作用[J].中華實(shí)驗(yàn)外科雜志,2013,30(4):749-751.

[9]Bhana N,Goa KL,McClellan KJ,et al.Dexmedetomidine[J].Drugs,2000,59(2):263-268.

[10]龔建平,梁秀生.右美托咪定在婦科腹腔鏡手術(shù)臨床應(yīng)用觀察[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐,2014,27(2):231-232.

[11]Riker R R,Shehabi Y,Bokesch PM,et al.Dexmedetom idine vs midazo-lam for sedation of critically ill patients a randomized trial[J].JAMA,2009, 301(5): 489-499.

[12]王常永,商敏,程林，等.右美托咪定和咪達(dá)唑侖用于危重癥患者鎮(zhèn)靜效果效應(yīng)的比較[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2011,17(5):695.

[13]Pandharipande PP,Pun BT,Herr DL,et al.Effect of sedation with dexmedetomidine vs lorazepam on acute brain dysfunction in mechanically ventilated patients: The MENDS randomized controlled trial[J].JAMA,2007,298(22):2644-2653.

[14]Ruokonen E,Parviainen I,Jakob SM,et al.Dexmedetomidine versus propofol/midazolam for long-term sedation during mechanically ventilation[J].Intensive Care Med,2009,35(2):282-290.

Clinical Observation on the effects of Dexmedetomidine Hydrochloride on Sedation and Analgesia of ICU Patients

ZENGJing-jing,LAIKai,RENDi

(ShenzhenSecondPeople'sHospitalICU,ShenzhenGuangdong518035)

Objective：To investigate the effect of sedation of dexmedetomodine on ICU patients. Methods:Eighty-six cases of ICU patients were randomly divided into a control group and an experimental group. The experimental group (43 cases) were treated with dexmedetomidine, and the control group (43 cases) were treated with midazolam. Pain conditions, heart rates, blood pressure, respiratory rates and the incidence of delirium of two groups were compared. Results:Drug dose groups were adjusted to make the patients' Ramsay scores into 2～4, and the two groups have equivalent sedative effect. In this case, the patients given dexmedetomidine have a better analgesic effect, shown by the fact that patients can always wake up when we stop giving drugs. In addition, the incidence of delirium and the duration in the dexmedetomidine group is shorter, suggesting the benefits of the dexmedetomidine in clinical use. Conclusion:Dexmedetomidine has sedative and analgesic activities for patients in ICU, with less impact on hemodynamics and no other side effects, and therefore it could be worthy of clinical use.

Dexmedetomidine;ICU; Midazolam; Sedation Analgesic

R971+.3

A

1001-5779(2016)03-0396-04

10.3969/j.issn.1001-5779.2016.03.018

2016-05-09)(責(zé)任編輯：敖慧斌)