pEVAR與oEVAR在B型主動(dòng)脈夾層治療中的應(yīng)用比較*

劉建平，段　青，肖駿琦，葉　榮，方萃福，段訓(xùn)洪，劉鳳恩

(贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院血管外科,江西　贛州　341000)

?

pEVAR與oEVAR在B型主動(dòng)脈夾層治療中的應(yīng)用比較*

劉建平，段青，肖駿琦，葉榮，方萃福，段訓(xùn)洪，劉鳳恩

(贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院血管外科,江西贛州341000)

目的：分析pEVAR與oEVAR治療B型主動(dòng)脈夾層療效差異。方法：回顧性分析在2011年1月1日至2015年12月31日期間入住我科的71例行腔內(nèi)治療的B型主動(dòng)脈夾層患者資料，其中pEVAR患者26例，oEVAR患者45例，對(duì)比兩組術(shù)后并發(fā)癥、手術(shù)時(shí)間、治療費(fèi)用、術(shù)后住院時(shí)間等情況。結(jié)果：兩組患者治療費(fèi)用、手術(shù)時(shí)間、支架、股動(dòng)脈與全身并發(fā)癥無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，在住院時(shí)間上，pEVAR組顯著低于oEVAR組(P<0.05)。結(jié)論：pEVAR 治療B型主動(dòng)脈夾層安全有效，在具有oEVAR技術(shù)基礎(chǔ)的血管外科中心可常規(guī)開(kāi)展。

主動(dòng)脈夾層；經(jīng)皮穿刺主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)；股動(dòng)脈切開(kāi)主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)

主動(dòng)脈夾層是一種嚴(yán)重威脅人類健康及生命的大血管疾病，主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)(endovascular aortic repair，EVAR) 已經(jīng)成為治療B型主動(dòng)脈夾層的首選術(shù)式。隨著多種血管縫合裝置的出現(xiàn)，經(jīng)皮穿刺主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)(percutaneous endovascular aneurysm repair, pEVAR)的技術(shù)已漸趨成熟。本文回顧分析我院開(kāi)展pEVAR治療B型主動(dòng)脈夾層患者資料，并與傳統(tǒng)的股動(dòng)脈切開(kāi)主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)(open access endovascular aneurysm repair，oEVAR)比較，分析其安全性及可行性。

1　資料與方法

1.1一般資料收集我院2012 年 1 月至2016年4月156例B型主動(dòng)脈夾層患者資料，排除伴有結(jié)締組織病變(馬凡綜合征、Ehlers-Danlos綜合征等)、未手術(shù)的患者，共132例患者行EVAR術(shù)，根據(jù)使用支架規(guī)格，采用Captivia支架系統(tǒng)(Medtronic，美國(guó))患者共71例，其中行pEVAR 術(shù)26例，oEVAR術(shù)45例，納入研究。兩組患者一般情況對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組一般情況見(jiàn)表1。

表1　兩組患者一般情況對(duì)比/例

注：α=0.05為檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)；“-”代表無(wú)此值。

1.2治療方法患者入院后完善CTA檢查，明確診斷后，通過(guò) CTA 及血管彩超評(píng)估髂動(dòng)脈及股動(dòng)脈入路情況。同時(shí)并予以降壓及控制心室率治療2周，渡過(guò)主動(dòng)脈夾層急性期后，選擇合適的人工血管支架進(jìn)行腔內(nèi)修復(fù)術(shù)。支架均選用Captivia支架系統(tǒng)(Medtronic，美國(guó))，血管縫合器選用Perclose Proglide (Abbott，美國(guó))。

1.2.1pEVAR組排除手術(shù)禁忌證：患者過(guò)度肥胖、凝血功能異常、髂動(dòng)脈嚴(yán)重扭曲、髂動(dòng)脈或股動(dòng)脈環(huán)狀鈣化狹窄、既往腹股溝區(qū)手術(shù)史(包括開(kāi)放手術(shù)和反復(fù)穿刺介入手術(shù))等。選擇股總動(dòng)脈作為穿刺點(diǎn)，通常位于股深動(dòng)脈開(kāi)口以上1 cm,局麻成功后，血管鉗鈍性分離皮下組織至股動(dòng)脈鞘前方。穿刺股總動(dòng)脈，置入 6 F 鞘，經(jīng)鞘造影證實(shí)穿刺點(diǎn)位于股總動(dòng)脈。預(yù)置第一把 ProGlide，向內(nèi)傾斜20°左右，完成 4 步縫合步驟，將縫線兩根拖出后固定切口內(nèi)側(cè)。送入泥鰍導(dǎo)絲，預(yù)置第二把 ProGlide，向外傾斜20°左右，同法將兩根縫線拖出后固定于切口外側(cè)。再送入導(dǎo)絲并置入 8F 動(dòng)脈鞘，完成動(dòng)脈通路后，常規(guī)行主動(dòng)脈造影，根據(jù)造影結(jié)果選擇合適支架，在送入支架型人工血管輸送系統(tǒng)時(shí)，退出動(dòng)脈鞘并用擴(kuò)張器擴(kuò)張穿刺點(diǎn)，緩慢送入支架型人工血管并完成腔內(nèi)修復(fù)術(shù)。術(shù)畢，收緊第一把 ProGlide預(yù)置的縫線并退出支架輸送系統(tǒng)或血管鞘，將導(dǎo)絲保留在血管腔內(nèi)，再收緊第二把預(yù)置的縫線，局部寬膠帶加壓包扎?；颊叻祷夭》亢笮枧P床制動(dòng) 4～6 h。觀察穿刺點(diǎn)、下肢血供等圍手術(shù)期并發(fā)癥情況。

1.2.2oEVAR組全麻成功后，采取傳統(tǒng)外科手術(shù)方式，腹股溝斜切口暴露分離股動(dòng)脈，并直視下穿刺股總動(dòng)脈，完成支架腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后常規(guī)外科縫合股動(dòng)脈及傷口。觀察切口愈合情況及下肢血供等圍手術(shù)期并發(fā)癥情況。

2　結(jié)　果

兩組71例患者均順利完成EVAR，手術(shù)即時(shí)成功率100%。兩組患者股動(dòng)脈并發(fā)癥情況：pEVAR組縫合失敗導(dǎo)致穿刺點(diǎn)血腫3 例，1 例行手術(shù)探查止血，2例局部壓迫并加壓包扎止血；入路動(dòng)脈閉塞1例，為內(nèi)膜斑塊翻起形成夾層行手術(shù)探查并重新縫合。oEVAR組切口感染3例，假性動(dòng)脈瘤2例，淋巴漏2例，予以換藥保守治療。術(shù)后支架并發(fā)癥情況：pEVAR組出現(xiàn)內(nèi)漏3例，術(shù)中未處理，觀察隨訪后內(nèi)漏消失。oEVAR組出現(xiàn)內(nèi)漏4例，均未處理，1例逆撕夾層，予以再次加人工血管延長(zhǎng)段后內(nèi)漏消失，但患者住院期間死亡，考慮繼發(fā)夾層破裂。兩組患者全身并發(fā)癥情況，pEVAR組術(shù)后出現(xiàn)肺部感染1例， oEVAR組出現(xiàn)肺部感染4例，門靜脈積氣1例，死亡1例。兩組并發(fā)癥比較，支架、股動(dòng)脈與全身并發(fā)癥差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。根據(jù)兩組患者手術(shù)時(shí)間，治療費(fèi)用對(duì)比發(fā)現(xiàn)，兩組間手術(shù)時(shí)間和治療費(fèi)用比較無(wú)顯著差異(P>0.05)，但住院時(shí)間比較，pEVAR組顯著少于oEVAR組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2　兩組患者術(shù)后并發(fā)癥、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、治療費(fèi)用比較±s

注：α=0.05為檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)；“-”代表無(wú)此值。

3　討　論

1999年Haas等最早提出應(yīng)用血管縫合器完全穿刺技術(shù)(Preclose 技術(shù))行腹主動(dòng)脈瘤的腔內(nèi)修復(fù)治療[1]。Preclose 技術(shù)是指在放置較大直徑的鞘管前根據(jù)鞘管大小將1把或多把Preclose ProGlide血管縫合裝置預(yù)置于股動(dòng)脈內(nèi),手術(shù)完成后取出鞘管并將線結(jié)下滑收緊即可縫合動(dòng)脈破口。但是pEVAR手術(shù)仍有其適應(yīng)證和禁忌證，并非所有患者均可行pEVAR術(shù)。Watelet等[2]提出，伴有結(jié)締組織病變(馬凡綜合征、Ehlers-Danlos綜合征等)的患者，其股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)存在假性動(dòng)脈瘤的風(fēng)險(xiǎn)，為pEVAR手術(shù)的絕對(duì)禁忌證。還有既往股動(dòng)脈切開(kāi)手術(shù)導(dǎo)致的腹股溝區(qū)嚴(yán)重瘢痕、股總動(dòng)脈嚴(yán)重鈣化(尤其是血管前壁鈣化)以及嚴(yán)重肥胖的患者(股總動(dòng)脈距離皮膚表面的深度超過(guò)55 mm)、合并股總動(dòng)脈瘤病變、凝血功能異常的患者，穿刺點(diǎn)縫合的失敗率較高，因此也屬于pEVAR的相對(duì)禁忌證。因此在行pEVAR治療患者選擇中，應(yīng)常規(guī)行彩超或CTA評(píng)估入路側(cè)股動(dòng)脈的直徑、斑塊大小，否則可能出現(xiàn)支架輸入或撤出困難等不良后果[3]。

Preclose技術(shù)的早期并發(fā)癥包括穿刺點(diǎn)出血、急性動(dòng)脈血栓形成、 動(dòng)脈栓塞和動(dòng)脈夾層。其中出血是最常見(jiàn)的早期并發(fā)癥， 如果穿刺點(diǎn)位于股動(dòng)脈分叉處在腹股溝韌帶以上,可能造成難以控制的腹膜后出血。 唐驍?shù)萚4]認(rèn)為，穿刺點(diǎn)應(yīng)選擇股總動(dòng)脈作為穿刺點(diǎn),大致在股深動(dòng)脈開(kāi)口近心端上約1 cm,可以避免位置過(guò)高導(dǎo)致的難控性出血或位置過(guò)低導(dǎo)致的股淺動(dòng)脈縮窄或閉塞。本中心在pEVAR手術(shù)中常規(guī)術(shù)中彩超定位，并在穿刺成功后，行鞘內(nèi)造影進(jìn)一步明確穿刺點(diǎn)位置，術(shù)后彩超復(fù)查穿刺點(diǎn)縫合情況。其中有1例患者術(shù)后彩超發(fā)現(xiàn)股總動(dòng)脈后壁斑塊翻轉(zhuǎn)，股淺遠(yuǎn)端血流緩慢，因患者瘦小，即刻局麻下行股動(dòng)脈切開(kāi)內(nèi)膜剝脫+動(dòng)脈修復(fù)術(shù)。另1例患者，支架釋放后在退出支架輸送系統(tǒng)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)頭端伴有動(dòng)脈內(nèi)膜片帶出體外，行縫合后，彩超探查發(fā)現(xiàn)穿刺點(diǎn)撕裂，遂全麻下切開(kāi)行股動(dòng)脈修復(fù)術(shù)。股動(dòng)脈并發(fā)癥是pEVAR技術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥，如果出現(xiàn)動(dòng)脈栓塞或血管撕裂，必須及時(shí)行股動(dòng)脈探查進(jìn)行相應(yīng)的處理，因此必須具有oEVAR的技術(shù)基礎(chǔ)才能確保pEVAR的順利開(kāi)展。

本中心研究發(fā)現(xiàn)，pEVAR與oEVAR兩組支架與全身并發(fā)癥比較無(wú)顯著差異，與多個(gè)中心結(jié)果一致[5-7]。EVAR手術(shù)支架相關(guān)并發(fā)癥主要為內(nèi)漏、逆撕夾層和神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，關(guān)鍵因素在于手術(shù)操作以及支架的選擇和釋放。由于pEVAR采用局部麻醉，因此針對(duì)局麻配合困難以及要求精準(zhǔn)定位支架釋放位置患者，我們主張仍采用Oevar,避免支架移位導(dǎo)致的災(zāi)難性后果。由于oEVER組采用全身插管麻醉，術(shù)后肺部感染發(fā)生率可能高于pEVAR組，如果患者高齡，既往伴有肺心病史，符合pEVAR治療指征，pEVAR手術(shù)應(yīng)是最佳選擇。

pEVAR手術(shù)安全有效已經(jīng)多中心證實(shí)，其手術(shù)時(shí)間、住院費(fèi)用與oEVAR對(duì)比差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此選擇合適的患者，并在熟練掌握oEVAR相關(guān)技術(shù)基礎(chǔ)上，開(kāi)展pEVAR手術(shù)，將會(huì)使更多的患者受益。

[1]Haas P.C.， Z. Krajcer， E.B.Diethrich. Closure of large percutaneous access sites using the Prostar XL Percutaneous Vascular Surgery device[J].J Endovasc Surg，1999，6(2)：168-170.

[2]Watelet J,Gallot JC,Thomas P,et al.Percutaneous repair of aortic aneurysms: a prospective study of suture-mediated closure devices[J].Eur J Vasc Endovasc Surg,2006,32:261-265.[3]廖愷,陳勇,趙劍波,等.完全經(jīng)皮主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)輸送器不能撤出一例[J]. 中華放射學(xué)雜志,2014,48(2):169-169.

[4]唐驍,郭大喬,陳斌,等.經(jīng)皮穿刺主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)中應(yīng)用血管封堵器的并發(fā)癥及處理[J].中華普通外科雜志,2013,28(12):915-917.

[5]Bechara C F,Barshes N R,Pisimisis G,et al.Predicting the learning curve and failures of total percutaneous endovascular aortic aneurysm repair[J].Journal of Vascular Surgery,2013,57(6):72-76.

[6]Nikolaos K,Dimitrios T,Elias K,et al.Totally Percutaneous Endovascular Aneurysm Repair Using the Preclosing Technique:Towards the Least Invasive Therapeutic Alternative[J].Surgical Laparoscopy Endoscopy & Percutaneous Techniques,2015,25(4):354-357.

[7]Souza L R D,Oderich G S,Banga P V,et al.Outcomes of total percutaneous endovascular aortic repair for thoracic, fenestrated, and branched endografts[J].Journal of vascular surgery，2015,62(6):1442-1449.

Comparison of Therapeutic Efficacy of the pEVAR and the oEVER in the Treatment of Type B Aortic Dissection

LIUJian-ping,DUANQing,XIAOJun-qi,YERong,FANGCui-fu,DUANXun-hong,LIUFeng-en

(TheFirstAffiliatedHospitalofGannanMedicalUniversity,GanzhouJiangxi341000)

Objective: To analyze the difference in therapeutic efficacy between the pEVAR and the oEVER in the treatment of type B aortic dissection. Methods: Seventy-one patients who were admitted to our department with type B aortic dissection and treated with endovascular aortic repair (EVER) from January 1, 2011 to December 31, 2015 were included in this study. Among them, twenty-six patients were treated with pEVER and the others treated with oEVER. The complication, operation time, cost, and the length of hospital stays were evaluated. Results: There was no significant difference (P>0.05) in cost, operation time, and complication associated with stent and groin between two groups of patients. However, a significant difference (P<0.05) in the length of hospital stays between the two groups was found. Conclusion: The pEVER is an effective and safe treatment for aortic dissection and should be implemented routinely with good technique support.

Aortic dissection;Percutaneous Endovascular Aneurysm Repair;Open Access Endovascular Aneurysm Repair

江西省臨床重點(diǎn)?？茖ｍ?xiàng)、江西省脈管性疾病研究中心、贛南醫(yī)學(xué)院高水平學(xué)科專項(xiàng)資助

劉鳳恩，男，主任醫(yī)師，副教授。E-mai:liufengen9356@163.com

R543.1

A

1001-5779(2016)03-0374-04

10.3969/j.issn.1001-5779.2016.03.012

2016-04-20)(責(zé)任編輯：敖慧斌)