乳腺X線檢查在早期乳腺癌診斷中的價(jià)值

李貴平　朱懷仕　張燕

(上海市黃浦區(qū)中心醫(yī)院放射科，上?！?00010)

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乳腺X線檢查在早期乳腺癌診斷中的價(jià)值

李貴平朱懷仕張燕

(上海市黃浦區(qū)中心醫(yī)院放射科，上海200010)

目的：探討早期乳腺癌的X線診斷價(jià)值。方法：回顧性分析經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的122個(gè)乳腺癌(114例)的乳腺X線表現(xiàn)，依據(jù)美國放射學(xué)會(huì)乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(Breast imaging reporting and data system，BI-RADS)分類標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行乳腺X線判讀。結(jié)果：122個(gè)乳腺癌中導(dǎo)管內(nèi)原位癌23例(18.9%)，浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌77例(63.1%)，小葉原位癌1例，浸潤(rùn)性小葉癌4例，乳頭狀癌12例，粘液癌5例。導(dǎo)管內(nèi)原位癌乳腺X線影像學(xué)多不具備典型惡性征象，21例(91%)伴鈣化，診斷BI-RADS-4a以上正確率為91%。浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌1級(jí)多數(shù)不具備典型惡性征象，診斷BI-RADS-4a以上正確率為75%。浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌2級(jí)(33例)和3級(jí)(40例)乳腺X線影像有相同的征象，二者較導(dǎo)管原位癌具有較明顯的惡性征象，浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌2級(jí)和3級(jí)診斷BI-RADS-4b以上正確率為77%。結(jié)論：按照BI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)判讀乳腺X線影像在診斷早期乳腺癌中有重要臨床意義。

乳腺癌；早期；乳腺x線檢查；診斷

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，乳腺癌的發(fā)病率逐年上升，已位居我國城市女性惡性腫瘤發(fā)病率首位，并向年輕女性群體發(fā)展。相關(guān)資料顯示，乳腺癌早期診斷具有相當(dāng)積極的臨床意義，能夠顯著提高該病患者5年生存率。乳腺X線檢查是診斷乳腺癌的主要手段，并在乳腺癌臨床診斷中得以廣泛應(yīng)用。通過對(duì)114例病人122個(gè)早期乳腺癌X征象總結(jié)，并比較超聲的特點(diǎn)，以期找到一種更可靠，經(jīng)濟(jì)，方便的診斷早期乳癌的方法。

1　臨床資料和方法

1.1研究對(duì)象

收集2014年10月～2015年4月在我院門診就診并經(jīng)病理證實(shí)為早期乳腺癌患者114例122個(gè)乳房，其中8例為雙乳癌，且有5例為多灶性乳癌。所有病例均為女性，年齡26～82歲，中位年齡55歲。

1.2影像學(xué)檢查方法

乳腺X線攝影采用美國GE公司Selenia DR機(jī)，采用鉬靶、銠靶及鉬銠雙靶，常規(guī)行內(nèi)外斜位(MLO)及頭尾位(CC)攝片，常規(guī)位置攝影顯示不清的病變采用局部加壓放大或加照其他體位。超聲檢查采用Philips-dh11及 Mylab-60超聲診斷儀，探頭頻率為7.5～10.0 MHz?；颊呷⊙雠P位，充分暴露雙側(cè)乳腺。超聲觀察病變形態(tài)學(xué)血流等方面信息。

1.3影像學(xué)圖像分析方法

乳腺x線攝影將病變分為腫塊型病變和非腫塊型病變。腫塊型病變是指在兩個(gè)不同投照位置均可見的占位性病變，大多數(shù)乳腺癌呈高或等密度，極少數(shù)乳腺癌可呈低密度。腫塊邊緣呈分葉、模糊或毛刺狀為惡性征象。良性腫塊多表現(xiàn)為邊緣清晰、光滑。非腫塊型病變包括結(jié)構(gòu)扭曲、惡性鈣化、片狀致密影等。其中鈣化形態(tài)表現(xiàn)為細(xì)小多形性、細(xì)線樣或分枝樣、蠕蟲樣，鈣化分布呈區(qū)域、葉段或簇狀提示高度可疑惡性的鈣化。

依據(jù)美國放射學(xué)會(huì)乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(Breast imaging reporting and data system，BI-RADS) 第五版分類標(biāo)準(zhǔn)[1-2]，進(jìn)行乳腺X線判讀。

0類(Category 0)：不定類別，限時(shí)進(jìn)一步的診斷評(píng)價(jià)，需要進(jìn)一步的影像學(xué)檢查，如加攝其他X線投照體位、對(duì)比舊片、作超聲或MRI檢查。

1類(Category 1)： 乳腺攝影顯示乳腺結(jié)構(gòu)清楚而沒有病變顯示。

2類(Category 2)： 肯定的乳腺良性腫塊、肯定的良性鈣化。

3類(Category 3)：(可能良性)并非是不確定的類型, 需要隨訪的病例。

4類(Category 4)：需要做活檢的病變，其惡性可能是2%～95%，4類分為三個(gè)亞類：4a，惡性可能性低(2%～10%)，需要活檢；4b，惡性程度為中低疑似(10%～50%)；4c，惡性可能性中等程度(50%～95%)。

5類(Category 5)；高度提示惡性，用來表示幾乎肯定是乳腺癌的病變，惡性可能大于95%。

6類(Category 6)；已經(jīng)活檢確診為乳腺癌的病變。

2　結(jié)果

2.1乳腺癌的病理分型

122個(gè)乳腺癌中導(dǎo)管內(nèi)原位癌23例，浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌77例，小葉原位癌1例，浸潤(rùn)性小葉癌4例，乳頭狀癌12例，粘液癌5例。其中8例為雙側(cè)乳癌，5例為多灶性乳癌。各類型乳腺癌的構(gòu)成比見圖1。

圖1　乳腺癌的病理分型

2.2導(dǎo)管內(nèi)原位癌的影像學(xué)診斷

導(dǎo)管內(nèi)原位癌(23例)的乳腺x線影像表現(xiàn)多不具備典型惡性征象，21例(91%)伴鈣化。10例表現(xiàn)為結(jié)節(jié)，常為等密度結(jié)節(jié)或片塊影，僅有部分邊緣不清，其中8例伴少量簇狀鈣化。6例為單純鈣化，表現(xiàn)為少量成簇或葉段分布的線狀、分枝狀、點(diǎn)狀淺淡鈣化，其中2例為葉段分布的多形性鈣化；3例成簇鈣化伴乳頭凹陷；3例腺體結(jié)構(gòu)扭曲伴少量鈣化；1例致密結(jié)節(jié)，邊緣毛糙伴鈣化。x線分類BI-RADS-3類2例，BI-RADS-4a類10例，BI-RADS-4b類6例，BI-RADS-4c類4例，BI-RADS-5類1例。BI-RADS-4a類以上為診斷正確，正確率為91%。超聲診斷實(shí)質(zhì)性腫塊11例，結(jié)節(jié)4例，鈣化1例，囊腫2例，導(dǎo)管擴(kuò)張1例，無陽性病變發(fā)現(xiàn)4例。實(shí)質(zhì)性腫塊為診斷正確，診斷正確率為47%。乳腺癌乳腺X線影像學(xué)診斷與超聲診斷比較見表1-3；乳腺X線檢查較超聲檢查有一定優(yōu)勢(shì)。導(dǎo)管內(nèi)原位癌乳腺X線影像學(xué)見圖2。

圖2　乳腺導(dǎo)管內(nèi)原位癌X線圖像A：右乳正位，乳暈區(qū)及內(nèi)側(cè)見沿導(dǎo)管分布或簇狀點(diǎn)狀鈣化；B：左乳斜位，乳頭外側(cè)局部腺體結(jié)構(gòu)扭曲，糾集伴鈣化；C：左乳正位，乳頭內(nèi)后致密結(jié)節(jié)影，邊緣欠光整。

2.3浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌的影像學(xué)診斷

浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌1級(jí)細(xì)胞分化尚好，與導(dǎo)管原位癌表現(xiàn)類似，多數(shù)不具備典型惡性征象，而且檢出率較低。本文收集4例浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌1級(jí)病例：腺體結(jié)構(gòu)扭曲伴少量鈣化2例，少量淺淡成簇鈣化1例，略高密度結(jié)節(jié)，邊緣毛糙伴鈣化1例，乳腺x線分類BI-RADS-3類,1例，BI-RADS-4a類2例，BI-RADS-4b類1例，BI-RADS-4a類以上為診斷正確，正確率為75%；超聲診斷實(shí)質(zhì)性腫塊1例，結(jié)節(jié)1例，無陽性病變發(fā)現(xiàn)2例，診斷率25%。

浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌2級(jí)(33例)細(xì)胞中等分化、3級(jí)(40例)細(xì)胞分化程度差，二者惡性程度上略有不同，但乳腺x線表現(xiàn)有相同的征象，故在此一起總結(jié)討論。二者都較導(dǎo)管原位癌具有較明顯的惡性征象， 如腫塊影，致密結(jié)節(jié)影，邊緣模糊毛糙，伴局部腺體結(jié)構(gòu)扭曲或鈣化，腺體結(jié)構(gòu)扭曲糾集伴鈣化，單純鈣化則表現(xiàn)為呈區(qū)域分布、沿導(dǎo)管分布或多個(gè)成簇的線狀、點(diǎn)狀、蠕蟲狀，分枝狀等的多形性鈣化。本文收集73例無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、無周圍神經(jīng)、血管、淋巴管浸潤(rùn)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，表現(xiàn)為腫塊(伴或不伴鈣化)的40例，結(jié)節(jié)伴腺體結(jié)構(gòu)扭曲糾集、鈣化20例(其中2例伴乳頭凹陷)，結(jié)構(gòu)扭曲伴鈣化7例，單純鈣化5例，單純結(jié)構(gòu)扭曲1例。分級(jí)為BI-RADS-3類4例，BI-RADS-4a類11例，BI-RADS-4b類15例，BI-RADS-4c類38例，BI-RADS-5類5例。BI-RADS-4b類以上為診斷正確，正確率為79%；超聲診斷實(shí)質(zhì)性腫塊67例，結(jié)節(jié)3例，無陽性病變發(fā)現(xiàn)3例，正確率為92%。乳腺癌乳腺x線影像學(xué)診斷與超聲診斷比較見表1-3；對(duì)浸潤(rùn)性乳腺癌的卡方檢驗(yàn)顯示二者無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌乳腺X線影像學(xué)見圖3和圖4。

2.4其他類型乳腺癌的影像學(xué)診斷

除導(dǎo)管內(nèi)原位癌和浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌外，其他類型乳腺癌包括浸潤(rùn)性小葉癌4例，小葉原位癌1例，乳頭狀癌12例，粘液腺癌5例。其中浸潤(rùn)性小葉癌表現(xiàn)為結(jié)構(gòu)扭曲3例，多發(fā)結(jié)節(jié)1例。小葉原位癌表現(xiàn)為腺體結(jié)構(gòu)扭曲。乳頭狀癌表現(xiàn)為邊緣較光整團(tuán)塊結(jié)節(jié)影，其中1例伴鈣化。粘液腺癌表現(xiàn)為邊緣較光整或呈淺分葉等密度結(jié)節(jié)團(tuán)塊影，可伴鈣化，其中1例較大的腫塊周圍腺體結(jié)構(gòu)紊亂伴鈣化。這幾種腫瘤都不具備典型的惡性征象，多數(shù)腫瘤X線診斷為BI-RADS-4a類(14例)，少數(shù)診斷為BI-RADS-3類(3例)或BI-RADS-4c類(5例)。超聲診斷16例腫塊全部為粘液腺癌及乳頭狀癌，4例結(jié)節(jié)3例為乳頭狀癌，1例為浸潤(rùn)性小葉癌， 2例無陽性發(fā)現(xiàn)。超聲診斷對(duì)粘液腺癌及乳頭狀癌略有優(yōu)勢(shì)，對(duì)小葉原位癌及浸潤(rùn)性小葉癌診斷X診斷略優(yōu)于B超。乳腺癌乳腺x線影像學(xué)診斷與超聲診斷比較見表1-3。浸潤(rùn)性小葉癌、乳頭狀癌、粘液腺癌乳腺X線影像學(xué)見圖5。

圖3　乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌2級(jí)X線圖像A-1：左乳正位，外側(cè)見呈成簇分布的點(diǎn)狀鈣化； A-2：局部放大圖像；B-1：左乳斜位，內(nèi)下見小結(jié)節(jié)影伴長(zhǎng)毛刺，局部皮膚增厚呈酒窩狀凹陷；B-2：局部放大圖

圖4　乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌3級(jí)X線圖像A-1：左乳正位，乳頭后方深部類圓形高密度腫塊； A-2：左乳斜位，下后方見高密度腫塊； A-2：局部放大，腫塊周圍模糊，見毛刺。B-1：左乳正位，外側(cè)呈區(qū)域分布的沿導(dǎo)管走形的線狀、分枝狀、蠕蟲狀鈣化； B-1：局部放大圖。C-1：左乳正位，外側(cè)見結(jié)節(jié)影伴簇狀鈣化； C-2：局部放大圖，可見鈣化為大小、淺淡不一的顆粒狀、點(diǎn)狀、條狀。

3　討論

早期乳腺癌尚無明確定義，一般認(rèn)為早期乳腺癌可望永久性治愈。一般包括如下情況：非浸潤(rùn)性癌、導(dǎo)管內(nèi)原位癌及小葉原位癌以及早期浸潤(rùn)性癌。早期浸潤(rùn)性癌指原發(fā)癌直徑小于1 cm、局限于乳腺內(nèi)，病例證實(shí)無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無周圍神經(jīng)、血管、淋巴管浸潤(rùn)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的浸潤(rùn)性癌。早期乳腺癌接受治療效果好，但早期乳腺癌往往不具備乳腺癌典型的癥狀和體征，常由影像學(xué)篩查發(fā)現(xiàn)，而且具有發(fā)展為浸潤(rùn)性癌的趨勢(shì)，因此對(duì)早期乳腺癌的檢出和診斷非常重要[3]。

導(dǎo)管內(nèi)原位癌85～90%伴鈣化，75%為單純鈣化，15%鈣化伴軟組織腫塊，此類病變中腫塊型較少，僅占43%。在病變檢出方面，乳腺x線檢查顯示鈣化的敏感度達(dá)86%，較超聲有一定優(yōu)勢(shì)，乳腺X線檢查目前仍為檢出導(dǎo)管內(nèi)原位癌的主要手段[4-5]。本研究也證實(shí)乳腺X線檢查優(yōu)于超聲；在BI-RADS分類，此類病變由于缺少典型征象，多評(píng)為4a，或4b，乳腺x線檢查診斷BI-RADS-4a類以上為診斷正確，診斷正確率為91%；超聲檢查實(shí)質(zhì)性腫塊為診斷正確，診斷正確率為47%。

表1　122個(gè)乳腺癌乳腺x線影像學(xué)診斷

表2　122個(gè)乳腺癌超聲診斷

表3　乳腺癌乳腺X線影像學(xué)診斷與超聲診斷正確率比較

圖5　浸潤(rùn)性小葉癌、乳頭狀癌、粘液腺癌乳腺x線影像學(xué)A：左乳粘液癌，左乳外后團(tuán)塊狀影，外側(cè)部分邊緣光整，內(nèi)側(cè)部分邊緣模糊，伴鈣化，乳頭凹陷；A-1：左乳斜位，A-2：左乳正位。B：左乳浸潤(rùn)性小葉癌，左乳外上腺體密度不均勻，結(jié)構(gòu)扭曲，糾集；B-1：左乳斜位，B-2：左乳正位。C：右乳包膜內(nèi)乳頭狀癌，右乳外后見不規(guī)則片塊狀致密影，邊緣伴毛刺；C-1：右乳正位，C-2：右乳斜位

早期浸潤(rùn)性乳腺癌較原位癌惡性征象明顯，而且腫塊型明顯較原位癌多，占53%，且腫塊邊緣模糊，伴毛刺。非腫塊型病變中的征象也較原位癌較明顯，鈣化多為區(qū)域或葉段分布，結(jié)構(gòu)扭曲程度也較原位癌重，檢出率較原位癌明顯增高。BI-RADS分類，由于個(gè)人對(duì)BI-RADS分類的理解和把握不同，給出的分類略有差別，致使分為 5類的幾率較低。浸潤(rùn)性乳腺癌腫塊型較原位癌多，超聲檢查略優(yōu)于乳腺X線。有研究通過對(duì)1630例早期乳腺癌腺體的分型，比較乳腺x線和超聲在病變檢出的檢出率方面研究，得出結(jié)論：乳腺X線檢查對(duì)于纖維腺體較少的脂肪型及少量型腺體病變檢出率明顯高于超聲，超聲對(duì)于纖維腺體量較多的乳腺內(nèi)病變檢出率高于乳腺X線，但二者對(duì)于纖維腺體量較少的病變檢出率高于腺體量較多的乳腺。腫塊型病變超聲診斷正確率略高于乳腺X線；非腫塊型病變?nèi)橄賆線及超聲診斷準(zhǔn)確率相同[6,7]。本研究顯示，對(duì)于浸潤(rùn)性乳腺癌1級(jí)，乳腺x線檢查診斷BI-RADS-4a類以上為正確，正確率為75%；而超聲診斷實(shí)質(zhì)性腫塊診斷率25%。對(duì)于浸潤(rùn)性乳腺癌2級(jí)和3級(jí)，乳腺x線檢查診斷BI-RADS-4b類以上為正確，正確率為77%，超聲診斷實(shí)質(zhì)性腫塊正確率為89%；但對(duì)浸潤(rùn)性乳腺癌的卡方檢驗(yàn)顯示無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究中我們認(rèn)為對(duì)于原位癌的診斷，只要診斷為BI-RADS-4a，需要活檢就應(yīng)為診斷正確。對(duì)于浸潤(rùn)性癌，其惡性程度高，惡性征象明顯，BI-RADS-4a的良性可能性大，因此在浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌中診斷正確用了BI-RADS-4b，這樣判斷標(biāo)準(zhǔn)臨床進(jìn)一步檢查有一定的指導(dǎo)意義。

乳腺X線檢查和超聲在早期乳腺癌診斷中各有優(yōu)勢(shì)，由于乳腺X線檢查的直觀、方便、技術(shù)成熟，乳腺x線仍然是乳腺癌篩查最重要的方法，其不足之處在于早期乳癌表現(xiàn)不典型，尤其致密腺體內(nèi)及近胸壁病灶容易漏診，青年、哺乳期不是首選。而高清晰度乳腺X線是診斷小乳癌比較有價(jià)值的方法。最新三維斷層融合技術(shù)是基于平板探測(cè)器技術(shù)的高級(jí)應(yīng)用，通過一系列不同角度對(duì)乳腺進(jìn)行快速采集，獲取不同投影角度下的小劑量投影數(shù)據(jù)，再重建出平行于探測(cè)器平板的乳腺任意層面乳腺x線密度影像，排除了腺體組織及其他結(jié)構(gòu)重疊的干擾，提高了致密型及多量型乳腺病變的檢出率及診斷正確率[8]。對(duì)比增強(qiáng)雙能成像技術(shù)[9]，是在注射造影劑2分鐘后攝片，連續(xù)曝光2次，獲得高能和低能的X線圖像，通過減影技術(shù)得出減影圖像?？闪私鈵盒阅[瘤新生血管的情況，其臨床價(jià)值與核磁共振相仿，其假陽性率較核磁共振低[10]。有研究顯示乳腺X線檢查的敏感度與核磁共振相仿，但特異性較核磁共振高[11]。因此以下情況需行超聲或核磁共振進(jìn)一步檢查：(1)致密型乳腺內(nèi)不伴微鈣化的病變應(yīng)結(jié)合B超檢查；(2)局部纖維腺體較致密的乳腺應(yīng)B超檢查。(3)有乳腺癌家族史的致密型乳腺應(yīng)做乳腺核磁共振檢查。

超聲近年來超聲檢查有了長(zhǎng)足發(fā)展，通過超聲彈性成像、乳腺造影及彩色多普勒血流成像，從而提高腫塊良惡性的診斷，使超聲在乳腺腫瘤的診斷中發(fā)揮了重要的作用[11]。超聲對(duì)致密型腺體病灶的判斷優(yōu)于乳腺x線；對(duì)于囊實(shí)性結(jié)節(jié)的鑒別、導(dǎo)管擴(kuò)張和其內(nèi)病灶的發(fā)現(xiàn)、各種囊腫膿腫血腫等液性腫塊的判斷、乳腺假體植入后的評(píng)估方面具有優(yōu)勢(shì)；定位引導(dǎo)操作比較方便。但超聲易受操作者技術(shù)、對(duì)征象判斷經(jīng)驗(yàn)、儀器分辨率的影響；對(duì)微鈣化的檢出不及乳腺X線。

總之，乳腺X線攝影、超聲和MRI這三種檢查在乳腺癌的診斷中已成為黃金搭檔，由于三種方法因成像原理不同，各有其優(yōu)缺點(diǎn)，在早期乳癌的診斷方面，應(yīng)從中選擇最佳搭配，以期提高早期乳癌的診斷準(zhǔn)確率。我院門診病人常規(guī)行乳腺X線攝影和超聲組合，體檢篩查則多選乳腺X線檢查。

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Value of mammography in the diagnosis of early-stage breast cancer

Li Gui-ping, Zhu Huai-shi, Zhang Yan

(Department of Radiology, Central Hospital of Shanghai Huangpu District, Shanghai 200010)

Objective：To investigate the values of mammography in the diagnosis of early-stage breast cancer. Methods: From October 2014 to April 2015, 122 early-stage breast cancer masses in 114 women were analyzed retrospectively. All images were evaluated using BI-RADS (Breast imaging reporting and data system) classifications. Result: Of the 122 malignant lesions, 77 were invasive cancers and 23 were in situ cancers. The images of in situ cancers do not have the typical signs of malignant lesions with calcification of 91%. Accuracy of BI-RADS-4a above was 91%. The images of invasive cancers grade 1 do not have the typical signs of malignant lesions and accuracy of BI-RADS-4a above was 75%. The signs of malignant lesions of invasive cancers grade 2 and 3 were more typical than of grade 1, and accuracy of BI-RADS-4b above was 77%. Conclusion: Our results indicate that mammography has the potential to be a valuable diagnostic method that screens the early breast cancer.

Breast cancer; Early-stage; Mammography; Diagnosis

李貴平，女，主治醫(yī)師，主要從事乳腺癌及婦科腫瘤疾病的研究，Email：lgp600129@sina.com。

2016-6-29)