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    縣級(jí)醫(yī)院改革:各方都“有點(diǎn)兒煩”

    2016-11-01 19:59:39王珊
    中國(guó)新聞周刊 2016年39期
    關(guān)鍵詞:公立醫(yī)院藥品醫(yī)療

    王珊

    從破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”著手,縣級(jí)醫(yī)院改革方案試點(diǎn)啟動(dòng)數(shù)年,《通知》年年發(fā),可是在醫(yī)院叫苦連天的同時(shí),醫(yī)療費(fèi)用卻連年上漲。一邊是政策與對(duì)策的持續(xù)較量,另一邊是醫(yī)患雙方的共同抱怨??h級(jí)醫(yī)院改革構(gòu)成中國(guó)醫(yī)改的一個(gè)縮影。

    國(guó)務(wù)院近日發(fā)布了《關(guān)于做好2016年縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革工作的通知》。 通知提出,要鞏固取消藥品加成的改革成果,探索建立現(xiàn)代公立醫(yī)院管理制度,推進(jìn)縣級(jí)公立醫(yī)院去行政化,逐步取消醫(yī)院的行政級(jí)別;同時(shí)合理核定縣級(jí)公立醫(yī)院編制總量,創(chuàng)新編制管理方式,逐步實(shí)行編制備案制。

    這是自2012年以來(lái)國(guó)務(wù)院印發(fā)的關(guān)于推進(jìn)縣級(jí)公立醫(yī)院改革的第四個(gè)文件。醫(yī)療界對(duì)此并沒(méi)有太多反應(yīng)。陜西省山陽(yáng)縣衛(wèi)生局副局長(zhǎng)徐毓才覺(jué)得,“整個(gè)改革給人的感覺(jué)就是發(fā)發(fā)文件,上面有新文件出來(lái),下面就按照新文件再出臺(tái)一些相應(yīng)的文件,但其實(shí)沒(méi)有什么實(shí)質(zhì)性的內(nèi)容?!?/p>

    醫(yī)療界沉寂的背后,并非沒(méi)有困惑和無(wú)奈。不論是縣級(jí)醫(yī)院還是其他層面的醫(yī)改,多年來(lái)難以推動(dòng)的困局背后,都是一場(chǎng)各方利益博弈的暗戰(zhàn)。

    破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”以后

    縣級(jí)公立醫(yī)院改革始于2012年,當(dāng)時(shí),國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)意見的通知》,提出要在全國(guó)選擇300個(gè)左右的縣(市)作為改革試點(diǎn),而改革的關(guān)鍵在于破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”現(xiàn)象,核心是取消藥品加成。

    311個(gè)縣級(jí)公立醫(yī)院應(yīng)聲而動(dòng)。2014年,這一規(guī)模擴(kuò)大到全國(guó)50%以上的縣(市)。2015年,伴隨著《關(guān)于全面推開縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的實(shí)施意見》發(fā)布,改革在全國(guó)范圍內(nèi)全面鋪開。

    “縣級(jí)公立醫(yī)院改革是公立醫(yī)院改革的突破口,可以為城市公立醫(yī)院改革探索路徑、積累經(jīng)驗(yàn)?!比A中科技大學(xué)健康政策與管理研究院院長(zhǎng)方鵬騫告訴《中國(guó)新聞周刊》。

    “推進(jìn)公立醫(yī)院改革”是新醫(yī)改方案確定的五項(xiàng)重點(diǎn)改革內(nèi)容之一。“公立醫(yī)院,就像一個(gè)小社會(huì),改革涉及的領(lǐng)域很多。相對(duì)于城市大醫(yī)院,縣級(jí)公立醫(yī)院規(guī)模小,改革措施容易實(shí)施,操作性強(qiáng),改革進(jìn)程中容易糾錯(cuò),船小好調(diào)頭?!狈靳i騫說(shuō)。

    縣級(jí)公立醫(yī)院作為縣域醫(yī)療衛(wèi)生體系的龍頭,是連接城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的樞紐,也是縣域內(nèi)臨床疑難常見病、多發(fā)病以及急危重癥病人的救治中心,還承擔(dān)著對(duì)鄉(xiāng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和培訓(xùn)的責(zé)任。

    據(jù)《2012年中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》,截至2012年底,全國(guó) 1995個(gè)縣(縣級(jí)市)共設(shè)有縣級(jí)醫(yī)院10940家,占全國(guó)醫(yī)院總數(shù)的47.22%,覆蓋9億多人口,服務(wù)著占全國(guó)總?cè)丝?0% 的縣域居民。

    因而,縣級(jí)公立醫(yī)院改革,也有利于從實(shí)質(zhì)上緩解公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)壓力。如果縣級(jí)醫(yī)院的服務(wù)能力不能滿足縣域群眾的就醫(yī)需求,病人就會(huì)涌向大城市就醫(yī),看病難、看病貴的問(wèn)題就難以得到根本解決。

    2014年發(fā)布的《黑龍江省縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革實(shí)施方案》提出,全省67個(gè)縣(市、區(qū))公立綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院分三批次啟動(dòng)綜合改革。位于小興安嶺南麓的鐵力市人民醫(yī)院被列入第二批改革試點(diǎn)醫(yī)院。鐵力市人民醫(yī)院服務(wù)于該縣30萬(wàn)人口,占鐵力市醫(yī)療市場(chǎng)三分之二的份額。按照改革要求,自2014年9月1日起,醫(yī)院除中藥飲片外,全部取消藥品加成,實(shí)施零差率銷售。

    史家明所掌管的鐵力市人民醫(yī)院,人員工資成本占到總收入的30%左右。一直以來(lái),這些費(fèi)用完全由醫(yī)院承擔(dān)。史家明的擔(dān)心在于,取消藥品加成后,醫(yī)務(wù)人員的工資怎么解決,又如何保持醫(yī)院的穩(wěn)定運(yùn)轉(zhuǎn)?“這是在動(dòng)蛋糕了,醫(yī)務(wù)人員怎么會(huì)愿意?”

    從上世紀(jì)90年代政府投入占醫(yī)院總收入的比例縮減開始,醫(yī)院藥品加成政策允許的收入就成為醫(yī)院增加收入的一個(gè)主要渠道,占醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)收入比例的50%左右。而這些,是醫(yī)院和科室醫(yī)生收入的重要組成部分。

    按照上述《實(shí)施方案》的規(guī)定,醫(yī)院因取消藥品加成而減少的收入,將通過(guò)調(diào)整醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)格和增加政府投入,以及醫(yī)院加強(qiáng)核算、節(jié)約運(yùn)行成本等多方共擔(dān)。

    史家明對(duì)政府的補(bǔ)償并不抱有太大的希望。早于鐵力市進(jìn)行試點(diǎn)的縣級(jí)公立醫(yī)院改革已經(jīng)先后有補(bǔ)償不到位的問(wèn)題出現(xiàn)。湖北省就是個(gè)例子。

    2012年,湖北省啟動(dòng)第一批縣級(jí)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作,覆蓋28家醫(yī)院。2013年,湖北省對(duì)第一批試點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行總結(jié)評(píng)估工作,方鵬騫擔(dān)任湖北省評(píng)估專家組組長(zhǎng)。

    在評(píng)估中他發(fā)現(xiàn),補(bǔ)償機(jī)制的不健全,使得縣級(jí)公立醫(yī)院的發(fā)展受到制約,不少醫(yī)院有苦難言。“雖然地方政府對(duì)藥品收入部分按照15%的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行補(bǔ)償,但現(xiàn)實(shí)中醫(yī)院采購(gòu)藥品與出售藥品間的加成率遠(yuǎn)大于15%,醫(yī)院的虧損缺口并沒(méi)有完全補(bǔ)上,醫(yī)院的實(shí)際收入減少。由于藥品的收入從醫(yī)院業(yè)務(wù)收入中直接剔除,直接影響到了醫(yī)務(wù)人員的效益工資,醫(yī)務(wù)人員的工作積極性難免不受到打擊?!狈靳i騫說(shuō)。

    更有甚者,一些地方政府尚不能保證15%的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。位于河南省的一家縣級(jí)公立醫(yī)院實(shí)行改革后,按照規(guī)定,取消藥品加成收入的缺口由政府補(bǔ)償80%,其他通過(guò)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格來(lái)彌補(bǔ)。然而,“政府實(shí)際上只給了20%,他們認(rèn)為醫(yī)院本身就應(yīng)該賺錢,而不應(yīng)該從政府手里要錢?!痹撛阂晃桓痹洪L(zhǎng)告訴《中國(guó)新聞周刊》,在此情況下,醫(yī)院只能靠壓縮自身開支勉強(qiáng)維持運(yùn)轉(zhuǎn)。

    補(bǔ)償機(jī)制暴露的問(wèn)題遠(yuǎn)不止于此。徐毓才說(shuō),“補(bǔ)償機(jī)制的設(shè)定沒(méi)有考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)的增量問(wèn)題?!?012年,按照陜西省印發(fā)的《推進(jìn)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的指導(dǎo)意見》,山陽(yáng)縣三家公立醫(yī)院——縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)院、縣婦幼保健院統(tǒng)一取消藥品15%的加成,實(shí)行藥品零差率銷售,同步配套完成兩項(xiàng)改革,即調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、建立“取消多少補(bǔ)償多少”的補(bǔ)償機(jī)制。

    縣級(jí)公立醫(yī)院是連接城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的樞紐,也是縣域內(nèi)臨床疑難常見病、多發(fā)病以及急危重癥病人的救治中心,還承擔(dān)著對(duì)鄉(xiāng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和培訓(xùn)的責(zé)任。

    就在指導(dǎo)意見發(fā)布的第二天,陜西省財(cái)政廳公布了具體補(bǔ)償辦法,以2011年度縣級(jí)公立醫(yī)院藥品加成收入為基數(shù)進(jìn)行補(bǔ)償。然而,現(xiàn)實(shí)是,隨著醫(yī)保尤其是新農(nóng)合覆蓋面的擴(kuò)大和報(bào)銷比例的提高,近幾年幾家試點(diǎn)醫(yī)院的業(yè)務(wù)量幾乎都以20%的速度在增長(zhǎng)。以山陽(yáng)縣人民醫(yī)院為例,2011年,該院業(yè)務(wù)收入5000多萬(wàn)元,其中藥品收入2800萬(wàn)元。2013年全年業(yè)務(wù)收入則達(dá)到8000萬(wàn)元左右,其中藥品收入累計(jì)為4000多萬(wàn)元。這樣算來(lái),2013年藥品零差價(jià)應(yīng)該補(bǔ)償600萬(wàn)元,然而財(cái)政撥款卻依然按照2011年的比例下?lián)?,缺口?80萬(wàn)左右。

    “醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入增量并沒(méi)有在政府的考慮范圍之內(nèi)?!毙熵共畔颉吨袊?guó)新聞周刊》表示,藥品零差率實(shí)施后,政府補(bǔ)償不能及時(shí)足額到位,加之藥品統(tǒng)一采購(gòu)集中支付貨款,醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)已經(jīng)十分困難。

    取消藥品加成的同時(shí),醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的調(diào)整也沒(méi)有到位。從2012年開始,安徽醫(yī)科大學(xué)碩士研究生李嬌龍對(duì)該省9家縣級(jí)公立醫(yī)院進(jìn)行了為期兩年的調(diào)研。他發(fā)現(xiàn),所調(diào)查的縣級(jí)公立醫(yī)院在取消藥品加成后,藥品總收入在整體收入中所占的比例開始下降。

    為了彌補(bǔ)縣級(jí)公立醫(yī)院改革實(shí)施藥品零加成銷售給醫(yī)院造成的損失,安徽省政府對(duì)門診費(fèi)用進(jìn)行了調(diào)整,將西醫(yī)普通門診診查費(fèi)確定為每人次35元,專家門診費(fèi)每人次為55元,其中醫(yī)保為西醫(yī)診查費(fèi)支付33元,為專家診查費(fèi)支付38元。同時(shí),提高護(hù)理費(fèi)、部分手術(shù)費(fèi)、床位費(fèi)價(jià)格。

    然而,在調(diào)查中李嬌龍發(fā)現(xiàn),很多縣級(jí)公立醫(yī)院并沒(méi)有按照文件規(guī)定的價(jià)格調(diào)整幅度對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格進(jìn)行調(diào)整。一些縣級(jí)公立醫(yī)院的決策者紛紛向他吐苦水:在縣域內(nèi)群眾經(jīng)濟(jì)水平普遍不高的情況下,一旦感覺(jué)費(fèi)用上漲患者就會(huì)不滿,醫(yī)院很難實(shí)施具體的調(diào)整。

    縣級(jí)醫(yī)院的“對(duì)策”

    史家明知道,鐵力市人民醫(yī)院不能指望靠政府的補(bǔ)償來(lái)發(fā)展。輾轉(zhuǎn)良久,他想了一個(gè)方法,即在政府統(tǒng)一招標(biāo)采購(gòu)的基礎(chǔ)上跟藥品商進(jìn)行二次議價(jià),通過(guò)二次談判來(lái)壓低藥品實(shí)際的采購(gòu)價(jià)格。他特意算了一筆賬,發(fā)現(xiàn)通過(guò)這種方法,能夠一定程度上抵消醫(yī)院在藥品加成上的損失。

    對(duì)于史家明來(lái)說(shuō),這有著一定的風(fēng)險(xiǎn)性,畢竟,關(guān)于“二次議價(jià)”的爭(zhēng)論一直不斷。支持者認(rèn)為,在落實(shí)公立醫(yī)院自主權(quán)的基礎(chǔ)上,二次議價(jià)是大勢(shì)所趨,能夠真正建立由買賣雙方主導(dǎo)的采購(gòu)體系;反對(duì)者則認(rèn)為,這使得招標(biāo)采購(gòu)制度一定程度上被架空,價(jià)格體系也很容易受到?jīng)_擊。

    國(guó)家衛(wèi)計(jì)委政策研究室主任傅鴻鵬撰文解釋二次議價(jià)出現(xiàn)的原因,“通過(guò)議價(jià),部分藥品價(jià)格降幅可達(dá)30%~50%?!彼赋?,二次議價(jià)提高了藥品對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償水平,但不符合法律和政策規(guī)定,也不符合招投標(biāo)的基本商業(yè)規(guī)律,有可能成為新的商業(yè)賄賂土壤。

    也正因?yàn)槿绱?,?guó)家衛(wèi)計(jì)委多次公開反對(duì)二次議價(jià)。在2016年8月舉行的創(chuàng)新構(gòu)建公立醫(yī)院藥品采購(gòu)新機(jī)制座談會(huì)上,藥政司相關(guān)負(fù)責(zé)人明確表示,二次議價(jià)動(dòng)搖了藥品采購(gòu)的基礎(chǔ),擾亂了藥品生產(chǎn)流通的秩序,是另一種形式的以藥補(bǔ)醫(yī)。

    “通過(guò)二次議價(jià),醫(yī)院賬面上能夠增加1000多萬(wàn)的收入?!笔芳颐鲗⑦@筆錢上交給縣級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu),然后作為財(cái)政撥款撥付給醫(yī)院作為績(jī)效分配,以減少風(fēng)險(xiǎn)。在縣級(jí)醫(yī)院院長(zhǎng)交流會(huì)上,史家明和其他的醫(yī)院院長(zhǎng)分享過(guò)自己的經(jīng)驗(yàn)。有人表示理解,覺(jué)得有道理;有人則會(huì)質(zhì)疑,“你這樣做違規(guī)呀!”但很少有人會(huì)學(xué)史家明的辦法去做?!搬t(yī)院只有在政策的框架下活下去,這才是高手。只會(huì)發(fā)牢騷肯定不行。我是鉆了空子,也知道不長(zhǎng)久,但現(xiàn)在只能這么做。”

    中國(guó)社科院經(jīng)濟(jì)研究所副所長(zhǎng)朱恒鵬并不反對(duì)二次議價(jià)的存在。他發(fā)現(xiàn),許多公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在“二次議價(jià)”的行為,且他們的藥品價(jià)格和藥占比均較低。他總結(jié)了這些醫(yī)院的共同特點(diǎn):有一位強(qiáng)勢(shì)的院長(zhǎng)。這些院長(zhǎng)們很可能是通過(guò)與政府主要領(lǐng)導(dǎo)達(dá)成如下約定來(lái)推行二次議價(jià)、降低藥占比,即政府不向醫(yī)院提供財(cái)政補(bǔ)貼,同時(shí)也不干預(yù)醫(yī)院的采購(gòu)權(quán)、用人權(quán)和收入分配自主權(quán),通俗地講就是“你別和我要錢,我也不干預(yù)你的事兒”。

    朱恒鵬提醒,一個(gè)需要注意的事實(shí)是,在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格沒(méi)有調(diào)整的情況下,藥品價(jià)格下降和藥占比下降會(huì)導(dǎo)致藥品收入降低進(jìn)而導(dǎo)致醫(yī)院收益的下降,醫(yī)院根本無(wú)法繼續(xù)生存。在這樣的情況下,為了彌補(bǔ)因?yàn)樗幤肥杖霚p少而導(dǎo)致的醫(yī)院收益下降,院長(zhǎng)必然在醫(yī)療服務(wù)和檢查上想辦法,通過(guò)謀求其他的利潤(rùn)來(lái)源來(lái)彌補(bǔ)醫(yī)院的損失。

    這些可能的途徑包括:一是購(gòu)買大型設(shè)備,如CT、彩超、核磁設(shè)備等通過(guò)多做檢查來(lái)增加醫(yī)療收入;二是開展一些收費(fèi)較高且利潤(rùn)較好的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目來(lái)增加醫(yī)療收入,如藥占比較低的眼科項(xiàng)目,以及毛利潤(rùn)較大的心內(nèi)科和心外科手術(shù)項(xiàng)目等。除此之外,在醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須按照物價(jià)部門確定的低收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行項(xiàng)目收費(fèi)的情況下,醫(yī)院往往還通過(guò)分解項(xiàng)目收費(fèi);多列、重列醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目等辦法來(lái)增加醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)。

    如果說(shuō)史家明的做法是出于醫(yī)院發(fā)展的考慮,一些醫(yī)院的作為則僅是做政策上的不得已應(yīng)對(duì)。

    從2014年開始,患者已經(jīng)很難從河南省北部的一家縣人民醫(yī)院購(gòu)買到進(jìn)口藥、高價(jià)藥了,甚至連維生素之類的輔助藥品都已經(jīng)停售。若要想使用相關(guān)的藥品,患者必須要到院外的藥房購(gòu)買?!斑@樣做,既可以減少藥占比,還使病人的人均住院費(fèi)用看起來(lái)降低了?!痹撫t(yī)院的醫(yī)生王慶告訴《中國(guó)新聞周刊》。

    2011年,河南省規(guī)定,三級(jí)綜合醫(yī)院藥品收入比例不得高于總收入的41%,二級(jí)綜合醫(yī)院不得高于43%。在這樣的情況下,王慶所在的縣人民醫(yī)院采取了兩個(gè)方式,一是醫(yī)院不再購(gòu)進(jìn)進(jìn)口藥、高價(jià)藥、輔助藥,二是加大醫(yī)療檢查、醫(yī)療化驗(yàn)等項(xiàng)目的使用力度?!氨热缯f(shuō),所有新進(jìn)院的病人,都要做包括血型、心電圖、CT、彩超方面的檢查?!?/p>

    通過(guò)這樣的方式,王慶所在的醫(yī)院2015年的藥占比僅有20%,遠(yuǎn)低于河南省設(shè)定的40%的比例。

    2013年年初,在衛(wèi)生工作年會(huì)上,河南省衛(wèi)生廳提出自我表?yè)P(yáng),稱河南省在3年的時(shí)間內(nèi),通過(guò)控制藥占比為老百姓節(jié)省藥品支出36.57億元。

    然而,河南省衛(wèi)生廳的另一組統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)卻表明:2012年,在省、市、縣、鄉(xiāng)住院的新農(nóng)合患者每次人均住院費(fèi)用比2011年分別增長(zhǎng)了12.15%、12.66%、15.33%、16.39%?!?014年實(shí)行縣級(jí)公立醫(yī)院試點(diǎn)前,我們醫(yī)院的人均住院費(fèi)用在2500元左右,現(xiàn)在已經(jīng)超過(guò)3500元?!蓖鯌c說(shuō)。

    縣級(jí)醫(yī)院困局

    “縣級(jí)公立醫(yī)院改革實(shí)際上進(jìn)入了一個(gè)非常尷尬的境地,很多政策難以落地??h級(jí)公立醫(yī)院為了生存,會(huì)想出各種應(yīng)對(duì)方法。”北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授周子君說(shuō)。在他看來(lái),問(wèn)題的關(guān)鍵在于政府部門并沒(méi)有搞清衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)的管理權(quán)限?!罢畱?yīng)該管該管的事情,比如說(shuō)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全進(jìn)行監(jiān)管,醫(yī)院經(jīng)營(yíng)方面的事情應(yīng)該交由公立醫(yī)院自己進(jìn)行。”

    最新頒布的《關(guān)于做好2016年縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革工作的通知》,進(jìn)一步對(duì)公立醫(yī)院的床位規(guī)模、建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了限制,并提出醫(yī)院應(yīng)定期向社會(huì)公開規(guī)劃執(zhí)行情況,嚴(yán)禁縣級(jí)公立醫(yī)院自行舉債建設(shè)和舉債購(gòu)置大型醫(yī)用設(shè)備,對(duì)超規(guī)劃建設(shè)或自行舉債建設(shè)的,追究相關(guān)人員責(zé)任。

    周子君擔(dān)心在此前提下,縣級(jí)公立醫(yī)院的發(fā)展進(jìn)入一個(gè)死循環(huán)?!翱h級(jí)公立醫(yī)院要生存,就要吸引病人來(lái)看病;要想吸引病人,就必須擴(kuò)大規(guī)模、購(gòu)買儀器設(shè)備。政府應(yīng)該將發(fā)展的權(quán)利放給醫(yī)院,如何經(jīng)營(yíng)和發(fā)展應(yīng)由縣醫(yī)院本身來(lái)確定,舉債建設(shè)也是一種模式?!敝茏泳f(shuō),如果政府管控過(guò)死,縣級(jí)醫(yī)院就無(wú)法發(fā)展,更多的病人將要流向大醫(yī)院,沒(méi)有收入來(lái)源的縣級(jí)公立醫(yī)院最后只能垮掉。

    徐毓才也對(duì)此頗為不滿?!皬?012年開始試點(diǎn)到現(xiàn)在,涉及醫(yī)院發(fā)展的一些根本性問(wèn)題一直沒(méi)有得到推進(jìn)。醫(yī)院從管理機(jī)制到院長(zhǎng)選拔機(jī)制、編制管理、醫(yī)務(wù)人員的職稱晉升等方面都沒(méi)有什么實(shí)質(zhì)性的變化。”徐毓才告訴《中國(guó)新聞周刊》,

    在所有的改革內(nèi)容中,山西省曲沃縣人民醫(yī)院院長(zhǎng)王希武最關(guān)注的就是編制方面的政策。他所在的曲沃縣人民醫(yī)院服務(wù)人口超過(guò)23萬(wàn),年門診量超過(guò)90萬(wàn),目前擁有包括護(hù)士、行政人員在內(nèi)的400多名員工,在編的只有180余人。

    2012年發(fā)布的??《關(guān)于縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的意見》提出,要根據(jù)縣級(jí)醫(yī)院功能、工作量和現(xiàn)有編制使用情況等因素,科學(xué)合理確定人員編制,并鼓勵(lì)有條件的地方在制訂和完善編制標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上,探索實(shí)行縣級(jí)醫(yī)院編制備案制,建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。

    2014年頒布的《關(guān)于推進(jìn)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的意見》又一次將類似的內(nèi)容寫入改革意見。根據(jù)該文件,2015年,縣級(jí)公立醫(yī)院改革全面推開,文件還寫道,“縣級(jí)公立醫(yī)院執(zhí)行縣級(jí)公立醫(yī)院管理委員會(huì)等政府辦醫(yī)機(jī)構(gòu)的決策,具有人事管理權(quán)、副職推薦權(quán)、績(jī)效工資內(nèi)部分配權(quán)、年度預(yù)算執(zhí)行權(quán)等經(jīng)營(yíng)管理自主權(quán)?!?/p>

    然而,這些政策對(duì)于王希武來(lái)說(shuō)并沒(méi)有起到什么作用:人員編制由政府掌控,對(duì)編制內(nèi)人員,醫(yī)院沒(méi)有自主招聘權(quán)。“要發(fā)展醫(yī)院,我們?nèi)钡氖侨藛T?!蓖跸N涓嬖V《中國(guó)新聞周刊》,政府已經(jīng)有四年沒(méi)給曲沃縣人民醫(yī)院招錄在編人員了。這家醫(yī)院招進(jìn)一個(gè)編制內(nèi)人員,就意味著政府承擔(dān)其60%的工資。曲沃位于山西中南部,縣域總面積437.9平方公里,總?cè)丝?4萬(wàn),是一個(gè)不算富裕的地方。對(duì)于財(cái)政吃緊的政府來(lái)說(shuō),并不情愿讓醫(yī)院占有更多編制。

    在這種情況下,王希武只能自行招聘補(bǔ)充醫(yī)院隊(duì)伍。醫(yī)院400多名員工里,有220余人都是編外人員。這意味著,他要對(duì)200多人的工資完全負(fù)責(zé)。盡管如此,從2015年開始,依然有20余位醫(yī)務(wù)人員因?yàn)榫幹茊?wèn)題跳槽到別家醫(yī)院?!吧厦娴恼咛岬煤芎?,但是下面就是落實(shí)不了?!?/p>

    2014年,曲沃縣人民醫(yī)院改建完成,醫(yī)院設(shè)備進(jìn)行了更新?lián)Q代,完全是按照三級(jí)醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)引進(jìn)和建設(shè)。“很多辦公室都空著,因?yàn)闆](méi)有人?!蓖跸N渥罱蛩銓⑿呐K內(nèi)科建設(shè)成獨(dú)立的科室,也因?yàn)槿比硕鴶R置了。“我們醫(yī)院80歲的醫(yī)生還在上班,退休的醫(yī)生一個(gè)都沒(méi)有走,現(xiàn)在老中青三個(gè)梯隊(duì)都差人。我不怕缺錢,就怕缺人?!?/p>

    方鵬騫也發(fā)現(xiàn),縣級(jí)公立醫(yī)院的改革在推行中不是很順利?!暗胤秸母锓桨复蠖嘀皇腔\統(tǒng)照搬國(guó)家方案原則內(nèi)容,而國(guó)家方案本身還存在著不同的改革路徑,導(dǎo)致試點(diǎn)地區(qū)改革路徑不明確。”

    但這些并不影響方鵬騫成為改革的樂(lè)觀派?!翱h級(jí)公立醫(yī)院改革的效果應(yīng)該三七分,三分不足,七分經(jīng)驗(yàn)?!彼嬖V《中國(guó)新聞周刊》,從湖北省的改革評(píng)估來(lái)看,縣級(jí)公立醫(yī)院運(yùn)行狀況得到改善,比如說(shuō),國(guó)家開展縣級(jí)公立醫(yī)院建設(shè)專項(xiàng),使得2200多所縣級(jí)醫(yī)院得到改造。地方財(cái)政投入由過(guò)去的單純撥付人頭經(jīng)費(fèi),擴(kuò)大到了基本建設(shè)、設(shè)備購(gòu)置等諸多方面,扭轉(zhuǎn)了改革前縣級(jí)公立醫(yī)院大部分運(yùn)行較為困難的局面?!耙郧翱h級(jí)公立醫(yī)院平均只有300多張病床,現(xiàn)在基本擴(kuò)展到了500張,能滿足病人的看病需求?!?/p>

    方鵬騫覺(jué)得,從路徑上來(lái)說(shuō),縣級(jí)公立醫(yī)院改革的方向是對(duì)的,在未來(lái)的改革中,要明確縣級(jí)公立醫(yī)院的功能定位,堅(jiān)持公益性不動(dòng)搖,要在補(bǔ)償機(jī)制、管理機(jī)制、運(yùn)行機(jī)制等方面進(jìn)行創(chuàng)新,并協(xié)調(diào)各方力量保障改革的順利實(shí)施,使縣級(jí)公立醫(yī)院得到健康、持續(xù)發(fā)展。

    朱恒鵬則認(rèn)為,縣級(jí)公立醫(yī)院改革,需要考慮新的醫(yī)療服務(wù)模式。這需要建立在放開醫(yī)生開診所的權(quán)利的前提下。他看好美國(guó)的行醫(yī)模式。在美國(guó),大牌醫(yī)生都不是醫(yī)院的雇員,醫(yī)生和醫(yī)院是合作關(guān)系,相當(dāng)多的醫(yī)生坐擁個(gè)人診所甚至持有小型醫(yī)療機(jī)構(gòu)?!叭绻t(yī)院能夠給那些探索自由執(zhí)業(yè)的醫(yī)生提供一個(gè)平臺(tái),找到雙方最好的對(duì)接點(diǎn),縣級(jí)公立醫(yī)院將會(huì)迎來(lái)突破性的發(fā)展?!?

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