臨床醫(yī)學專業(yè)課程整合的探索與思考*

趙麗微，辛程遠，蔡建輝

(吉林醫(yī)藥學院，吉林吉林 132013)

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·醫(yī)學教育·doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2016.26.044

臨床醫(yī)學專業(yè)課程整合的探索與思考*

趙麗微，辛程遠，蔡建輝△

(吉林醫(yī)藥學院，吉林吉林 132013)

傳統(tǒng) “以學科為中心”的醫(yī)學教育模式過于強調(diào)學科知識的獨立性與完整性，在一定程度上造成學科間內(nèi)容相互割裂，理論與實踐、基礎與臨床嚴重脫節(jié)，從格式塔認知主義學習理論看來，不利于臨床醫(yī)學生建立系統(tǒng)、整體的知識體系；而學科內(nèi)容過分精細則造成知識點重復、學時過多，學生負擔過重，更難以適應醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變及社會對醫(yī)療服務的需求[1]。因此，臨床醫(yī)學課程整合勢在必行，并已成為全球醫(yī)學發(fā)展的必然趨勢。

1　醫(yī)學課程整合的發(fā)展

醫(yī)學整合課程教學起源于20世紀中葉的北美醫(yī)學教育，經(jīng)過半個多世紀的發(fā)展完善，目前已成為歐美及國內(nèi)部分院校醫(yī)學生培養(yǎng)中的主要課程教學模式[2]。1952年美國西儲大學醫(yī)學院提出以器官/系統(tǒng)為中心的課程(organ/system based learning,OBL)模式，將課程按器官系統(tǒng)、形態(tài)與功能重新組合，加強學科間交叉融合，使基礎醫(yī)學與臨床醫(yī)學緊密結(jié)合[3]。1969年加拿大麥克馬斯特大學醫(yī)學院最早提出圍繞臨床問題組織相關的醫(yī)學學科內(nèi)容為課程，實施以問題為基礎的課程模式[2]。1985年美國哈佛醫(yī)學院實施“新途徑”課程計劃，不僅在基礎醫(yī)學之間、基礎醫(yī)學與臨床醫(yī)學之間進行了整合，更是將醫(yī)學與人文進行融合，“以問題為基礎”將不同學科內(nèi)的相關內(nèi)容整合重組[3]。這種綜合性的系統(tǒng)整合課程促進了多學科融合，避免了教學內(nèi)容重復，而且有利于醫(yī)學生整體臨床思維方式的構(gòu)建和培養(yǎng)自主學習能力等優(yōu)點。此外，注重早期臨床訓練和自主學習能力的提高因其對畢業(yè)后教育的重要性也受到了國內(nèi)醫(yī)學教育界的關注。中國醫(yī)科大學在基礎醫(yī)學內(nèi)部整合了9門課程；北京大學醫(yī)學部將基礎醫(yī)學形態(tài)與機能課程分別整合，臨床課程內(nèi)部整合，并將學術研究與基礎、臨床課程緊密交織；浙大醫(yī)學院將基礎醫(yī)學課程整合為導論和各論兩部分[4]。雖然各所院校具體整合模式、理念不同，但實踐證明整合課程對于醫(yī)學生素質(zhì)的培養(yǎng)有巨大的促進作用。

2　醫(yī)學課程整合方式及分類

醫(yī)學課程整合方式多樣，包括基礎課程之間或臨床課程之間的橫向整合、基礎課程與臨床課程之間的縱向整合、兩者皆有的綜合性整合[5]?；谄鞴傧到y(tǒng)模式的縱向整合在醫(yī)學院校廣泛應用，但其課程體系的構(gòu)建耗時長，需要大量的計劃、組織和實施工作，教師須有極大的熱情深度參與，并且需要跨院系合作?？缭合岛献麟m然在教學、科研上能產(chǎn)生積極作用，但也必須解決由此而引發(fā)的各種矛盾。橫向整合主要應用于臨床前期的基礎教學階段，基礎醫(yī)學教師和臨床醫(yī)生代表共同設計基于器官系統(tǒng)的整合課程。Sobral等[6]指出橫向整合策略應從對畢業(yè)生能力的預期結(jié)果、跨學科整合的各項參數(shù)、跨學科發(fā)展的限制因素三方面進行檢驗。此外，部分學校對一門或多門課程進行了局部整合[7-8]。究竟哪種整合方式更具優(yōu)勢？有學者對橫向、縱向和綜合性整合進行考察和評估，認為綜合性整合方式在組織形式上相對避免了部門對資源競爭的約束，更能夠適應醫(yī)學教育不斷變化的需求[9]。最適合一所學校的整合方式取決于多方面因素，包括現(xiàn)有的課程體系、教師的經(jīng)驗和觀點、學校組織結(jié)構(gòu)和課程總體目標[10]。

英國醫(yī)學教育中心Harden教授將課程整合從“以學科為基礎”到“全面整合”分為11個階梯[10](圖1)。階梯越往上，學科間界限越淡化,對核心課程與組織架構(gòu)的要求越高，越需要課程組成員更多的參與課程討論與設計。綜合性課程整合更接近階梯頂端，但在我國真正做到全面推行綜合性整合教學的醫(yī)學院校可謂鳳毛麟角。

圖1　Harden十一步課程整合階梯

3　吉林醫(yī)藥學院臨床醫(yī)學專業(yè)課程整合

本校從2012年開始分階段實施臨床醫(yī)學專業(yè)課程改革，以提高醫(yī)學生崗位勝任力為導向，貫穿以“學生為中心”的教育理念，突出學生自主學習能力的培養(yǎng)。以橫向整合為主，適當滲透縱向整合，逐步實現(xiàn)醫(yī)學課程的全面整合。

基礎階段課程整合采取以器官、系統(tǒng)為中心的課程體系結(jié)合PBL教學，將原來各自獨立的系統(tǒng)解剖學、組織胚胎學、生理學、病理學、病理生理學、藥理學重新整合為形態(tài)學總論、機能學總論和九個系統(tǒng)模塊(循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)和神經(jīng)、精神系統(tǒng)與感覺器)，形成了內(nèi)容精簡、整體協(xié)調(diào)、注重關聯(lián)的新型課程。每一模塊遵循從宏觀到微觀、從正常到異常、從疾病到治療藥物，實現(xiàn)了形態(tài)與功能密切聯(lián)系、基礎與臨床緊密銜接。整合后基礎醫(yī)學總課時從940學時減至880學時，課時的大幅度減少為學生自主學習和科研訓練創(chuàng)造了條件。

本校2015年開始在臨床醫(yī)學專業(yè)實施臨床階段課程整合，設置臨床基礎綜合課程和器官系統(tǒng)整合課，將內(nèi)科學、外科學、婦產(chǎn)科學、神經(jīng)與精神病學整合為九大系統(tǒng)模塊(循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、代謝與內(nèi)分泌系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)、運動系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)與精神疾病)。每一系統(tǒng)遵循從病因到治療，從理論到實踐的原則，注重知識的系統(tǒng)性，為綜合性全面整合奠定了良好基礎。

4　醫(yī)學課程整合面臨的問題與挑戰(zhàn)

4.1課程設計整體性、連貫性欠佳完善詳盡的頂層設計是醫(yī)學課程整合改革的關鍵，然而目前課程整合過程普遍仍存在“拼合”大于“整合”的問題。醫(yī)學課程整合的內(nèi)涵是促進醫(yī)學系統(tǒng)各組成部分的相互作用和相互聯(lián)系，產(chǎn)生“1加1大于2的效應”，而不是淺顯的理解為“拼盤式課程”或“教師整合”。要使整合課程各要素間聯(lián)系緊密、銜接連貫，關鍵在于組織，即確定何時給予何種知識更有利于學生知識體系整體化。

4.2課程教學團隊管理模式缺陷跨學科的整合式教學團隊是實施整合式教學的靈魂。課程組中既要有基礎教師，也要有臨床教師。但課程組內(nèi)部、課程組之間由于跨學科、跨院系，在管理和協(xié)調(diào)溝通上存在一定困難，尤其是基礎教師和臨床教師之間，這不僅不利于臨床醫(yī)學在基礎醫(yī)學階段的滲透，也將造成后續(xù)臨床課程的銜接困難。因此，要進一步提升醫(yī)學課程整合的成效，必須要有一套科學、有效的管理機制。一方面，在課程負責人領導下，實行集體備課制度，增強組內(nèi)成員凝聚力、加強溝通；另一方面，加強課程組之間教師的交流，切實解決課程組間內(nèi)容交叉、滲透、銜接等問題，并定期對整合課程的教與學進行階段性評估，以便及時解決教學中發(fā)現(xiàn)的問題。

4.3考核評價體系滯后整合課程對學生的考核評價要與課程的教學目標相適應，否則將難以反映真實教學效果，也直接影響學生的學習心態(tài)[5]。綜合性考評要具備可信度、相關度、形成性和總結(jié)性四種特質(zhì)，可采取形成性評價和總結(jié)性評價相結(jié)合的方法。考核具體內(nèi)容包括：平時成績、實驗成績、結(jié)課考試成績等，PBL小組報告等成績也應體現(xiàn)在課程成績中。Moqattash等[11]發(fā)現(xiàn)整合課程考試題的類型直接影響學生的考核結(jié)果，因此，應謹慎使用不同類型問題來測量學生的知識和技能，從而達到全面、科學反映整合課程教學效果的目的。

4.4整合性師資不足教師是整合課程教學的組織者、指導者、促進者和咨詢者，教師的主導作用可以使教學過程更加優(yōu)化，是教學活動中重要的一環(huán)[12]。醫(yī)學整合課程要求教師要有多學科知識結(jié)構(gòu)、綜合性臨床思維和綜合解決問題能力。然而，傳統(tǒng)教學模式培養(yǎng)的教師知識結(jié)構(gòu)趨于單一，相關學科知識的深度不夠，在教學過程中未能完全體現(xiàn)“整合”觀念，這在一定程度上影響了課程改革效果。因此，有必要為參與課程整合的教師提供教學方法培訓和進修交流機會、制定互聽互評制度、定期組織教學研討會及示范教學，重視骨干教師培養(yǎng)，逐步實現(xiàn)1～2名教師能夠完整講授整個系統(tǒng)并形成梯隊，實現(xiàn)各學科知識的緊密聯(lián)系和自然銜接。此外，大部分基礎醫(yī)學教師缺乏臨床實踐經(jīng)驗，嚴重限制了基礎醫(yī)學與臨床醫(yī)學的交流與合作。因此，應有計劃的組織基礎教師到相關臨床科室見習、參與病例討論，鼓勵臨床醫(yī)生積極參與基礎研究，促進基礎與臨床醫(yī)學的深度融合。

4.5配套教學資源缺乏由于各個院校課程整合差異性較大，目前臨床醫(yī)學整合課程尚無通用教材，學生預習、復習要看大量教科書，對某器官/系統(tǒng)不易形成整體印象。因此，有必要在原來學科教材基礎上編寫課程教學講義及配套習題，大力加強信息化建設，利用網(wǎng)絡公開課、精品課程、數(shù)字圖書館、電子書包等資源供學生拓展學習。此外，大量人力、物力、財力的支持和強有力的執(zhí)行度也是課程整合改革所必需的。

總之，醫(yī)學課程整合改革建設周期長、難度大，不可能一蹴而就，只能循序漸進、逐步完善。雖然我國很多醫(yī)學院校已經(jīng)實施了課程改革,也取得了一些階段性成果，但對于如何優(yōu)化課程整合方案、培養(yǎng)高水平的整合式師資、完善考評體系等問題還需要全國范圍內(nèi)的長期實踐。

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吉林省教育廳教育教學研究重點課題(應用型本科院校臨床醫(yī)學教育綜合改革的研究與實踐”2014)；2014年校級教改課題(JYJG1413Y)。作者簡介：趙麗微(1981-)，副教授，碩士，主要從事醫(yī)學教管理育研究?！?/p>

,E-mail:zlw0421@yeah.net。

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