帝視內(nèi)鏡與纖維支氣管鏡在清醒氣管插管時(shí)的比較

劉　卓,趙　莉,于　洋,賈倩倩,楊曉春,孫海軍

(河北省秦皇島市第一醫(yī)院：1.麻醉科；2.急診科　066000)

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帝視內(nèi)鏡與纖維支氣管鏡在清醒氣管插管時(shí)的比較

劉卓1,趙莉2,于洋1,賈倩倩1,楊曉春1,孫海軍1

(河北省秦皇島市第一醫(yī)院：1.麻醉科；2.急診科066000)

目的比較帝視內(nèi)鏡和纖維支氣管鏡(簡(jiǎn)稱纖支鏡)在預(yù)計(jì)困難氣道的肥胖患者清醒氣管插管時(shí)的安全性和有效性。方法選擇預(yù)計(jì)困難氣道的肥胖患者40例，全身麻醉下行擇期手術(shù)，ASAⅠ～Ⅲ級(jí)，年齡20～65歲，體質(zhì)量指數(shù)大于或等于30 kg/m2，MallampatisⅢ或Ⅳ級(jí)，隨機(jī)數(shù)字表法均分為2組(n=20)：D組，經(jīng)口帝視內(nèi)鏡清醒氣管插管；F組，經(jīng)口纖支鏡清醒氣管插管。記錄麻醉前(T0)、插管前(T1)、插管即刻(T2)、插管后1 min(T3)的平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、脈搏氧飽和度(SpO2)變化；記錄兩組插管條件，患者的耐受程度；記錄兩組插管暴露聲門(mén)時(shí)間、插管總時(shí)間和術(shù)畢聲嘶、咽痛、不良記憶等。結(jié)果與T0時(shí)比較，T1時(shí)兩組的MAP明顯降低(P<0.05)，T2時(shí)兩組的SpO2明顯降低(P<0.05)；兩組間比較MAP、HR、SpO2的變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。D組的插管條件及患者耐受度明顯優(yōu)于F組；D組的聲門(mén)暴露時(shí)間為(32.3±13.3)s、氣管插管總時(shí)間為(37.0±14.0)s，明顯短于F組(46.5±22.3)s、(66.3±28.4)s，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且D組術(shù)后咽痛的發(fā)生率也明顯低于F組。結(jié)論帝視內(nèi)鏡清醒氣管插管時(shí)，患者的耐受度、插管條件更好，并且明顯縮短插管時(shí)間，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

帝視內(nèi)鏡；纖支鏡；清醒氣管插管；困難氣道

困難氣道是麻醉醫(yī)師經(jīng)常遇到的難題，如果不能及時(shí)處理可導(dǎo)致患者缺氧、腦損傷、甚至死亡[1]；約30%的麻醉相關(guān)死亡是由于困難氣道管理不當(dāng)引起的[2]。纖維支氣管鏡(簡(jiǎn)稱纖支鏡)引導(dǎo)清醒插管是處理困難氣道首選方法[3]。帝視內(nèi)鏡是近年在臨床上應(yīng)用的一種新型氣管插管工具。本研究擬比較帝視內(nèi)鏡和纖支鏡在預(yù)計(jì)存在困難氣道的肥胖患者清醒氣管插管時(shí)的安全性和有效性，為臨床上困難氣道的處理提供更多參考。

1　資料與方法

1.1一般資料經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書(shū)。擇期全身麻醉手術(shù)患者40例，性別不限，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)，年齡20～65歲，體質(zhì)量指數(shù)大于或等于30 kg/m2，MallampatisⅢ或Ⅳ級(jí)，無(wú)心臟、肺、腦血管疾病及高血壓、糖尿病等。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將其分為：帝視內(nèi)鏡清醒氣管插管組(D組,n=20)和纖支鏡清醒氣管插管組(F組,n=20)。

1.2麻醉方法麻醉前30 min肌肉注射阿托品0.5 mg，入室后開(kāi)放靜脈通路，靜脈輸注乳酸鈉林格液，連接多功能監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、脈搏氧飽和度 (SpO2)。面罩通氣3 min后，靜脈給予咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg，待患者入睡后行環(huán)甲膜穿刺，給予2%利多卡因2～3 mL，進(jìn)行充分的氣管黏膜表面麻醉。靜脈滴注負(fù)荷劑量的瑞芬太尼0.5 μg/kg，并以0.1～0.15 μg·kg-1·min-1的速度持續(xù)泵入，同時(shí)囑患者深呼吸，待患者角膜反射消失后行清醒氣管插管。插管操作由能夠熟練操作纖支鏡(邁德豪公司，珠海)和帝視內(nèi)鏡(康民醫(yī)療，長(zhǎng)沙)的同一麻醉醫(yī)生完成(鋼絲氣管導(dǎo)管，男性7.0或7.5號(hào)，女性6.5或7.0號(hào))，見(jiàn)圖1。當(dāng)出現(xiàn)呼氣末二氧化碳波形即插管成功，插管同時(shí)由另一位麻醉醫(yī)生記錄聲門(mén)暴露時(shí)間、插管總時(shí)間及術(shù)后隨訪患者，記錄不良并發(fā)癥的發(fā)生。插管成功后立即靜注依托咪酯0.4 mg/kg、羅庫(kù)溴銨0.8 mg/kg，同時(shí)連接麻醉機(jī)，進(jìn)行機(jī)械通氣。

A、B：纖支鏡和帝視內(nèi)鏡及氣管導(dǎo)管(男性7.0號(hào)，女性6.5號(hào))；C：纖支鏡清醒氣管插管過(guò)程：患者入睡后，將纖支鏡的前端置入口腔內(nèi)，當(dāng)看到聲門(mén)后(箭頭所示)將纖支鏡插入氣管，并順勢(shì)將氣管導(dǎo)管滑入氣管，隨后退出纖支鏡，完成操作；D：帝視內(nèi)鏡清醒插管過(guò)程：患者入睡后，先將牙墊置于口角，左手拇指食指提起下頜，將帝視內(nèi)鏡置于口腔內(nèi)，右手調(diào)節(jié)鏡子前端方向，當(dāng)看到聲門(mén)后(箭頭所示)將鏡子對(duì)準(zhǔn)聲門(mén)，邊置入導(dǎo)管，邊退出內(nèi)鏡管芯，完成操作。

圖1纖支鏡和帝視內(nèi)鏡插管過(guò)程圖

1.3觀察指標(biāo)記錄麻醉前(T0)、插管前(T1)、插管即刻(T2)、插管后1 min(T3)的MAP、HR、SpO2變化；記錄兩組患者的插管條件、耐受程度，兩組插管時(shí)暴露聲門(mén)時(shí)間(從將纖支鏡或帝視內(nèi)鏡置入上下門(mén)齒間到看到聲門(mén))、插管總時(shí)間(從將纖支鏡或帝視內(nèi)鏡置入上下門(mén)齒間到看到呼末二氧化碳波形)以及術(shù)畢聲嘶、咽痛、不良記憶等。

表1　兩組患者的基本情況±s)

2　結(jié)　果

兩組患者的性別構(gòu)成、年齡、體質(zhì)量指數(shù)和Mallampati分級(jí)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。帝視內(nèi)鏡組有1例由于聲門(mén)過(guò)度活躍，氣管導(dǎo)管插入食道，二次插管成功，排除本研究；纖支鏡組有2例，纖支鏡已過(guò)聲門(mén)，但導(dǎo)管置入失敗，加深麻醉后成功置入，排除本研究。術(shù)后隨訪，所有患者對(duì)整個(gè)操作過(guò)程均無(wú)不良記憶。與T0時(shí)比較，T1時(shí)兩組的MAP明顯降低(P<0.05)，T2時(shí)兩組的SpO2明顯降低(P<0.05)；兩組間比較MAP、HR、SpO2的變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。D組的插管條件及患者耐受度明顯優(yōu)于F組，見(jiàn)表3。D組的聲門(mén)暴露時(shí)間為(32.3±13.3)s、氣管插管總時(shí)間為(37.0±14.0)s，明顯短于F組(46.5±22.3)、(66.3±28.4)s，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且D組術(shù)后咽痛5.3%(1/19)的發(fā)生率也明顯低于F組27.8% (5/18)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。僅D組發(fā)生1例聲音嘶啞，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2　兩組患者氣管插管血流動(dòng)力學(xué)變化±s)

a：P<0.05，與T0時(shí)比較。

表3　兩組患者插管條件的比較±s，分)

a：P<0.05，與F組比較。

3　討　論

在臨床麻醉中，肥胖導(dǎo)致的困難氣道越來(lái)越多，40%的困難氣道是由于過(guò)度肥胖引起的[4]。纖支鏡引導(dǎo)清醒氣管插管是處理困難氣道的最佳方法[5]。然而清醒氣管插管會(huì)導(dǎo)致患者血壓升高、HR加快、心律失常、嗆咳、誤吸、肺通氣不足、腦缺氧甚至死亡，因此麻醉風(fēng)險(xiǎn)較高[6]。此外纖支鏡價(jià)格昂貴且操作者需要具備豐富的經(jīng)驗(yàn)，使其在臨床上的應(yīng)用受到一定的限制。而帝視內(nèi)鏡結(jié)合了纖支鏡與光棒的一些優(yōu)點(diǎn)，在帝視內(nèi)鏡的前端安裝有高清晰度防霧攝像頭，可以清晰的看到喉頭和氣道內(nèi)的解剖結(jié)構(gòu)，并且帝視內(nèi)鏡的管芯為可記憶金屬，可大幅度彎曲，具有一定的可塑性，插管前可以根據(jù)患者條件進(jìn)行一定的塑形再插管，尤其適用于肥胖、張口困難、喉頭高等困難氣道患者。然而帝視內(nèi)鏡在清醒氣管插管方面的應(yīng)用和研究還較少。

本研究比較了帝視內(nèi)鏡和纖支鏡在預(yù)計(jì)存在困難氣道的肥胖患者清醒氣管插管時(shí)的安全性和有效性。結(jié)果顯示，與纖支鏡組相比較，帝視內(nèi)鏡組患者的插管時(shí)間更短、耐受性更好、術(shù)后咽痛發(fā)生率更低，這可能是由于使用纖支鏡進(jìn)行清醒氣管插管時(shí)，纖支鏡需要進(jìn)入氣管深部，而此處的氣管黏膜表面麻醉不充分，插管的刺激可引起咳嗽反射和肢體運(yùn)動(dòng)，這均會(huì)增加氣管插管的難度。此外，氣管導(dǎo)管沿纖支鏡導(dǎo)入氣管內(nèi)時(shí)并不是在全程直視下完成，當(dāng)纖支鏡引導(dǎo)氣管導(dǎo)管進(jìn)入主氣道時(shí)可能因會(huì)厭、聲門(mén)的梗阻導(dǎo)致導(dǎo)管置入遇到阻力，繼而引起患者嗆咳加劇，延長(zhǎng)插管時(shí)間，這也加重了氣道的損傷[7-8]。而使用帝視內(nèi)鏡清醒插管前，可以根據(jù)患者的插管條件對(duì)管芯塑形，插管時(shí)操作者可以右手單獨(dú)操作，左手輕提下頜，適當(dāng)打開(kāi)口腔，因此更容易暴露聲門(mén)。此外，帝視內(nèi)鏡的管芯位于導(dǎo)管內(nèi)部，一定程度上可以減少分泌物的影響，并且帝視內(nèi)鏡的攝像頭安裝在內(nèi)窺鏡的最前端，使喉部解剖的暴露更加清晰，能夠在直視下更快、更準(zhǔn)確地將氣管導(dǎo)管插入氣管內(nèi)[9]。因此，與纖支鏡相比，帝視內(nèi)鏡在困難氣道清醒氣管插管時(shí)用時(shí)更短、更方便，插管并發(fā)癥更少。

兩組患者氣管插管時(shí)血流動(dòng)力學(xué)改變差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能由于本研究記錄的是患者的無(wú)創(chuàng)血壓，并且入選患者年齡跨度較大，可能存在較大的個(gè)體差異。因此，本研究中的兩組血流動(dòng)力學(xué)改變可能并不能真實(shí)反映氣管插管的血流動(dòng)力學(xué)情況。

綜上所述，與纖支鏡相比，帝視內(nèi)鏡在困難氣道患者清醒氣管插管時(shí)患者的耐受度、插管條件更好，插管用時(shí)更短、更方便，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率更低。同時(shí)，應(yīng)當(dāng)更深入的對(duì)帝視內(nèi)鏡的優(yōu)點(diǎn)與缺點(diǎn)進(jìn)行更多臨床研究，為臨床上困難氣道的處理提供更多的參考。本研究尚有不足之處。首先，滿足本研究條件的困難氣道患者較少，因此樣本量偏小，其次入選患者年齡跨度較大，患者間的個(gè)體化差異對(duì)研究結(jié)果可能會(huì)有一定的影響，在今后的研究中應(yīng)不斷完善。

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劉卓(1980-)，主治醫(yī)師，碩士，主要從事困難氣道的處理。△

，E-mail:liuzhuo2011@yeah.net。

·經(jīng)驗(yàn)交流·doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2016.26.035

R614

B

1671-8348(2016)26-3709-03

2016-02-25

2016-05-22)