神經(jīng)內(nèi)鏡與顯微鏡在高血壓腦內(nèi)血腫手術(shù)治療中的對(duì)比研究*

印曉鴻，王遠(yuǎn)傳，唐曉平，羅仁國(guó)，段　劼，張　濤

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，四川南充 637000)

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·經(jīng)驗(yàn)交流·doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2016.26.030

神經(jīng)內(nèi)鏡與顯微鏡在高血壓腦內(nèi)血腫手術(shù)治療中的對(duì)比研究*

印曉鴻，王遠(yuǎn)傳△，唐曉平，羅仁國(guó)，段劼，張濤

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，四川南充 637000)

目的比較神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)與小骨窗開(kāi)顱顯微鏡下血腫清除術(shù)在高血壓腦出血手術(shù)治療中的臨床特點(diǎn)及療效。方法收集符合納入標(biāo)準(zhǔn)的高血壓腦出血患者共計(jì)160例，隨機(jī)分配到神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)組和小骨窗開(kāi)顱顯微鏡下血腫清除術(shù)組，兩組各80例；比較兩組術(shù)中、術(shù)后各個(gè)臨床指標(biāo)的差異。結(jié)果神經(jīng)內(nèi)鏡組手術(shù)時(shí)間明顯短于顯微鏡組(P=0.022)，而血腫清除率明顯高于顯微鏡組(P=0.036)；神經(jīng)內(nèi)鏡組術(shù)中失血量、術(shù)后腦水腫體積、肺部感染率及入住ICU天數(shù)均明顯低于顯微鏡組(P<0.05)；兩組顱內(nèi)感染率及3個(gè)月后GOS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)較小骨窗開(kāi)顱顯微鏡血腫清除術(shù)更具優(yōu)勢(shì)。

神經(jīng)內(nèi)鏡；顯微鏡；高血壓腦出血

高血壓腦出血(HICH)是腦血管病中病死率和致殘率較高的疾病，是威脅中老年人生命與健康的主要疾病之一，故腦出血的治療方法和效果一直是神經(jīng)科醫(yī)生關(guān)注的重點(diǎn)[1]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，神經(jīng)內(nèi)鏡也在高血壓腦出血中得到較多運(yùn)用；并且有學(xué)者將其與顯微鏡下開(kāi)顱血腫清除術(shù)進(jìn)行回顧性比較，發(fā)現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)在某些方面顯示出一定的優(yōu)勢(shì)，但尚無(wú)統(tǒng)一的結(jié)論[2-3]。通過(guò)兩種手術(shù)方式的隨機(jī)對(duì)照研究，希望能找到一種更為理想的手術(shù)方式，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)均證實(shí)有高血壓病史，發(fā)病時(shí)均有血壓升高，經(jīng)頭顱CT檢查證實(shí)有顱內(nèi)出血，并排除腦梗死后出血、外傷、腫瘤、卒中、動(dòng)脈瘤或血管畸形、血液病、使用抗凝藥物等引起的腦出血；(2)所有患者均為幕上出血；(3)所有患者血腫量均大于30 mL，術(shù)前GCS評(píng)分均大于或等于8分。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)血腫位置較深(如腦干出血、單純丘腦出血等)；(2)病員一般情況差，合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾?。?3)患者及家屬拒絕手術(shù)；(4)發(fā)病后病情發(fā)展迅速，短時(shí)間內(nèi)達(dá)深昏迷。按照以上標(biāo)準(zhǔn)本研究從2010年9月至2014年9月共納入160例，每例滿足條件的患者入院時(shí)即被隨機(jī)分為顯微鏡手術(shù)組或神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)組，每組各80例。

所有患者均在發(fā)病后24 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后均送入神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房(NICU)密切觀察，給予控制血壓、止血、脫水、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)、營(yíng)養(yǎng)支持、預(yù)防感染及消化道出血等治療治療，待意識(shí)明顯恢復(fù)，一般情況恢復(fù)良好，顱內(nèi)情況穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入普通病房。術(shù)后第2天復(fù)查頭顱CT了解血腫清除情況，術(shù)后3～5 d復(fù)查CT了解腦水腫情況。積極處理術(shù)后再出血、顱內(nèi)感染、肺部感染、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥。病情穩(wěn)定后盡早行高壓氧、針灸、功能鍛煉等康復(fù)治療。術(shù)后3個(gè)月隨訪，用Glasgow預(yù)后評(píng)分(GOS)評(píng)價(jià)預(yù)后(恢復(fù)良好,5分；輕度殘疾,4分；重度殘疾,3分；植物生存,2分；死亡,1分)。所有手術(shù)均由能熟練掌握兩種手術(shù)技能的主治以上的神經(jīng)外科醫(yī)生完成。

1.2手術(shù)方法

1.2.1神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)

1.2.1.1神經(jīng)內(nèi)鏡鞘的改制用5 mL BD注射器去除針芯，切除針筒乳頭，改制成兩端開(kāi)放的圓柱狀硬質(zhì)透明鏡鞘，用一根22#Folly超滑導(dǎo)尿管作為自制鏡鞘的鞘芯插入鏡鞘內(nèi)，注水2 mL使導(dǎo)尿管尖端球囊膨脹，與鏡鞘緊密貼合，再經(jīng)腦皮層穿刺血腫腔。穿刺成功后抽出導(dǎo)尿管球囊內(nèi)的水，緩緩拔出鞘芯導(dǎo)尿管，保留鏡鞘于原位，再將德國(guó)Zeppelin公司30°硬質(zhì)觀察鏡置入鏡鞘，在空氣介質(zhì)下清晰成像，腦內(nèi)血腫直觀可見(jiàn)，可容納鏡體、吸引器和雙極電凝三種器械同時(shí)工作(圖1)。

1.2.1.2手術(shù)方法根據(jù)影像學(xué)上血腫最大層面選擇約3 cm直切口，以乳突牽開(kāi)器牽開(kāi)肌肉及皮膚，形成2 cm骨孔，十字切開(kāi)硬膜，避開(kāi)重要功能區(qū)和大血管，電凝穿刺點(diǎn)皮層后，以自制帶鞘芯鏡鞘穿刺血腫腔，到達(dá)血腫腔后緩慢拔除鞘芯，將德國(guó)Zeppelin公司30°硬質(zhì)觀察鏡插入鏡鞘，應(yīng)用透明鏡鞘可以清晰地顯示鞘外是腦組織還是血腫，并根據(jù)鏡鞘表面的刻度估計(jì)血腫腔的深度。膠凍樣或質(zhì)軟的血塊可以用吸引器輕柔吸出，質(zhì)地硬韌的固態(tài)較大血塊可以用活檢鉗將其夾碎后吸出，盡量不破壞血腫周圍水腫帶，粘連緊密的可予少許殘留，以減少出血，一旦發(fā)生出血，盡量少用電凝，可先用明膠海綿或棉片壓迫止血。在手術(shù)過(guò)程中，鏡鞘的方向與深度可做一定范圍內(nèi)的調(diào)整來(lái)檢查血腫腔的各個(gè)角落以便血腫清除。當(dāng)血腫清除完畢后，在內(nèi)鏡監(jiān)視下邊撤出鏡鞘邊電凝或用止血材料壓迫止血。

1.2.2小骨窗開(kāi)顱顯微鏡下血腫清除術(shù)據(jù)影像學(xué)上血腫最大層面選擇約5～8 cm直切口。用乳突牽開(kāi)器牽開(kāi)肌肉及皮膚，形成約4～5 cm骨窗，十字切開(kāi)硬膜。避開(kāi)重要功能區(qū)和大血管，電凝切開(kāi)皮層。在顯微鏡直視下小心吸除血腫，注意調(diào)節(jié)顯微鏡方向及手術(shù)體位以減少對(duì)腦組織的牽拉。盡量不破壞血腫周圍水腫帶，粘連緊密的可予少許殘留，以減少出血，若有活動(dòng)性出血，應(yīng)盡量少用電凝，可先用明膠海綿或棉片壓迫止血。最終徹底止血后嚴(yán)密縫合硬膜，分層縫合肌肉及頭皮，皮瓣下置引流管，并保留48 h。

2　結(jié)　果

2.1兩組術(shù)前臨床資料的比較顯微鏡手術(shù)組男48例，女32例；年齡38～74歲，平均(56±18)歲；入院時(shí)患者格拉斯哥昏迷(GCS)評(píng)分均大于或等于8分，平均(10±2)分；血腫量應(yīng)用多田公式計(jì)算，平均血腫量(38.6±12.3)mL。神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)組男45例，女35例；年齡42～74歲，平均(58±16)歲；入院時(shí)GCS評(píng)分也均大于或等于8分，平均(10±2)分；血腫量平均(39.4±12.7)mL。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性(表1)。

A：身自制的透明鞘；B：內(nèi)鏡直視下的血腫清除；C：電凝止血。

圖1　自制的透明鞘及內(nèi)鏡直視下的血腫清除和電凝止血

2.2兩組手術(shù)情況的比較神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)組平均手術(shù)時(shí)間僅(1.6±0.6)h，顯微鏡組平均手術(shù)時(shí)間(3．2±0.8)h，神經(jīng)內(nèi)鏡組手術(shù)時(shí)間明顯短于顯微鏡手術(shù)組(t=2.351，P=0.022)。神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)組術(shù)中平均失血(45.0±23.6)mL，顯微鏡手術(shù)組平均失血(106.0±27.3)mL,兩組出血量均較少，但內(nèi)鏡手術(shù)組明顯少于顯微鏡手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.617,P=0.013)。常規(guī)術(shù)后24 h內(nèi)復(fù)查頭顱CT，內(nèi)鏡組血腫平均清除率為93.5%±7.4%，開(kāi)顱組血腫平均清除率為75.8%±17.6%，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)組血腫清除率明顯高于顯微鏡手術(shù)組(t=2.042,P=0.039)。術(shù)后3天復(fù)查CT了解腦水腫情況，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)組術(shù)區(qū)水腫區(qū)域的體積為(27.0±12.5)mL，僅1例須再次去骨瓣減壓；顯微鏡手術(shù)組術(shù)后水腫區(qū)域的體積為(36.0±18.2)mL，其中有4例需去骨瓣減壓；兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.213,P=0.032)。手術(shù)前后CT表現(xiàn)及手術(shù)切口見(jiàn)圖2。

2.3術(shù)后情況的比較術(shù)后兩組均無(wú)一例并發(fā)顱內(nèi)感染；由于神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)組繼發(fā)肺部感染的比例也較低，僅有3例；而顯微鏡手術(shù)組術(shù)后繼發(fā)肺部感染的比例相對(duì)較高，有12例繼發(fā)肺部感染，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.030)。同時(shí)，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)組術(shù)后入住ICU天數(shù)為(6.4±2.4)d，顯微鏡手術(shù)組術(shù)后入住ICU天數(shù)為(13.9±7.2)d，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)組明顯低于顯微鏡手術(shù)組(t=3.127，P<0.05)。術(shù)后3個(gè)月兩組患者均經(jīng)電話或者門診回訪，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)組無(wú)死亡病例，恢復(fù)良好24例，輕度殘疾48例，重度殘疾7例，植物狀態(tài)1例；顯微鏡手術(shù)組中有3例患者因肺部感染死亡，植物狀態(tài)1例，重度殘疾6例，輕度殘疾45例，恢復(fù)良好25例。Wilcoxon秩和檢驗(yàn)提示兩組預(yù)后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=0.015 9，P>0.05)。

A：手術(shù)前CT表現(xiàn)；B：熱血高校后CT表現(xiàn)；C：手術(shù)切口。

圖2手術(shù)前后CT表現(xiàn)及手術(shù)切口

3　討　論

通過(guò)外科手術(shù)清除高血壓腦出血患者腦內(nèi)血腫不僅可以減輕血腫的占位效應(yīng),改善局部缺血,還可以減少血腫分解釋放的各種毒性物質(zhì)造成的間接傷害,進(jìn)而可能提高患者的生存率和生存質(zhì)量,改善患者的預(yù)后[4]。然而，外科手術(shù)所導(dǎo)致的直接損傷，對(duì)腦組織的牽拉，術(shù)中失血、麻醉的干擾，術(shù)后再出血，繼發(fā)感染等并發(fā)癥，導(dǎo)致患者的預(yù)后仍得不到滿意的改善，外科手術(shù)的優(yōu)勢(shì)受到嚴(yán)重挑戰(zhàn)[5]。因此，如何以最微創(chuàng)的手段減少手術(shù)對(duì)腦組織的損傷，減少并發(fā)癥的發(fā)生成為神經(jīng)外科醫(yī)生研究的方向。神經(jīng)內(nèi)鏡使血腫清除的術(shù)野更清楚，操作空間擴(kuò)大，取得了令人滿意的血腫清除率。

以往國(guó)內(nèi)外已有研究表明，神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)較傳統(tǒng)開(kāi)顱血腫清除術(shù)，具有操作簡(jiǎn)便，減少術(shù)中對(duì)腦組織的牽拉，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中失血少，術(shù)后再出血、顱內(nèi)及肺部感染等并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，能明顯降低病死率，縮短住院時(shí)間，改善患者神經(jīng)功能[6-7]。然而這些研究主要將神經(jīng)內(nèi)鏡與常規(guī)開(kāi)顱血腫清除術(shù)進(jìn)行比較，神經(jīng)內(nèi)鏡的優(yōu)勢(shì)沒(méi)有得到體現(xiàn)。本科室對(duì)高血壓腦內(nèi)血腫常規(guī)開(kāi)展了小骨窗開(kāi)顱顯微鏡下血腫清除術(shù)，并將它與常規(guī)開(kāi)顱血腫清除術(shù)做了隨機(jī)對(duì)照研究，發(fā)現(xiàn)它同樣具有以上優(yōu)點(diǎn)[8-9]。通過(guò)前瞻性的隨機(jī)對(duì)照研究，比較神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)與小骨窗開(kāi)顱顯微鏡下血腫清除術(shù)兩種術(shù)式在各個(gè)方面的差異，希望能找到一種更為理想的外科手術(shù)方式。血腫部位對(duì)神經(jīng)功能造成的損傷存在差異，且手術(shù)操作的難易也有所不同。為了減少因此帶來(lái)的對(duì)手術(shù)效果和預(yù)后的影響，將納入研究的對(duì)象限定為幕上血腫。同時(shí)，將納入對(duì)象限定為GCS≥8分，也減少了可能需要去骨瓣減壓的一部分患者對(duì)整體預(yù)后的影響。這些均使研究結(jié)果更具有可信性。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，較之于小骨窗開(kāi)顱顯微鏡下血腫清除術(shù)，神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)具有以下特點(diǎn)：(1)手術(shù)時(shí)間顯著縮短，這可以減少氣管插管全麻及呼吸機(jī)使用的時(shí)間，從而減少術(shù)后繼發(fā)呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥及顱內(nèi)感染并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)，減少了術(shù)者的疲勞，減輕神經(jīng)外科醫(yī)生繁重的工作負(fù)擔(dān)。(2)術(shù)中失血量更少，但兩種手術(shù)方式失血量都較少，其優(yōu)勢(shì)并不明顯。(3)具有較高的血腫清除率及較輕的術(shù)后水腫，這與神經(jīng)內(nèi)鏡使術(shù)野明顯擴(kuò)大，減少了血腫的死角，減少了對(duì)周圍腦組織的牽拉密切相關(guān)。(4)ICU住院天數(shù)及花費(fèi)明顯減少，這與手術(shù)時(shí)間短并發(fā)癥相對(duì)較少有關(guān)。(5)兩者預(yù)后總體上無(wú)明顯差異，但顯微鏡組有3例因肺部感染死亡，也體現(xiàn)出神經(jīng)內(nèi)鏡組術(shù)后并發(fā)癥減少的優(yōu)勢(shì)。同時(shí)，作者依據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的方法，采用自制的簡(jiǎn)易神經(jīng)內(nèi)鏡鞘，取材方便，價(jià)格便宜，較易獲得，是該技術(shù)更容易在經(jīng)濟(jì)條件相對(duì)落后的基層醫(yī)院開(kāi)展。

綜上所述，作者認(rèn)為神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)較小骨窗開(kāi)顱顯微鏡血腫清除術(shù)有較多優(yōu)勢(shì)，是值得推廣的手術(shù)方式。

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四川省南充市科技支撐項(xiàng)目(14A0134)。作者簡(jiǎn)介：印曉鴻(1981-)，主治醫(yī)師，碩士，主要從事腦外傷及腦血管疾病的研究。△

，E-mail:870425172@qq.com。

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