氟比洛芬酯、舒芬太尼、高烏甲素復合曲馬多用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛研究*

苗　茜，高向利，戴　麗，杜　紅，阮顏梅，陳　瀾，崔東風，楊　松，邵　青

(重慶市紅十字會醫(yī)院/江北區(qū)人民醫(yī)院麻醉科　400020)

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·經(jīng)驗交流·doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2016.26.028

氟比洛芬酯、舒芬太尼、高烏甲素復合曲馬多用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛研究*

苗茜，高向利，戴麗，杜紅，阮顏梅，陳瀾，崔東風，楊松，邵青

(重慶市紅十字會醫(yī)院/江北區(qū)人民醫(yī)院麻醉科400020)

目的探討氟比洛芬酯、舒芬太尼、高烏甲素復合曲馬多用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛對比研究。方法選擇腹腔鏡膽囊切除術(shù)后要求鎮(zhèn)痛的患者180例，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)Ⅰ～Ⅱ，隨機分為3組：氟比洛芬酯組(F)、舒芬太尼組(S)和高烏甲素組(L)，3組患者分別使用氟比洛芬酯150 mg，舒芬太尼100 μg，高烏甲素24 mg復合曲馬多600 mg，昂丹司瓊4 mg共100 mL混合液鎮(zhèn)痛，記錄術(shù)畢，術(shù)后4、8、16、24、36、48 h的血壓(SBP)、心率(HR)、呼吸頻率(RR)、氧飽和度(SpO2)、視覺模擬評分法(VAS)評分、排氣時間、不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果3組患者SBP、HR組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；F組RR低于S組和L組(P<0.01)，S組和L組間差異無統(tǒng)計學意義(P=0.0125)；S組和L組患者SpO2低于F組(P<0.01)，S組和L組間差異無統(tǒng)計學意義(P=0.818)。F組VAS術(shù)畢，術(shù)后4、24、36、48 h低于S組和L組，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。F組排氣時間最短(24.6±8.3)h，L組排氣時間最長(37.2±7.6)h，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P=0.001)，S組和L組間差異無統(tǒng)計學意義。F組、S組和L組不良反應(yīng) (惡心、嘔吐、呼吸抑制、瘙癢、面色潮紅)發(fā)生率分別是11.7%、28.3%、36.7%，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P=0.006)。結(jié)論氟比洛芬酯組用于腹腔鏡術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于舒芬太尼、高烏甲素組，胃腸蠕動恢復時間短，不良反應(yīng)發(fā)生率低。

氟比洛芬酯；舒芬太尼；高烏甲素；曲馬多；靜脈鎮(zhèn)痛；腹腔鏡膽囊切除術(shù)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)后部分患者疼痛表現(xiàn)為多樣性與復雜性，主要由內(nèi)臟疼痛、腹壁疼痛及右肩部疼痛三部分組成，影響患者早日康復。術(shù)后鎮(zhèn)痛配方較多，氟比洛芬酯、舒芬太尼、高烏甲素施行經(jīng)靜脈患者自控鎮(zhèn)痛(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)，均具有良好鎮(zhèn)痛效果，但用法與劑量不一[1-3]。本研究擬通過一定樣本量的臨床試驗，比較氟比洛芬酯、舒芬太尼、高烏甲素用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果，為臨床應(yīng)用提供合理的鎮(zhèn)痛方法。

1　資料與方法

1.1一般資料本研究已獲本院倫理委員批準，患者及家屬簽署知情同意書。選擇2012年7月至2014年6月本院收治的經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)共180例，性別不限。納入標準：(1)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ；(2)年齡在18～65歲。排除標準：(1)患者在術(shù)前24 h內(nèi)接受過非甾體類抗炎藥(NSAIDs)或阿片類藥物鎮(zhèn)痛治療；(2)對局麻藥、NSAIDs或阿片類藥物過敏者；(3)使用NSAIDs可能發(fā)生并發(fā)癥者，如胃腸道潰瘍、凝血功能障礙、心衰及缺血性心臟??；(4)不能理解視覺模擬評分法(VAS)含義。采用隨機、雙盲的方法，將患者分為3組(60)，氟比洛芬酯組(F組)、舒芬太尼組(S組)和高烏甲素組(L組)。

1.2方法

1.2.1麻醉方法患者入室后建立上肢靜脈通道，輸注復方氯化鈉注射液，常規(guī)連續(xù)監(jiān)測血壓(BP)、心率(HR)、心電圖(ECG)、氧飽和度(SpO2)及呼吸頻率(RR)，去氮給氧2～3 L/min。麻醉誘導：靜脈注射咪達唑侖2～3 mg、依托咪酯0.2～0.3 mg/kg，舒芬太尼0.4～0.6 μg/kg，阿曲庫銨0.15 mg/kg，行氣管內(nèi)插管，聽診雙肺呼吸音對稱，固定氣管導管，接麻醉機機械通氣。氧流量1 L/min，吸入氧濃度100%，潮氣量8～10 mL/kg，通氣頻率每分鐘10～12次，維持PETCO235～40 mm Hg。麻醉維持：靜脈輸注丙泊酚2～3 mg·kg-1·h-1和瑞芬太尼0.1～0.2 μg·kg-1·min-1，維持心率與血壓的波動幅度不超過術(shù)前水平的20%，術(shù)畢即刻接PCIA。

1.2.2鎮(zhèn)痛方法術(shù)畢3組所有患者均接靜脈電子鎮(zhèn)痛泵(apon愛朋，型號：ZZB-Ⅰ型，南通愛普醫(yī)療器械有限公司)，出室時記錄SBP、HR、SpO2及RR為基礎(chǔ)值。術(shù)畢前5 min專人負責藥物配制方法：氟比洛芬酯組(F組)、舒芬太尼組(S組)和高烏甲素組(L組)分別抽取氟比洛芬酯注射液150 mg(規(guī)格5 mL∶50 mg，批號：H20041508，北京泰德制藥股份有限公司)；舒芬太尼注射液100 μg(規(guī)格1 mL∶50 μg，批號：H20054171，湖北宜昌人福藥業(yè)有限責任公司)；高烏甲素注射液24 mg(規(guī)格2 mL∶4 mg，批號：H20045497，山東方明藥業(yè)集團股份有限公司)，分別配伍鹽酸曲馬多注射液600 mg(規(guī)格2 mL∶0.1 g，批號：H10910036，多多藥業(yè)有限公司)、鹽酸昂丹司瓊注射液4 mg(規(guī)格2 mL∶4 mg，批號：H20055086，重慶萊美藥業(yè)股份有限公司)混合，用0.9%氯化鈉稀釋至100 mL。負荷量4 mL，背景輸注速度2 mL/h，PCA量為2 mL，鎖定時間為20 min。

1.2.3監(jiān)測指標分別在術(shù)畢、術(shù)后4、8、16、24、36、48 h記錄SBP、HR、RR、SpO2變化及排氣時間、不良反應(yīng)的發(fā)生情況，記錄各時點VAS評分。(1)VAS評價疼痛程度：0分無痛；10分劇烈疼痛；VAS評分小于或等于3分鎮(zhèn)痛有效；(2)不良反應(yīng)：呼吸抑制、惡心、嘔吐、瘙癢、頭痛、面色潮紅。

2　結(jié)　果

2.13組患者基本資料與手術(shù)時間比較3組患者一般資料與手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

2.23組患者不同時點SBP、HR、RR、SpO2比較與術(shù)畢比較，隨時間延長，3組患者SBP呈不同程度降低，組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而組間比較差異無統(tǒng)計學意義。與術(shù)后4、24、36 h比較，S組、L組患者HR呈不同程度降低，組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而組間比較差異無統(tǒng)計學意義。3組患者RR隨觀察時間點變化，組內(nèi)、組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；與術(shù)畢、術(shù)后4 h比較，S組、L組SpO2比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，與F組比較，S組、L組SpO2差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而S組和L組間差異無統(tǒng)計學意義。見表2。

2.33組患者VAS評分比較與S組、L組比較，F(xiàn)組術(shù)后4、16、24、48 h VAS評分均降低(P<0.05)；與L組比較，S組術(shù)后8、24、36、48 h VAS評分均降低(P<0.05)。與術(shù)畢比較，F(xiàn)組內(nèi)術(shù)后4、16、24、48 h VAS評分均降低(P<0.05)；與術(shù)畢、術(shù)后4 h比較，S組內(nèi)術(shù)后8、24 h VAS評分降低(P<0.05)；L組內(nèi)比較差異無統(tǒng)計學意義，見表3。

表1　3組患者一般資料各指標和手術(shù)時間的比較(n=60)

表2　3組患者不同時點SBP、HR、RR、SpO2水平比較

組內(nèi)比較，a：P<0.05，與術(shù)畢比較；b：P<0.05，與術(shù)后4 h比較；c：P<0.05，與術(shù)后8 h比較；d：P<0.05，與術(shù)后24 h比較；e：P<0.05，與術(shù)后36 h比較。組間比較，f:P<0.05,與S、L組比較；g:P<0.05,與F組比較。

表3　3組患者不同時點VAS評分的比較[分，M(Q)]

a：P<0.05，組內(nèi)比較；b：P<0.05，組間比較。

2.43組患者術(shù)后排氣時間、不良反應(yīng)發(fā)生情況3組患者F組排氣時間(24.6±8.3)h，S組(37.2±7.6)h、L組(34.9±8.0)h，F(xiàn)組與L組比較差異有統(tǒng)計學意義(F=42.815，P<0.05)，而S組與L組比較差異無統(tǒng)計學意義。3組患者不良反應(yīng)發(fā)生率分別是F組11.7%，S組28.3%及L組36.7%，與F組比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=10.221，P=0.006)，而S組與L組比較差異無統(tǒng)計學意義。對3組術(shù)后惡心、嘔吐患者，用昂丹司瓊4 mg或地塞米松10 mg墨菲式滴管滴注；L組有4例患者出現(xiàn)了不同程度鎮(zhèn)痛不全，均用氟比洛芬酯50 mg實施鎮(zhèn)痛補救，效果確切。

3　討　論

氟比洛芬酯是以脂微球為藥物載體的靶向鎮(zhèn)痛非甾體類鎮(zhèn)痛藥，因其結(jié)構(gòu)特點具有靶向性、緩釋性、轉(zhuǎn)運性三方面藥效特性。該藥能選擇性聚集在手術(shù)切口、腫瘤部位與血管損傷部位，通過脊髓與外周抑制環(huán)氧化酶(COX)減少前列腺素的合成，降低手術(shù)創(chuàng)傷引起的痛覺過敏狀態(tài)。用于術(shù)后PCIA對呼吸無明顯影響，延長鎮(zhèn)痛時間[4-5]；抑制應(yīng)激反應(yīng)，減少炎性反應(yīng)[6]；泵液室溫下48 h內(nèi)無細菌、真菌生長，安全有效[7]。

舒芬太尼是強效阿片類鎮(zhèn)痛藥，選擇性作用于μ受體，鎮(zhèn)痛作用強，持續(xù)時間長[8]，復合曲馬多用于術(shù)后鎮(zhèn)痛安全有效[9]。高烏甲素可能是降低細胞鈣離子的作用產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng)。近年報道高烏甲素通過降低亞型P2X(3)受體的表達和敏感化從而抑制疼痛傳導產(chǎn)生鎮(zhèn)痛[10]；復合芬太尼PCIA能抑制術(shù)后疼痛及手術(shù)創(chuàng)傷所致的應(yīng)激反應(yīng)，減少炎癥反應(yīng)，增強機體免疫功能，并降低惡心嘔吐及呼吸抑制的發(fā)生[11-12]。

本研究發(fā)現(xiàn)，3組患者術(shù)后SBP、HR隨時間點變化逐漸降低組間比較無差異；RR隨時間點變化氟比洛芬酯組最低；SpO2隨時間點變化舒芬太尼組、高烏甲素組低于氟比洛芬酯組，但舒芬太尼組、高烏甲素組比較無差異；總體來說，各組SBP、HR、RR及SpO2變化水平都在正常范圍內(nèi)。氟比洛芬酯組VAS評分在術(shù)后4、16、24、48 h低于舒芬太尼組和高烏甲素組。

3組患者中氟比洛芬酯組排氣時間最短(24.6±8.3)h，不良反應(yīng)發(fā)生率最低(11.7%)；高烏甲素組排氣時間最長(34.9±8.0)h，不良反應(yīng)發(fā)生率最高(36.7%)。氟比洛芬酯組患者胃腸功能恢復早，能較早進食，體力恢復快，體位變動不受影響；除7例患者有惡心、嘔吐或面色潮紅外，未發(fā)現(xiàn)1例胃腸道出血，與鎮(zhèn)痛泵背景輸注速度2 mL/h緩慢靜注有關(guān)；也未發(fā)現(xiàn)1例鎮(zhèn)痛不全者，說明氟比洛芬酯150 mg劑量用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)PCIA是合適的，對惡心、嘔吐患者，用昂丹司瓊4 mg或地塞米松10 mg墨菲式滴管滴注處理有效。

3組配方中曲馬多劑量(600 mg)沒有增加嗎啡樣不良反應(yīng)，這一點與Martinez等[13]報道曲馬多用于術(shù)后PCIA產(chǎn)生明顯的嗎啡樣效應(yīng)不同。L組不良反應(yīng)發(fā)生率高于F組與S組，少數(shù)患者胃腸脹氣、面色潮紅、坐位或直立位時頭暈，可能原因：(1)與少數(shù)患者對高烏甲素敏感的個體差異有關(guān)；(2)曲馬多劑量、效果與細胞色素P450酶等位基因CYP2D6多態(tài)性有關(guān)[14]；(3)高烏甲素與曲馬多兩藥物副作用的協(xié)同作用有關(guān)；但鎮(zhèn)痛結(jié)束后頭暈癥狀消失。將進一步探討高烏甲素復合曲馬多用于術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛是否存在患者個體差異或兩藥副作用的協(xié)同效應(yīng)。

綜上所述，氟比洛芬酯150 mg復合曲馬多600 mg及昂丹司瓊4 mg PCIA鎮(zhèn)痛效果最好，且排氣時間短，胃腸道蠕動恢復快，不良反應(yīng)發(fā)生概率較低，可作為臨床腹腔鏡膽囊切除術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛應(yīng)用的推薦方案。

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重慶市衛(wèi)生局科研項目(2011-2-423)；重慶市江北區(qū)科委項目(20110208)。作者簡介：苗茜(1969-)，主任醫(yī)師，碩士，主要從事臨床麻醉與術(shù)后鎮(zhèn)痛研究。

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