高頻超聲聯(lián)合360°經(jīng)直腸超聲在肛瘺中的診斷價值

趙　蓉,印淑均，田　甜，蔣　瑤

(重慶市中醫(yī)院超聲科　400021)

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高頻超聲聯(lián)合360°經(jīng)直腸超聲在肛瘺中的診斷價值

趙蓉,印淑均△，田甜，蔣瑤

(重慶市中醫(yī)院超聲科400021)

目的探討高頻超聲聯(lián)合360°經(jīng)直腸超聲在肛瘺中的診斷價值。方法2014年5月至2015年5月該院收治入院的80例肛瘺患者，均在手術前行高頻超聲聯(lián)合360°經(jīng)直腸超聲檢查，根據(jù)肛瘺的超聲圖像特征，對80例肛瘺進行分型，以手術結果為金標準，將得到的超聲結果和手術結果進行對照。結果經(jīng)過手術證實，80例肛瘺患者包括括約肌間瘺57例，經(jīng)括約肌瘺19例，括約肌上瘺3例，括約肌外瘺1例，高頻超聲聯(lián)合360°經(jīng)直腸超聲診斷主管的靈敏度96.81%，漏診率3.19%，陽性預測值100.00%；診斷支管的靈敏度77.97%，漏診率22.03%，陽性預測值97.87%；診斷內(nèi)口的靈敏度89.17%，漏診率10.83%，陽性預測值97.27%。結論高頻超聲聯(lián)合經(jīng)直腸超聲能清楚顯示內(nèi)外括約肌并對肛瘺進行準確分型，確定內(nèi)口的位置及瘺管的深度、數(shù)目、走形的方向，為臨床提供豐富的影像學信息。

直腸瘺；高頻；360°經(jīng)直腸超聲；診斷

肛瘺指直腸周圍的肉芽腫性管道，由內(nèi)口、瘺管、外口組成，是常見的直腸肛門疾病，男女老幼均可發(fā)病，以青壯年男性多見。肛瘺的發(fā)病率僅次于痔瘡，占直腸肛門疾病總發(fā)病率的3%[1]。肛瘺的主要處理方式就是手術，若治療不徹底引起反復發(fā)作，經(jīng)久不愈。肛瘺手術方式很多，主要的目的就是徹底清除內(nèi)口，根治瘺管，減少括約肌的損傷，保護肛門的生理功能，防止復發(fā)[2]。因此術前明確肛瘺的分型，內(nèi)口的位置，瘺管的走形對肛腸外科醫(yī)師確定手術方式、減少手術時間、提高手術治愈率具有重要意義。臨床診斷往往依賴患者的主訴，臨床體征及肛門指檢。超聲已經(jīng)廣泛應用于肛周疾病的診斷，高頻超聲聯(lián)合360°經(jīng)直腸超聲能清楚顯示內(nèi)口的位置、瘺管的數(shù)目、走形，明確肛瘺的分型，為臨床提供豐富的影像學信息。本研究重點討論高頻超聲聯(lián)合360°經(jīng)直腸超聲在肛瘺中的意義，尤其是影響肛瘺復發(fā)的支管和內(nèi)口的診斷價值，現(xiàn)將結果報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2014年5月至2015年5月本院收治入院的80例患者，均通過臨床初篩明確為肛瘺患者，患者的主要癥狀為肛周出現(xiàn)紅腫，壓痛，部分觸診有波動感，破潰后形成條索狀皮下硬結，肉眼可觀察到外口，部分外口有膿液滲出。該組患者包括男63例(78.7%)，女17例(21.3%)，年齡19～56歲，平均(30.86±8.97)歲，病史6 d至5年。所有患者均在超聲檢查后行手術治療。

1.2方法使用HITACHI(日立小二郎神)超聲儀，其中高頻探頭頻率5～7 MHZ，360°直腸電子放射狀探頭頻率12.5 MHZ(探頭直徑1.2 cm)，檢查時探頭套一次性避孕套，探頭與避孕套之間填充適當?shù)鸟詈蟿?，以避免空氣干擾。

患者在超聲檢查前1 h行清潔灌腸。檢查時取左側臥位，采用膀胱截石位確定方位，肛管前正中位作為12 點，后正中位作為6 點，左、右正中位作為3點和9點[3]。檢查前先視診肛周是否有外口，取高頻探頭在肛周行橫切、縱切和斜切等多切面按一定順序進行檢查，重點觀察外口的位置，主管及支管的數(shù)目，追蹤瘺管的走形，以及較表淺部位內(nèi)口的位置及深度(預測外口與內(nèi)口的關系遵循Goodsall規(guī)律)。然后囑患者放松肛門、深吸氣的同時將360°經(jīng)直腸探頭緩緩探入肛內(nèi)直至6 cm的深度(探頭上有以cm為單位的刻度標記)，緩慢將探頭外撤，以直腸下端盆底肌及內(nèi)外括約肌作為縱向定位參照物，仔細辨認直腸下端及肛管。重點觀察主管與支管的數(shù)目、深度、走形方向，病變與括約肌的關系,對于特別復雜的病例留存動態(tài)圖像以備研究。對主管和支管的描述應包括數(shù)目、走形方向及與內(nèi)外括約肌和恥骨直腸肌的關系，對內(nèi)口的描述應包括內(nèi)口的象限、數(shù)目、深度(距肛周皮膚最淺的距離)，正確的水平(肛管或直腸)、內(nèi)口的內(nèi)徑等。對肛瘺進行Parks分型和內(nèi)口的定位，與手術探查結果進行對比。

Parks分型標準：將肛瘺分為括約肌間型、經(jīng)括約肌型、括約肌上型、括約肌外型[4]。括約肌間型為肛周膿腫的后果，內(nèi)口位于齒狀線附近，瘺管只穿過內(nèi)括約肌，在內(nèi)外括約肌間走形，開口于肛門周圍皮膚，外口距離肛緣較近；為經(jīng)括約肌型坐骨直腸窩膿腫的后果，瘺管穿過內(nèi)括約肌，并在外括約肌的淺部和深部之間走形，開口于肛周皮膚，距肛緣較遠，常有數(shù)個外口，并有多個支管相互交通；括約肌上型較少見，表現(xiàn)為瘺管穿過內(nèi)括約肌，向上穿過肛提肌，開口于肛周遠處皮膚；括約肌外型很少見，內(nèi)口位于齒線上方的直腸壁，瘺管在內(nèi)外括約肌外方走形，穿破肛提肌開口于肛周遠處皮膚。

臨床分型標準：依據(jù)中華中醫(yī)藥學會肛腸分會、中華醫(yī)學會外科學分會結直腸肛門外科學組、中國中西醫(yī)結合學會大腸肛門病專業(yè)委員會制訂的《肛瘺臨床診治指南》(2006)對肛瘺進行分型，具體分為低位單純性肛瘺、低位復雜性肛瘺、高位單純性肛瘺、高位復雜性肛瘺。根據(jù)內(nèi)口的位置分為高位型肛瘺和低位型肛瘺，內(nèi)口位于肛提肌水平以上者為高位型，位于肛提肌水平以下者為低位型，根據(jù)瘺管的復雜程度分為單純性肛瘺和復雜型肛瘺，單純型只有一根瘺管，復雜型除主管外，還有多個支管。內(nèi)口表現(xiàn)為括約肌黏膜處的強回聲連續(xù)性中斷[5]，瘺管表現(xiàn)為蟲蝕狀低回聲的管道，支管之間可有互相交通。

1.3統(tǒng)計學處理采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件包分析，釆用率進行統(tǒng)計描述，主要用靈敏度，特異度，預測值等指標評價其診斷的真實性。

2　結　果

2.1超聲診斷肛瘺Parks分型與手術結果比較根據(jù)瘺管與括約肌的位置關系，括約肌外型的超聲診斷準確性最高，為100%，見表1。

表1　超聲診斷Parks分型與手術結果比較(n)

本組80例患者中，高頻超聲聯(lián)合360°經(jīng)直腸超聲能夠完整地顯示不同深度的肛瘺(圖1、圖2)，但是其中2例僅能粗略診斷為高位肛瘺，無法明確Parks分型。

2.2超聲診斷肛瘺的主管、支管及內(nèi)口的準確率分析分析內(nèi)口定位、主管、支管的檢出情況，主管超聲診斷陽性預測值均為100%，見表2。

圖1　高頻超聲示2點鐘及4點鐘方向兩處瘺管

圖2　360°直腸超聲示4點鐘及5點鐘方向兩處內(nèi)口

肛瘺類型靈敏度(%)漏診率(%)陽性預測值(%)主管　低位單純型100．000100．00　低位復雜型93．556．45100．00　高位單純型100．000100．00　高位復雜型90．0010．00100．00　總計96．813．19100．00支管　低位復雜型81．4018．60100．00　高位復雜型68．7531．2591．67　總計77．9722．0397．87內(nèi)口　低位單純型100．000100．00　低位復雜型85．7114．2997．67　高位單純型84．2115．79100．00　高位復雜型83．3316．6788．24　總計89．1710．8397．27

3　討　論

肛瘺的手術復發(fā)率較高，如何在術中減少內(nèi)外括約肌的損傷，降低術后復發(fā)是外科治療的難題。因此，術前明確內(nèi)口的位置及瘺管的走形及數(shù)目，判斷與括約肌的關系是解決此難題的關鍵[6]。

目前診斷肛瘺的方法很多，包括觸診、探針、超聲、CT、MRI、X射線瘺管造影等等。觸診、探針只能了解瘺管的大致走形，無法判斷內(nèi)口的位置，瘺管與括約肌的關系，對高位及復雜型肛瘺的診斷率極低。CT顯示軟組織的能力較差，對肛提肌和內(nèi)外括約肌顯示較差。MRI對軟組織的顯示能力較強，但是費用昂貴、耗時較長(1 h)，難以在基層醫(yī)院普及[7]。X射線瘺管造影對于管道較窄，內(nèi)有壞死組織和肉芽組織填充造成造影劑通過困難而無法顯影[8]，且不能判斷瘺管與括約肌的關系。

高頻線陣超聲穿透力弱，但是分辨率高，圖像清晰，能夠清晰顯示肛提肌，肛門括約肌，包括齒狀線等細微結構；另外能夠較清晰地顯示支管的存在，因此高頻超聲是低位肛瘺的首選檢查方式。而360°經(jīng)直腸超聲可以進入直腸，對高位肛瘺診斷有利。且經(jīng)直腸超聲可以獲得連續(xù)性的直腸肛管及周圍組織的橫斷面圖像，動態(tài)觀察肛周的組織解剖。因此，作者認為二者結合使用,各取利弊,能基本消除超聲檢查的盲區(qū),完整地顯示不同深度的肛瘺。本研究中，對支管的顯示率明顯低于對主管的顯示率，究其原因，可能是因為支管短小且較細，走行較彎曲，容易受到與周圍括約肌的干擾，或者因為肛管黏膜炎癥，局部組織水腫，與周圍組織辨認不清，引起假陽性或假陰性。另外，經(jīng)括約肌外型肛瘺比較少見，本研究中也僅發(fā)現(xiàn)1例，因樣本量較小，超聲對該型肛瘺分類的準確性有待進一步研究。

綜上所述，高頻超聲聯(lián)合360°經(jīng)直腸超聲，最大程度地提高了肛瘺主管、支管、內(nèi)口的診斷準確率，對于肛腸外科醫(yī)生制訂手術方案，減少術中探查時間，減少括約肌的損傷，降低術后復發(fā)率有著重要意義。且超聲檢查具有操作簡單,無痛苦,價格低廉，可動態(tài)觀察等優(yōu)勢，連續(xù)的斷層圖像更為臨床提供了類似MRI的三維效果，具有較高的診斷價值[9]。

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The diagnostic value of high-frequency ultrasound combined with 360 ° by trans-rectal ultrasound technique in anal fistula

Zhao Rong,Yin Shujun△,Tian Tian,Jiang Yao

(DepartmentofUltrasound,ChongqingTraditionalChineseMedicineHospital,Chongqing400021,China)

ObjectiveTo explore the diagnostic value of High-frequency ultrasound combined with 360 ° by trans-rectal Ultrasound Technique in Anal fistula.MethodsParticipants 80 patients with Anal fistula in our hospital from May 2014 to May 2015.All in preoperative High-frequency ultrasound combined with 360°by trans-rectal ultrasound examination,Taping these 80 patients According to the ultrasonic image characteristics of anal fistula for classification On the basis of surgical results,Compare ultrasound results with surgery results,The final diagnosis of each case was proved by surgery which was taken as golden standard.Resultsthese 80 cases of Anal fistula including 57 cases of fistula between Sphincter,19 cases of fistula wear out Sphincter,3 cases of fistula above the sphincter,1 cases of fistula outside the sphincter which were all confirmed by surgery.the sensitivity,omission diagnostic rate and positive predictive value of main pipe diagnosed by High frequency ultrasound combined 360 ° by transrectal ultrasound were 96.81%,3.19%,100% respectively.the sensitivity,omission diagnostic rate and positive predictive value of branch pipe diagnosed by High frequency ultrasound combined 360 ° by transrectal ultrasound were 77.97%,22.03%,97.87% respectively.the sensitivity,omission diagnostic rate and positive predictive value of internal opening diagnosed by High frequency ultrasound combined 360 ° by transrectal ultrasound were 89.17%，10.83%,97.27%.ConclusionHigh frequency ultrasound combined by transrectal ultrasound has the characteristics of simple,rapid,convenient,economical,high accuracy which can clearly show the internal and external sphincter and accurate classify the anal fistula.It also determine the position of the internal opening,the depth and number of the fistula,direction and Provide abundant imaging information for clinic and has high diagnostic value.

rectal fistula；high-frequency;360° by transrectal ultrasound;diagnosis

趙蓉(1981-)，本科，主治醫(yī)師，主要從事心血管疾病超聲、淺表超聲的研究?！?/p>

，E-mail:29157628@qq.com。

論著·臨床研究doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2016.26.021

R455.1

A

1671-8348(2016)26-3665-03

2016-04-18

2016-06-06)