MECT聯(lián)合rTMS治療對偏執(zhí)型精神分裂癥患者認知功能的影響*

李大奇，呂　臻，況　利，王　我，王皋茂，陳小容

(重慶醫(yī)科大學附屬大學城醫(yī)院心理衛(wèi)生中心　401331)

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論著·臨床研究doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2016.26.010

MECT聯(lián)合rTMS治療對偏執(zhí)型精神分裂癥患者認知功能的影響*

李大奇，呂臻，況利△，王我，王皋茂，陳小容

(重慶醫(yī)科大學附屬大學城醫(yī)院心理衛(wèi)生中心401331)

目的探討改良電休克治療(MECT)聯(lián)合重復經(jīng)顱磁刺激(rTMS)治療對偏執(zhí)型精神分裂癥患者認知功能的影響。方法將100例偏執(zhí)型精神分裂癥患者按隨機數(shù)字表法分成聯(lián)合治療組和單純MECT治療組，聯(lián)合治療組中對患者實施MECT聯(lián)合rTMS治療，單純MECT組中對患者實施MECT結合rTMS偽刺激治療，每組各50例。偏執(zhí)型精神分裂癥的治療療效測定采用陽性與陰性癥狀量表(PANSS),采用修訂韋氏記憶測驗(WMS-RC) 評定記憶功能，認知執(zhí)行功能的評定采用威斯康星卡片分類測驗(WCST)，分別在第1次MECT治療開始前(治療前)和第24次rTMS或偽刺激結束后(治療終點)運用上述3個量表對兩組進行評定。結果與治療前相比，3個量表的評分在治療終點顯示：與治療前相比，兩組PANSS量表評分在治療終點時顯著下降；聯(lián)合治療組的修訂韋氏記憶測驗(WMS-RC)量表評分結果顯示在治療終點，圖片、再認、理解和聯(lián)想評分均高于單純MECT組；威斯康星卡片分類測驗結果顯示總錯誤數(shù)、持續(xù)反應數(shù)、持續(xù)錯誤數(shù)評分，聯(lián)合治療組在治療終點均低于單純MECT組，聯(lián)合治療組在治療終點的完成分類數(shù)評分高于單純MECT組。結論MECT聯(lián)合rTMS治療與單純MECT對偏執(zhí)型精神分裂癥的治療療效相當，但MECT聯(lián)合rTMS治療比單純MECT對偏執(zhí)型精神分裂癥患者認知功能影響更小。

經(jīng)顱磁刺激；電休克；精神分裂癥；認知功能

偏執(zhí)型精神分裂癥患者存在廣泛的認知功能損害，其認知過程的損害范圍涉及知覺、言語、思維、學習記憶、推理、注意，以及執(zhí)行功能等多個方面[1]；而認知功能的損害對患者的疾病預后和社會功能康復產生嚴重影響。改良電休克治療(modified electroconvulsive therapy，MECT)可快速緩解精神癥狀，但其造成患者記憶力和執(zhí)行力的短暫性損傷這一常見不良反應也越來越被人所重視[2]。近年來，多項研究已證實重復經(jīng)顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS)可改善患者的認知功能[3-4]；并且諸多臨床試驗結果顯示此類認知功能的改善是獨立于精神癥狀的緩解而存在的，也就是說，不論精神癥狀是否緩解，重復經(jīng)顱磁刺激治療可改善患者認知功能[5]。本研究探討MECT聯(lián)合rTMS治療對偏執(zhí)型精神分裂癥患者的治療療效，以及該聯(lián)合治療方式對此類患者認知功能的影響。

1　資料與方法

1.1一般資料2013年7月至2014年7月，在重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院和附屬大學城醫(yī)院住院治療的被明確診斷為偏執(zhí)型精神分裂癥的患者。入組標準：符合國際疾病分類第10版(ICD-10)偏執(zhí)型精神分裂癥的診斷標準，性別不限,年齡不限，可獨立配合完成量表測評；簽署知情同意書。排除標準：既往有癲癇發(fā)作或顱腦外傷史,有心臟起搏器植入者,腦電圖異常者,有其他嚴重軀體疾病、物質濫用者、精神發(fā)育遲滯者及不能完成測查者、孕婦或哺乳期婦女。本院倫理委員會批準該項研究。共納入100例偏執(zhí)型精神分裂癥患者，按隨機雙盲的原則分為實施MECT聯(lián)合rTMS的聯(lián)合治療組和實施MECT結合rTMS偽刺激治療的單純MECT組，每組各50例。聯(lián)合治療組包括女23例，男27例，年齡(29±10)歲，病程(178±17)d；單純MECT組包括女25例，男25例，年齡(28±13)歲，病程(156±27)d。兩組患者在年齡、性別、病程、文化程度等方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1研究設計對聯(lián)合治療組患者實施MECT聯(lián)合rTMS治療，對單純MECT組患者實施MECT聯(lián)合rTMS偽刺激治療。

1.2.2MECT治療方法采用美國SOMATICS公司的醒脈通Ⅳ型多功能電休克治療儀。全身麻醉前8 h禁食、6 h禁飲，排空大小便，各項生命體征監(jiān)測平穩(wěn)，使用牙墊，靜脈麻醉使用丙泊酚(劑量按2～4 mg/kg計算)，使用氯化琥珀酰膽堿(劑量按1.0～1.5 mg/kg計算)作為治療肌松劑，當患者肌肉完全松弛后放電。治療期間不服用抗精神病藥物。 隔日1次MECT，治療療程為12次。

1.2.3rTMS治療方法采用丹麥丹迪公司MagPro-25型治療儀進行TMS治療?；颊呷∑脚P位，依據(jù)操作指南將刺激線圈置于刺激區(qū)頭皮，調整刺激部位及刺激強度以獲得波形清晰、重復性好的運動誘發(fā)電位。rTMS 治療參數(shù):頻率為20 Hz;治療部位為右側前額葉背外側區(qū);測定運動閾值(部位為國際腦電圖電極放置方法的C3位置前0.5～1.0 cm，治療強度逐漸加大，直到使對側上肢或手指抽動為運動閾值)，80% 的運動閾值作為治療時刺激強度。治療療程設定為每次接受MECT第2天做2次，兩種治療交替進行，共24次rTMS治療。單純MECT組僅予偽刺激，即將探頭置于刺激區(qū)頭皮，模擬環(huán)境聲音，患者頭皮仍有與rTMS治療時相同的“敲擊樣”感覺，但并不給予磁刺激。操作者和研究者知曉分組情況，患者和評定者并不知情。

1.2.4評估方法兩組分別在治療前(第1次MECT前)、治療終點(第24次rTMS治療或偽刺激治療結束后1天)進行量表測定，以評估其治療療效[使用陽性與陰性癥狀量表(PANSS)]、記憶功能[使用采用修訂韋氏記憶測驗(WMS-RC)中的圖片、再認、理解和聯(lián)想]、認知執(zhí)行功能[威斯康星卡片分類測驗(WCST)]。評定環(huán)境要求安靜，運用統(tǒng)一的指導語進行量表測試指導，由同一位經(jīng)過培訓的醫(yī)師進行評定以保證結果的一致性。

2　結　果

2.1兩組基線認知功能比較比較兩組基線的PANSS、WMS-RC、WSCT分值，結果的各項指標差異無統(tǒng)計學意義(P>0．05)。

2.2兩組療效評定比較PANSS評分結果顯示，聯(lián)合治療組和單純MECT組在治療終點均較治療前有明顯下降(P<0.05)。兩組在治療終點PANSS評分結果對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

2.3兩組WMS-RC評分比較兩組在治療終點與治療前比較，圖片、再認、聯(lián)想評分均顯著降低(P<0.05)，理解評分顯著升高(P<0.05)；在治療終點，聯(lián)合治療組的圖片、再認、理解和聯(lián)想評分均顯著高于單純MECT組。差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

2.4兩組WSCT評分比較在治療終點的總正確數(shù)、完成分類數(shù)的評分，兩組與治療前比較均有顯著升高(P<0.05)，兩組總錯誤數(shù)、持續(xù)反應數(shù)、持續(xù)錯誤數(shù)的評分與治療前相比均顯著降低(P<0.05)；聯(lián)合治療組在治療終點的總錯誤數(shù)、持續(xù)反應數(shù)、持續(xù)錯誤數(shù)評分均顯著低于單純MECT組(P<0.05)，而完成分類數(shù)評分高于單純MECT組(P<0.05)，見表3。

表1　兩組治療前后PANSS評分比較，分)

表2　兩組治療前后WMS-RC評分比較,分)

a：P<0.05，與各組治療前比較；b：P<0.05，與單純MECT治療組比較。

表3　兩組治療前后WCST評分比較，分)

a：P<0.05，與各組治療前比較；b：P<0.05，與單純MECT治療組比較。

3　討　論

本研究結果顯示：兩組患者PANSS評分在治療終點均顯著降低，兩組在治療終點的PANSS評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，說明MECT聯(lián)合rTMS治療和單純MECT均可改善偏執(zhí)型精神分裂癥的癥狀，兩種方式對偏執(zhí)型精神分裂癥治療療效相當。

本研究通過對患者WMS-RC的評定發(fā)現(xiàn)，兩組在治療終點，圖片、再認、聯(lián)想評分較治療前有顯著降低，理解評分有顯著升高，聯(lián)合治療組在治療終點的圖片、再認、理解和聯(lián)想評分均高于單純MECT組。說明無論是否聯(lián)合rTMS，MECT的確會對患者記憶功能產生影響，而聯(lián)合rTMS治療組對記憶功能的影響小于單純MECT組。此前本研究小組對改良電休克治療聯(lián)合重復經(jīng)顱磁刺激治療對抑郁癥患者記憶功能的影響研究結果也顯示，MECT聯(lián)合rTMS治療對抑郁癥患者記憶功能影響比單純MECT小[6]。有關MECT對患者記憶功能的影響，目前還存在很多爭議，國內有研究表明 MECT主要引起空間學習記憶功能的損害[7]；也有研究表明 MECT只在治療最初影響患者記憶及操作功能，但在治療結束時這些功能反而會得到改善[8]；國外研究顯示MECT對記憶功能僅產生短暫的影響，且這種影響是可以逆轉的[9]。

已有大量研究結果顯示，rTMS治療可有效改善認知功能，國內研究發(fā)現(xiàn)強度為20 Hz的刺激可改善患者的視空間工作記憶[10-11]。Barr等[3]研究顯示重復刺激于患者右額葉前部背外側皮質時，可顯著提高患者的認知記憶力。本研究也顯示，MECT聯(lián)合rTMS治療較單純MECT對記憶功能影響小，但對治療間隔時間、治療療程與記憶功能受損的關系未做進一步研究。

本研究WSCT評分結果顯示，兩組在治療終點的總正確數(shù)、完成分類數(shù)評分較治療前均有顯著升高，總錯誤數(shù)、持續(xù)反應數(shù)、持續(xù)錯誤數(shù)評分在治療終點較治療前均有顯著降低，聯(lián)合治療組在治療終點的總錯誤數(shù)、持續(xù)反應數(shù)、持續(xù)錯誤數(shù)評分均低于單純MECT組，聯(lián)合治療組在治療終點的完成分類數(shù)評分高于單純MECT組。這說明聯(lián)合rTMS治療較單純MECT更能提高患者執(zhí)行能力。國內有學者對難治性精神分裂癥患者使用治療強度為20 Hz的高頻重復經(jīng)顱磁刺激連續(xù)治療2周后發(fā)現(xiàn)，WSCT完成分類數(shù)明顯增加，考慮患者執(zhí)行功能的改善源于該項治療激活了患者的雙背側前額葉[12]。而王雪等[13]研究顯示低頻 rTMS可改善精神分裂癥執(zhí)行、記憶和言語功能。Prikryl等[14]一項對30 例精神分裂癥患者的研究顯示高頻rTMS治療后患者的工作記憶得到明顯改善。

綜上所述，MECT聯(lián)合rTMS治療和單純MECT均可改善偏執(zhí)型精神分裂癥癥狀，且兩種治療方式療效相當，與單純MECT相比，MECT聯(lián)合rTMS治療對偏執(zhí)型精神分裂癥患者的記憶功能影響更小，對患者執(zhí)行能力的改善作用更明顯。但本研究也存在一些不足，如樣本量小，對MECT和rTMS治療的間隔時間與記憶執(zhí)行能力的關系未做研究，以后的研究中應繼續(xù)探索rTMS治療使用不同治療強度和治療部位對療效、記憶和執(zhí)行能力的影響，以期能找到MECT聯(lián)合rTMS治療中對記憶功能影響最小甚至無影響的契合點。

[1]Su CY,Tsai PC,Su WL,et al.Cognitive profile difference between allen cognitive levels 4 and 5 in schizophrenia[J].Am J Occup Ther,2011,65(4):453-461.

[2]孫錄，徐秀梅，黃海鋒，等．無抽搐電休克治療對精神分裂癥患者認知功能的影響[J]．中國健康心理學雜志，2010，18(8)：918-919．

[3]Barr MS,Farzan F,Rusjan PM,et al.Potentiation of gamma oscillatory activity through repetitive transcranial magnetic stimulation of the dorsolateral prefrontal cortex[J].Neuropsychopharmacology,2009,34(11):2359-2367.

[4]Koch G.Repetitive transcranial magnetic stimulation:a tool for human cerebellar plasticity[J].Funct Neurol,2010,25(3):159-163.

[5]喬君，王學義．重復經(jīng)顱磁刺激治療認知功能障礙的研究新進展[J]．中國健康心理學雜志，2012，20(7)：1041-1043．

[6]李大奇，況利，王我，等．重復經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合改良電休克治療對抑郁癥狀的療效及對記憶功能的影響[J]．第三軍醫(yī)大學學報，2014，36(11)：1125-1128．

[7]劉媛媛，閔蘇，董軍，等．無抽搐電休克對抑郁大鼠學習記憶功能的影響及其突觸可塑性機制[J]．中國神經(jīng)精神疾病雜志，2010，36(2)：70-74．

[8]徐斐康，張毅，沈輝，等．奧氮平和喹硫平對慢性精神分裂癥患者認知功能的療效研究[J]．精神醫(yī)學雜志，2009，22(4)：282-285．

[9]Porter R,Heenan H,Reeves J.Early effects of electroconvulsive therapy on cognitive function[J].J ECT,2008,24(1):35-39.

[10]鄭麗娜，郭茜，李惠，等．不同重復經(jīng)顱磁刺激模式對精神分裂癥認知功能和精神癥狀的影響[J]．北京大學學報(醫(yī)學版)，2012，44(5)：732-736．

[11]劉銳.王繼軍，柳顥，等．重復經(jīng)顱磁刺激治療對精神分裂癥認知功能影響的對照研究[J].上海精神醫(yī)學,2008，20(5)：257-260,307.

[12]路亞洲，姜瑋，任艷萍，等．20Hz重復經(jīng)顱磁刺激治療改善難治性精神分裂癥注意和執(zhí)行功能的損害[J]．中國健康心理學雜志，2014，22(10)：1448-1450．

[13]王雪，羅炯，陳旭，等．低頻重復經(jīng)顱磁刺激對精神分裂癥認知功能影響的隨機雙盲對照研究[J]．中國健康心理學雜志，2014，22(10)：1454-1456,1457．

[14]Prikryl R,Mikl M,Kucerova HP,et al.Does repetitive transcranial magnetic stimulation have a positive effect on working memory and neuronal activation in treatment of negative symptoms of schizophrenia?[J].Neuro Endocrinol Lett,2012,33(1):90-97.

The effect of modified electroconvulsive therapy combined repetitive transcranial magnetic stimulation on cognitive function in patients with paranoid schizophrenia*

Li Daqi,Lv Zhen,Kuang Li△,Wang Wo,Wang Gaomao,Chen Xiaorong

(CenterofPsychologicalHealth,theAffiliatedUniversity-TownHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing401331,China)

ObjectiveTo explore the effect of Modified Electroconvulsive Therapy(MECT) combined Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation(rTMS) on cognitive function in patients with paranoid schizophrenia.MethodsA total of 100 patients with paranoid schizophrenia were divided into combined treatment group and simple MECT treatment group,according to random number table method.The combined treatment group therapy for patients with MECT therapy combined rTMS treatment,the simple MECT group therapy for patients with MECT therapy combined with rTMS pseudo stimulation,50 cases in each group.Every patient was assessed by Positive and Negative Syndrome Scale(PANSS) to evaluate curative effect,the revised Wechsler Memory Scale(WMS-RC) to evaluate the memory function and Wisconsin Card Sorting Test (WCST) to evaluate the cognitive function before the start of the first MECT therapy (pre-treatment) and after the 24th rTMS or pseudo stimulation(post-treatment).ResultsThree scale score in the treatment of end point showed that compared pre-treatment,two groups of PANSS scale scores dropped significantly in the end point of the treatment.The result of the WMS-RC score showed that the combination group′s picture,recognition,understanding and lenovo score were higher than the simple MECT treatment group.The result of the Wisconsin card sorting test (WCST) showed that the scores of the combination group′s total number of errors,the number of continuous reaction and the number of continuous error were lower than simple MECT treatment group,the score of the the number of complete classification in combination group was higher than the simple MECT treatment group.ConclusionBoth MECT combined rTMS treatment and the simple MECT treatment were effective in paranoid schizophrenia,and MECT combined rTMS treatment had less side effect on cognitive function in patients with paranoid schizophrenia.

transcranial magnetic stimulation;electrashock;schizophrenia;cognitive function

重慶市衛(wèi)生和計劃生育委員會面上項目(2013-2-081)作者簡介：李大奇(1980-)，主治醫(yī)師，碩士，主要從事精神醫(yī)學臨床工作。△

，E-mail:kuangli0308@163.com。

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1671-8348(2016)26-3631-03

2016-01-18

2016-03-06)