左側(cè)精囊巨大囊腫合并左側(cè)雙腎盂雙輸尿管畸形、右輸尿管開(kāi)口異位1例

張　洋，孫　發(fā),唐開(kāi)發(fā),鐘傳華,王鵬飛

(貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科，貴陽(yáng) 550004)

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·短篇及病例報(bào)道·

左側(cè)精囊巨大囊腫合并左側(cè)雙腎盂雙輸尿管畸形、右輸尿管開(kāi)口異位1例

張洋，孫發(fā)△,唐開(kāi)發(fā)▲,鐘傳華,王鵬飛

(貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科，貴陽(yáng) 550004)

精囊囊腫由Smith于1872年首先報(bào)道，發(fā)病率較低，約為0.005%[1]。精囊囊腫可分為先天性和后天性，以先天性為多見(jiàn)。先天性精囊囊腫常伴有其他泌尿系畸形。雙輸尿管雙腎盂畸形是腎和輸尿管先天發(fā)育畸形，其主要病理基礎(chǔ)是胚胎早期有2個(gè)輸尿管芽進(jìn)入一個(gè)腎胚基所造成，但腎質(zhì)仍融合為一體。輸尿管開(kāi)口異位是指輸尿管開(kāi)口于膀胱外，常發(fā)生在重復(fù)腎和重復(fù)輸尿管。2014年3月本院收治1例先天性精囊囊腫、先天性左側(cè)雙腎盂雙輸尿管畸形和右輸尿管管口開(kāi)口異位的患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

患者，男，36歲，已婚，育有1子。因“尿頻伴間斷性乳白色尿液1+月”入院。1個(gè)月前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)尿頻(7～8次/天)伴間斷性乳白色尿液，期間并有洗肉水樣尿液，偶有下腹部不適。直腸指檢：前列腺正上方可觸及一囊性包塊，觸痛，邊界清楚，位置固定。入院后B超提示：左腎探及腎竇分為上下兩團(tuán)，不相鏈接，中間見(jiàn)實(shí)質(zhì)樣分格。前列腺上方探及范圍約8.1 cm×4.8 cm×7.9 cm囊性病灶，邊界清晰，壁厚，其內(nèi)透聲差。盆腔增強(qiáng)CT提示：前列腺上方可見(jiàn)64 mm×53 mm類圓形囊性結(jié)構(gòu)，壁薄而光滑且呈輕度強(qiáng)化，其內(nèi)液性成分未見(jiàn)強(qiáng)化。血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能、心電圖等各項(xiàng)檢查未見(jiàn)明顯異常。術(shù)前診斷：前列腺囊腫；左側(cè)雙腎盂畸形。麻醉后術(shù)中患者取截石位，經(jīng)尿道置入F18行膀胱鏡檢查，找到左輸尿管開(kāi)口，未見(jiàn)右輸尿管開(kāi)口。于尿道內(nèi)口上方5點(diǎn)和7點(diǎn)方向分別可見(jiàn)直徑約0.6 cm大小的楔形裂口，換用輸尿管鏡，在黑色輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)性下進(jìn)入左側(cè)輸尿管，進(jìn)鏡約20 cm，見(jiàn)腎盂樣結(jié)構(gòu)，留置黑色輸尿管導(dǎo)管，上至腎盂，退鏡。在紅色輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)下輸尿管鏡進(jìn)入左側(cè)楔形裂口，進(jìn)鏡約20 cm，可見(jiàn)末端腎盂樣結(jié)構(gòu)，未見(jiàn)黑色輸尿管導(dǎo)管。再次在紅色輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)下輸尿管鏡進(jìn)入右側(cè)楔形裂口，進(jìn)鏡約20 cm，可見(jiàn)末端腎盂樣結(jié)構(gòu)，未見(jiàn)黑色輸尿管導(dǎo)管退鏡。證實(shí)前列腺上方占位未與膀胱，輸尿管相通。于膀胱內(nèi)留置F18雙腔尿管一根，氣囊注水20 mL。患者取頭低足高仰臥位，于腹腔鏡下行精囊囊腫部分切除術(shù)。術(shù)中切開(kāi)囊壁，吸凈囊內(nèi)黃色膿性液體約100 mL，切除囊壁3.5 cm×3.0 cm大小的囊腫壁送檢。術(shù)后病理診斷：病變符合囊腫，內(nèi)壁附多量急慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。術(shù)后診斷：(1)左精囊囊腫并感染；(2)先天性左側(cè)雙輸尿管雙腎盂畸形；(3)右側(cè)輸尿管管口開(kāi)口異位。術(shù)后隨訪1年未復(fù)發(fā)。見(jiàn)圖1。

A：盆腔CT；B：提示左腎雙腎盂畸形可能；C:輸尿管鏡下尿道內(nèi)口；D：腹腔鏡下切開(kāi)囊壁黃色膿流出；E：病變符合囊腫，內(nèi)壁附有多量急慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。

圖1臨床相關(guān)病例資料

2　討　　論

2.1病因先天性精囊囊腫根據(jù)發(fā)生來(lái)源可分為精囊自身的囊腫和胚胎期副中腎管殘端所形成的囊腫兩類，故后者常伴發(fā)其他泌尿系畸形，如同側(cè)腎缺如、輸尿管發(fā)育異常、尿道下裂、輸尿管開(kāi)口異位、隱睪等[2-3]，并以同側(cè)泌尿系畸形多見(jiàn)。本例患者則不僅合并左側(cè)雙輸尿管雙腎盂畸形，同時(shí)合并右側(cè)輸尿管管口開(kāi)口異位，臨床上比較少見(jiàn)。后天性精囊囊腫多系射精管炎性梗阻所致。本例患者因同時(shí)合并左側(cè)雙輸尿管雙腎盂畸形、右側(cè)輸尿管管口開(kāi)口異位，故考慮為先天性精囊囊腫可能性大。

2.2臨床表現(xiàn)大多數(shù)精囊囊腫患者無(wú)臨床表現(xiàn)，只有精囊囊腫持續(xù)變大壓迫周圍組織、器官或并發(fā)感染、出血才會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀，如血精[4]，下腹痛、腰骶部及會(huì)陰部疼痛不適，尿頻、尿急、尿痛，排尿困難等下尿路癥狀。本例患者不僅出現(xiàn)尿頻的常見(jiàn)癥狀，還出現(xiàn)了少見(jiàn)的乳白尿液，精囊囊腫臨床表現(xiàn)為間斷乳白色尿液目前尚未有報(bào)道。

2.3檢查直腸指診是診斷精囊囊腫必要檢查，可以了解囊腫的位置、質(zhì)地及與直腸、前列腺情況。由于精囊囊腫臨床表現(xiàn)無(wú)明顯特異性，診斷主要依靠影像學(xué)。超聲診斷精囊囊腫特異性強(qiáng)，準(zhǔn)確高[5]。泌尿系超聲可明確診斷精囊囊腫伴發(fā)的各種泌尿系畸形，腎缺如、多囊腎、睪丸異位等。尤其是經(jīng)直腸超聲檢查(TRUS)可客觀評(píng)價(jià)精囊囊腫的大小、部位，可作為精囊囊腫患者的重要檢查手段[6]。CT及MR可以準(zhǔn)確地顯示膀胱周圍結(jié)構(gòu)，有助于區(qū)分實(shí)性或囊性占位性病變，診斷準(zhǔn)確性高。CT典型表現(xiàn)為精囊區(qū)薄壁，邊界清楚，其內(nèi)為水樣密度，位置一般偏離中線，多為單房囊腫。本例基本符合典型的CT囊腫表現(xiàn)。診斷精囊囊腫需與其他疾病相鑒別，如前列腺囊腫、wolffian、Muller管殘余囊腫、包蟲(chóng)性囊腫、射精管憩室、巨大輸尿管膨出等。本例精囊囊腫初期就誤診為前列腺囊腫，主要是因?yàn)榕R床表現(xiàn)無(wú)特異性，同時(shí)影像資料提示該囊腫基本位于膀胱壁正后方，與前列腺位置接近。但如能結(jié)合患者入院B超并發(fā)左腎雙腎盂畸形，應(yīng)可以排除前列腺囊腫可能。前列腺囊腫很少并發(fā)泌尿系畸形，但精囊常并發(fā)泌尿畸形。術(shù)前考慮行泌尿系造影，但患者拒絕，以至于無(wú)直觀影像學(xué)證實(shí)泌尿系畸形，只能于手術(shù)證實(shí)。

2.4治療精囊囊腫治療措施與精囊囊腫大小相關(guān)，精囊囊腫較小或者無(wú)臨床表現(xiàn)時(shí)，無(wú)需特殊處理。經(jīng)直腸、膀胱鏡下穿刺抽吸，采取經(jīng)膀胱、腹膜后、經(jīng)會(huì)陰或經(jīng)尾骨后方手術(shù)切除,經(jīng)尿道射精管頂部剝離法等傳統(tǒng)手術(shù)方式可用于精囊囊腫的治療。和傳統(tǒng)手術(shù)相比，腹腔鏡下精囊囊腫有很多優(yōu)勢(shì)，術(shù)中可直接顯示病灶，視野暴露清楚，可避開(kāi)膀胱、前列腺、直腸、輸精管等周圍重要組織臟器，術(shù)中術(shù)后出血少，術(shù)后患者康復(fù)快，痛苦少，住院時(shí)間和愈合時(shí)間較開(kāi)放手術(shù)明顯縮短，故腹腔鏡可作為治療精囊囊腫的首選方法[7]。本例患者采取腹腔鏡手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，隨訪療效確切。

[1]Smith NR.Hydrochele of the seminal vesicle[J].Lancet,1872,100(2564):558-559.

[2]柳宏林，肖智彬，劉紅軍，等．先天性精囊囊腫伴同側(cè)腎缺如、輸尿管異位開(kāi)口于精囊二例[J]．中華外科雜志，2012，50(8)：763-764．

[3]Manousakas T,Kyriakou G,Serafetinides E,et al.Partial vesiculectomy in an infertile man with seminal vesicle cyst,ipsilateral renal agenesis,and cryptorchidism[J].Urology,2002,59(4):602.

[4]張波，王禾，張更，等．精囊囊腫的診斷和治療[J]．中華外科雜志，2003，41(6)：433-435．

[5]湯玲，李祥仁，艾蘇．超聲對(duì)精囊腺囊腫的診斷價(jià)值[J]．中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志，2014，30(7)：670-671．

[6]王彥彬，徐智慧，諸靖宇，等．經(jīng)直腸超聲檢查在精囊囊腫中的應(yīng)用[J]．醫(yī)藥前沿，2013(11)：136．

[7]張東旭，徐丹楓，崔心剛，等．腹腔鏡手術(shù)治療精囊囊腫4例報(bào)告[J]．腹腔鏡外科雜志，2012，17(1)：74-75．

張洋(1987-)，醫(yī)師，碩士，主要從事泌尿系腫瘤研究。

，E-mail：sfguizhou@163.com。

▲通訊作者,E-mail：doc.tangkf@hotmail.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.25.053

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1671-8348(2016)25-3599-02

2016-04-11

2016-06-26)