聚焦解決模式對(duì)乳腺癌圍術(shù)期患者焦慮抑郁癥狀影響的Meta分析

高永平，張玲玲

(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院護(hù)理部，石家莊 050000)

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·臨床護(hù)理·

聚焦解決模式對(duì)乳腺癌圍術(shù)期患者焦慮抑郁癥狀影響的Meta分析

高永平，張玲玲

(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院護(hù)理部，石家莊 050000)

乳腺癌是一種嚴(yán)重影響婦女身心健康甚至危及生命的疾病，近年來發(fā)病率逐年上升，成為導(dǎo)致婦女死亡最常見的惡性腫瘤之一[1]。手術(shù)治療是乳腺癌的主要治療方法[2]，乳腺癌確診患者由于缺乏手術(shù)常識(shí)，擔(dān)心疾病預(yù)后及形體改變對(duì)家庭關(guān)系的影響，往往容易出現(xiàn)焦慮抑郁等不良情緒。近年來，國內(nèi)許多學(xué)者應(yīng)用聚焦解決模式對(duì)乳腺癌患者進(jìn)行心理護(hù)理，但這些研究的質(zhì)量缺乏統(tǒng)一的系統(tǒng)評(píng)價(jià)。本研究采用Meta分析的方法對(duì)聚焦解決模式在改善乳腺癌圍術(shù)期患者負(fù)性情緒中的應(yīng)用效果進(jìn)行探討，旨在為臨床護(hù)理提供更可靠的證據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1檢索策略以“聚焦解決模式”或“焦點(diǎn)解決模式”和“乳腺癌”為檢索策略，計(jì)算機(jī)檢索中國學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫、重慶維普全文數(shù)據(jù)庫(VIP)，檢索年限從建庫至2015年5月。檢索策略采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式，經(jīng)反復(fù)預(yù)檢后確定，輔以手工檢索，必要時(shí)追加納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)以獲取其他可能相關(guān)的潛在文獻(xiàn)。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)納入的研究必須同時(shí)符合以下條件。(1)研究類型：聚焦解決模式對(duì)乳腺癌患者焦慮抑郁情緒影響的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)；(2)研究對(duì)象：所有入組患者均行乳腺癌手術(shù)治療；(3)干預(yù)措施：對(duì)照組患者接受常規(guī)護(hù)理，觀察組患者在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上采用聚焦解決模式進(jìn)行護(hù)理；(4)數(shù)據(jù)完整性：納入文獻(xiàn)均提供完整的病例資料。

1.2.2文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)(1)通過各種渠道無法獲得全文，僅有的摘要提供信息不足；(2)文獻(xiàn)中的統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)，本研究無法轉(zhuǎn)化和應(yīng)用，或文獻(xiàn)數(shù)據(jù)分析有誤；(3)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)，僅保留樣本量大，信息全面的一篇；(4)綜述文獻(xiàn)、個(gè)案報(bào)道、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)等。

1.3資料提取和文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)由2名研究者獨(dú)立檢索上述數(shù)據(jù)庫，通過閱讀標(biāo)題和摘要對(duì)資料進(jìn)行初篩，符合要求的文獻(xiàn)再查找全文。然后對(duì)2名研究者的最終檢索結(jié)果進(jìn)行比對(duì)，不一致處由2人討論解決，必要時(shí)由第3位研究者共同討論決定。由2名研究者按統(tǒng)一的資料提取表提取以下資料：作者、發(fā)表年份、研究對(duì)象的樣本量、年齡、干預(yù)措施的內(nèi)容和時(shí)間、結(jié)局指標(biāo)、隨機(jī)方法、盲法、失訪與退出情況等。按Jadad量表對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用國際Cochrane組織推薦的RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。評(píng)價(jià)指標(biāo)為二分類資料時(shí)采用相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)，評(píng)價(jià)指標(biāo)為計(jì)量資料時(shí)采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(SMD)，二者均以95%可信區(qū)間(CI)表示。納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性分析采用χ2檢驗(yàn)，以P=0.1作為異質(zhì)性的檢驗(yàn)水準(zhǔn)。如各研究間無異質(zhì)性(P>0.1，I2≤50%)，采用固定效應(yīng)模型；如各項(xiàng)研究間存在異質(zhì)性(P<0.1，I2>50%)，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。

2　結(jié)　　果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果初步檢索得到相關(guān)文獻(xiàn)35篇，運(yùn)用EndNote文獻(xiàn)管理軟件對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行排重后獲得文獻(xiàn)15篇，經(jīng)閱讀題目及摘要后篩選出文獻(xiàn)10篇，進(jìn)一步閱讀全文，最終納入6篇文獻(xiàn)[3-8]，共計(jì)686例乳腺癌圍術(shù)期患者，其中對(duì)照組343例，觀察組343例，文獻(xiàn)納入流程見圖1。

2.2納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，其中5篇文獻(xiàn)為1分，1篇文獻(xiàn)為2分。僅有1篇文獻(xiàn)采用了恰當(dāng)?shù)碾S機(jī)分組方案，其余5篇僅有“隨機(jī)”字樣，但未描述具體的隨機(jī)分配方法。納入的6篇文獻(xiàn)均未報(bào)告是否采用盲法，同時(shí)均未報(bào)告失訪與退出情況。納入文獻(xiàn)的基本特征見表1。

2.3Meta分析結(jié)果

2.3.1焦慮自評(píng)量表(SAS)評(píng)分共有4篇文獻(xiàn)[4-6，8]將SAS得分作為聚焦解決模式對(duì)乳腺癌手術(shù)患者的影響，見圖2。納入研究間I2=93%，P<0.05，存在異質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行比較。Meta分析結(jié)果表明觀察組較對(duì)照組在改善乳腺癌手術(shù)患者焦慮情緒上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(SMD=-2.23，95%CI：-3.23～-1.22，P<0.01)。

2.3.2抑郁自評(píng)量表(SDS)評(píng)分共有4篇文獻(xiàn)[4-6,8]將SDS得分作為聚焦解決模式對(duì)乳腺癌手術(shù)患者的影響，見圖3。納入研究間I2=84%，P<0.05，存在異質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行比較。Meta分析結(jié)果表明觀察組較對(duì)照組在改善乳腺癌手術(shù)患者抑郁情緒上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(SMD=-3.01，95%CI：-3.75～-2.26，P<0.01)。

2.3.3焦慮發(fā)生率共有2篇文獻(xiàn)[3,7]將焦慮發(fā)生率作為聚焦解決模式對(duì)乳腺癌手術(shù)患者的影響，見圖4。納入研究間I2=0%，P>0.05，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行比較。Meta分析結(jié)果表明觀察組較對(duì)照組焦慮發(fā)生率低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=0.60，95%CI：0.49～0.72，P<0.01)。

圖1　　文獻(xiàn)篩選流程圖

圖2　　兩組SAS評(píng)分的Meta分析結(jié)果

圖3　　兩組SDS評(píng)分的Meta分析結(jié)果

2.4敏感性分析本研究采納的3個(gè)變量均采用更換統(tǒng)計(jì)模型進(jìn)行敏感性分析。(1)SAS評(píng)分：更換模型其統(tǒng)計(jì)結(jié)果為I2=93%，SMD=-2.49，95%CI：-2.74～-2.23，P<0.01，見圖5；(2)SDS評(píng)分：更換模型其統(tǒng)計(jì)結(jié)果為I2=84%，SMD=-3.01，95%CI：-3.29～-2.73，P<0.01，見圖6；(3)焦慮發(fā)生率：更換模型其統(tǒng)計(jì)結(jié)果為I2=0%，RR=0.59，95%CI:0.49～0.70，P<0.01，見圖7。以上結(jié)果顯示3項(xiàng)研究結(jié)果均穩(wěn)定。

圖4　　兩組焦慮發(fā)生率的Meta分析結(jié)果

文獻(xiàn)研究類型樣本量觀察組對(duì)照組干預(yù)措施對(duì)照措施結(jié)局指標(biāo)Jadad評(píng)分3RCT7575聚焦解決模式常規(guī)護(hù)理SAS、SDS1分4RCT3030聚焦解決模式常規(guī)護(hù)理SAS、SDS1分5RCT6060聚焦解決模式常規(guī)護(hù)理SAS、SDS2分6RCT110110聚焦解決模式常規(guī)護(hù)理SAS、SDS1分7RCT4848聚焦解決模式常規(guī)護(hù)理SAS、SDS、WHOQOL-1001分8RCT2020聚焦解決模式常規(guī)護(hù)理SAS、SDS1分

圖5　　兩組SAS評(píng)分的敏感性分析

圖6　　兩組SDS評(píng)分的敏感性分析

圖7　　兩組焦慮發(fā)生率的敏感性分析

3　討　　論

乳腺癌是女性中發(fā)病率位列第一的惡性腫瘤，是危害婦女身心健康的常見疾病。近年來，我國乳腺癌的發(fā)病趨勢明顯上升，成為發(fā)病率增速最快的國家之一[9]。當(dāng)前，手術(shù)是治療乳腺癌的重要手段，但是手術(shù)的巨大創(chuàng)傷，患者面對(duì)惡性腫瘤的恐懼、疾病預(yù)后的不確定和乳房缺失致外形改變等使患者承受著生理和心理的雙重痛苦，給疾病的預(yù)后帶來不利影響[10]。國外學(xué)者Spiegel等[11]也發(fā)現(xiàn)，乳腺癌患者的心理障礙發(fā)生率遠(yuǎn)高于其他惡性腫瘤患者。

聚焦解決模式是在20世紀(jì)70年代末提出，是在積極心理學(xué)背景下發(fā)展起來的一種充分尊重個(gè)體、相信個(gè)體自身資源和潛能的臨床干預(yù)模式[12]，最初用于臨床心理治療，目前在臨床護(hù)理領(lǐng)域等方面也日益受到關(guān)注，其價(jià)值在于提供了一種更為積極和尊重患者的模式。鑒于目前國內(nèi)的醫(yī)療現(xiàn)狀，臨床護(hù)理工作任務(wù)繁重，護(hù)理人員往往容易忽視患者的心理狀態(tài)。聚焦解決模式對(duì)護(hù)理的意義則在于：護(hù)理工作不僅僅是解決問題，還應(yīng)包括對(duì)自身和患者創(chuàng)造力和想象力的培養(yǎng)，調(diào)動(dòng)各種資源來維護(hù)健康[12]。但聚焦解決模式的干預(yù)效果與受試對(duì)象的態(tài)度、治療意愿、自信心和訪談次數(shù)有關(guān)，治療者的態(tài)度、對(duì)目標(biāo)的關(guān)注和挖掘受試者的資質(zhì)和潛能是解決問題的關(guān)鍵[13]。采用聚焦解決模式充分調(diào)動(dòng)了乳腺癌圍術(shù)期患者的積極性，促使患者挖掘自身潛力、努力尋求家庭和社會(huì)支持，變護(hù)理計(jì)劃的被動(dòng)接受者為主動(dòng)參與者。在此過程中，不僅使患者感受到家庭和醫(yī)護(hù)人員的關(guān)愛，增強(qiáng)了與疾病斗爭的信心，還提高了護(hù)理人員的工作效率。本研究采用Meta分析的方法，全面收集了有關(guān)聚焦解決模式對(duì)乳腺癌圍術(shù)期患者焦慮抑郁癥狀影響的臨床對(duì)照試驗(yàn)，以期為臨床護(hù)理工作提供依據(jù)。Meta分析結(jié)果表明：干預(yù)后，聚焦解決模式組患者的SAS、SDS評(píng)分和焦慮發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。通過敏感性分析，證實(shí)該Meta分析穩(wěn)定性較好。綜上可以推斷出：聚焦解決模式在緩解乳腺癌手術(shù)患者焦慮抑郁情緒中的應(yīng)用效果明顯優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組，對(duì)融洽護(hù)患關(guān)系，提高宣教效果和護(hù)理工作質(zhì)量都具有十分重要的意義，值得在臨床推廣應(yīng)用。

本系統(tǒng)評(píng)價(jià)的局限性：納入的研究數(shù)量有限且質(zhì)量不高，同時(shí)由于該系統(tǒng)評(píng)價(jià)只檢索了公開發(fā)表的中文文獻(xiàn)，可能存在文獻(xiàn)收錄不全的現(xiàn)象，導(dǎo)致語言偏移。同時(shí)，Meta分析本質(zhì)仍是一種觀察性研究，通過綜合多個(gè)具有相同研究目的的單項(xiàng)研究結(jié)果，用定量合成的方法提供一個(gè)量化的平均效果，具有增大統(tǒng)計(jì)功效的特點(diǎn)，但并不能代替大樣本RCT，故本結(jié)論尚需進(jìn)一步高質(zhì)量、多中心、大樣本的RCT支持。

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高永平(1972-)，副主任護(hù)師，本科，主要從事護(hù)理研究。

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.25.049

R473.73

C

1671-8348(2016)25-3591-04

2016-03-28

2016-06-06)