經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)與內(nèi)鏡治療肝硬化曲張靜脈再出血的Meta分析

郭易娟，曾　健，梅浙川，呂　琳

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院消化內(nèi)科　400010)

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·循證醫(yī)學(xué)·

經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)與內(nèi)鏡治療肝硬化曲張靜脈再出血的Meta分析

郭易娟，曾健，梅浙川，呂琳△

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院消化內(nèi)科400010)

目的通過(guò)系統(tǒng)評(píng)價(jià)比較經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)(TIPS)與內(nèi)鏡治療(ET)預(yù)防肝硬化曲張靜脈再出血的臨床療效。方法計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Embase、Web of science、Cochrane Library、Medline、CBM、萬(wàn)方、知網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫(kù)，根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)，將建庫(kù)至2015年7月以前發(fā)表的關(guān)于預(yù)防肝硬化曲張靜脈再出血的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)納入本次研究，采用RevMan 5.2軟件對(duì)納入試驗(yàn)進(jìn)行薈萃分析。結(jié)果共納入16篇高質(zhì)量RCT，其中TIPS組659例，ET組644例。Meta分析結(jié)果表明：與ET相比，TIPS能更好地控制肝硬化曲張靜脈再出血率及因再出血所致病死率(RR=0.41，95%CI:0.35～0.49，P<0.01；RR=0.38，95%CI:0.24～0.59，P<0.01)。TIPS術(shù)后肝性腦病的發(fā)生率明顯高于ET(RR=1.62，95%CI:1.35～1.95，P<0.01)。TIPS和ET就總體病死率、住院總天數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=1.01，95%CI:0.83～1.23，P=0.93；MD=0.84，95%CI:-1.33～3.02，P=0.45)。結(jié)論TIPS術(shù)后肝硬化曲張靜脈再出血率低于ET，但并未改善患者總體生存率，且術(shù)后肝性腦病發(fā)生率較高。TIPS在某些情況下可作為預(yù)防肝硬化曲張靜脈再出血治療的優(yōu)先選擇。

肝硬化；食管胃底曲張靜脈出血；經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)；內(nèi)鏡治療

食管胃底曲張靜脈破裂出血(esophagogastric varices bleeding,EGVB)是肝硬化失代償期患者致命性并發(fā)癥。食管曲張靜脈出血發(fā)生后1 d內(nèi)再出血率為30%～50%，1年內(nèi)可達(dá)60%～80%，若未經(jīng)預(yù)防治療，1～2年內(nèi)約60%患者可能發(fā)生再出血。胃底曲張靜脈可見(jiàn)于5%～33%門(mén)脈高壓癥患者，其出血發(fā)生率較食管曲張靜脈出血低，但出血量較大，病死率可達(dá)45%[1]。肝硬化靜脈曲張出血常導(dǎo)致肝功能進(jìn)行性惡化，出現(xiàn)重癥感染、肝腎綜合征、肝性腦病(hepatic encephalopethy,HE)及其他嚴(yán)重并發(fā)癥。目前，在預(yù)防肝硬化曲張靜脈再出血方面，國(guó)內(nèi)外指南均推薦藥物或內(nèi)鏡治療(ET)作為一線(xiàn)治療方案。經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)(TIPS)通過(guò)分流方式明顯降低術(shù)后肝靜脈壓力梯度(hepatic venous pressure gradient,HVPG)，進(jìn)而降低門(mén)靜脈壓力，減少曲張靜脈再出血率，但合并術(shù)后支架狹窄、堵塞、移位及HE等并發(fā)癥，TIPS常作為一線(xiàn)療法失敗后的補(bǔ)救治療方案[2]。近年來(lái)，TIPS廣泛應(yīng)用于臨床，尤其是覆膜支架的應(yīng)用明顯提高了術(shù)后分流道的通暢率，降低了出血和腹水發(fā)生率，其有效性及安全性日漸成熟，患者生存質(zhì)量明顯提高，故需重新評(píng)估TIPS的臨床療效。本系統(tǒng)評(píng)價(jià)TIPS與ET在預(yù)防肝硬化曲張靜脈再出血及相關(guān)方面的療效和安全性。

1　資料與方法

1.1文獻(xiàn)檢索中文檢索詞：肝硬化曲張靜脈破裂出血、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)、內(nèi)鏡治療、內(nèi)鏡下套扎治療、內(nèi)鏡下硬化劑注射治療、內(nèi)鏡下組織膠注射治療、普萘洛爾；英文檢索詞：esophagogastric varices bleeding,variceal bleeding,variceal hemorrhage,TIPS,transjugular intrahepatic portosystemic shunt,endoscopic therapy,endoscopic variceal ligation,endoscopic variceal sclerotherapy,propranolol。檢索數(shù)據(jù)庫(kù)：Pubmed,Cochrane Library,Embase,Web of science,CBM,CNKI中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)。采取計(jì)算機(jī)與人工查閱相結(jié)合的方式，將關(guān)于TIPS與ET預(yù)防肝硬化曲張靜脈再出血的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)進(jìn)行檢索，檢索時(shí)間為建庫(kù)到2015年7月，所有檢索結(jié)果均導(dǎo)入NoteExpress。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)(1)研究對(duì)象：各種原因所致肝硬化，年齡大于18歲，既往有肝硬化曲張靜脈破裂出血史，無(wú)門(mén)靜脈血栓、癌栓合并者；(2)干預(yù)措施：治療組予以TIPS治療，對(duì)照組予內(nèi)鏡單獨(dú)或與普萘洛爾聯(lián)合治療；(3)文獻(xiàn)中兩種治療方案的相關(guān)數(shù)據(jù)可進(jìn)行提取分析；(4)出版語(yǔ)言為英文或中文，改良Jadad評(píng)分大于或等于4。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)(1)文獻(xiàn)綜述；(2)非臨床RCT，改良Jadad評(píng)分小于或等于3；(3)無(wú)法獲取全文或文獻(xiàn)數(shù)據(jù)不全且聯(lián)系作者未得到回復(fù)；(4)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；(5)失訪(fǎng)率大于20%。

1.4資料提取和文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)所有檢索文獻(xiàn)均導(dǎo)入NoteExpress，排除重復(fù)文獻(xiàn)后由2名研究員分別閱讀文章題目、摘要排除不相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)未排除的文獻(xiàn)進(jìn)行全文檢索，經(jīng)閱讀全文后使用預(yù)先設(shè)定的全文篩選表格再次進(jìn)行篩選，使用數(shù)據(jù)提取表對(duì)最終納入的文獻(xiàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)提取分析。研究員按照Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的偏移風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)估，或采用改良后的Jadad量表[3](總分7分，1～3分為低質(zhì)量研究，4～7分為高質(zhì)量研究)來(lái)定量評(píng)估文獻(xiàn)質(zhì)量。由2名研究員獨(dú)自完成資料提取和文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)，意見(jiàn)不統(tǒng)一時(shí)雙方協(xié)商解決。

1.5觀察指標(biāo)(1)肝硬化曲張靜脈再出血率；(2)術(shù)后肝性腦病發(fā)生率；(3)術(shù)后總體病死率；(4)因再出血所致病死率；(5)住院總天數(shù)。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RewMan5.2軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。二分類(lèi)變量采用相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)、計(jì)量資料采用均數(shù)差(MD)作為療效分析統(tǒng)計(jì)量，以95%可信區(qū)間(CI)表示，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用I2統(tǒng)計(jì)量對(duì)研究間的異質(zhì)性進(jìn)行檢驗(yàn)，I2<50%表示研究之間異質(zhì)性低，選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，若I2>50%表示研究間異質(zhì)性較高，可選用隨機(jī)效應(yīng)模型或進(jìn)行亞組分析，必要時(shí)可去除文獻(xiàn)質(zhì)量低的一組數(shù)據(jù)，轉(zhuǎn)換效應(yīng)模型后進(jìn)行敏感性分析來(lái)檢驗(yàn)結(jié)果的穩(wěn)定性[4]。

2　結(jié)　　果

2.1文獻(xiàn)篩選檢索數(shù)據(jù)庫(kù)共獲取相關(guān)文獻(xiàn)122篇，去除重復(fù)文獻(xiàn)和無(wú)關(guān)文獻(xiàn)后獲得45篇，閱讀標(biāo)題和摘要后排除26篇，初步納入19篇，經(jīng)閱讀全文和分析數(shù)據(jù)后進(jìn)一步排除3篇，最終納入16篇[5-20]。納入的16篇文獻(xiàn)均為英文文獻(xiàn)，并且都能獲取全文。

2.2納入文獻(xiàn)的基本特征納入的這16篇RCT均為高質(zhì)量英文文獻(xiàn)，改良Jadad評(píng)分均在4分以上。有2篇文章為多中心RCT[9,11]，各研究組間基線(xiàn)(如性別、年齡等)基本一致，樣本量在40～130例，研究對(duì)象均為既往有曲張靜脈出血史。在這16篇RCT中，共納入患者1 303例(TIPS組659例，ET組644例)，其中僅有1篇RCT是預(yù)防胃底曲張靜脈再出血[17]，其余均為預(yù)防單純食管曲張靜脈再出血。見(jiàn)表1。

表1　　納入文獻(xiàn)的基本特征

/：此項(xiàng)無(wú)數(shù)據(jù)。

2.3偏移分析(1)發(fā)表偏移：分析各項(xiàng)觀察指標(biāo)的漏斗圖，結(jié)果發(fā)現(xiàn)圖形輕微不對(duì)稱(chēng)，有一定差異，提示存在發(fā)表偏移的可能，見(jiàn)圖1。(2)語(yǔ)種偏移：本文Meta分析就中英文關(guān)鍵詞進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，但用中文關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索時(shí)并無(wú)符合納入條件的文獻(xiàn)，故最終納入文獻(xiàn)均為英文。(3)納入的16篇RCT均未實(shí)施盲法，故導(dǎo)致實(shí)施偏移的可能性較大。見(jiàn)圖2。

圖1　　兩組術(shù)后漏斗圖

2.4療效評(píng)價(jià)指標(biāo)的分析

2.4.1肝硬化曲張靜脈再出血率16篇RCT分別提供了TIPS與ET術(shù)后曲張靜脈再出血的人數(shù)，其中TIPS組129例，ET組305例。所納入的文獻(xiàn)，因I2<50% (χ2=25.27，P=0.05，I2=41%)，采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果表明：TIPS組術(shù)后肝硬化患者的再出血率明顯低于ET組(RR=0.41，95%CI:0.35～0.49)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=9.93，P<0.01)。見(jiàn)圖3。

2.4.2術(shù)后HE發(fā)生率16篇RCT報(bào)道了TIPS與ET術(shù)后發(fā)生HE的人數(shù)，其中TIPS組215例，ET組129例。16篇RCT異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果示各研究間異質(zhì)性低I2<50%(χ2=24.14，P=0.06，I2=38%)，采用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。結(jié)果顯示：TIPS術(shù)后HE的發(fā)生率較ET高(RR=1.62，95%CI:1.35～1.95)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=5.14，P<0.01)。見(jiàn)圖4。

2.4.3術(shù)后總體病死率有15篇RCT報(bào)道了TIPS與ET術(shù)后總體死亡人數(shù)，TIPS組144例，ET組141例。因I2<50%(χ2=14.82，P=0.39，I2=6%)，采用固定效應(yīng)模型。質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，與ET組相比，TIPS術(shù)后并未改善總體病死率(RR=1.01，95%CI:0.83～1.23)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=0.09，P>0.05)。見(jiàn)圖5。

2.4.4因再出血所致病死率有15篇RCT報(bào)道了TIPS與ET術(shù)后因再出血所致死亡人數(shù)，TIPS組21例，ET組60例。研究間異質(zhì)性I2<50%(χ2=15.61，P=0.34，I2=10%)，采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，TIPS術(shù)后因再出血所致病死率低于ET(RR=0.38，95%CI:0.24～0.59)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=4.23，P<0.01)。見(jiàn)圖6。

2.4.5住院總天數(shù)納入文獻(xiàn)中有9篇RCT報(bào)道了TIPS與ET術(shù)后住院總天數(shù)。因異質(zhì)性I2>50%(χ2=22.92，P=0.002，I2=69%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，在術(shù)后住院總天數(shù)方面，TIPS組與ET組無(wú)明顯差別(MD=0.84，95%CI:-1.33～3.02)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=0.76,P=0.45)。見(jiàn)圖7。

圖2　　納入文獻(xiàn)的偏移風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

治療方式n曲張靜脈再出血術(shù)后病死率硬化治療3990.47(0.34～0.65)1.84(1.33～2.53)1.25(0.85～1.83)硬化治療+普萘洛爾1790.20(0.11～0.39)1.84(0.34～9.90)0.74(0.48～1.14)套扎治療1920.41(0.18～0.94)1.03(0.62～1.70)1.04(0.75～1.54)硬化和(或)套扎(或)組織膠4500.45(0.31～0.66)1.77(1.27～2.46)0.90(0.39～2.12)

圖3TIPS與ET術(shù)后曲張靜脈再出血率比較的森林圖

圖5　　TIPS與ET術(shù)后總體病死率比較的森林圖

圖6　　TIPS與ET術(shù)后再出血所致病死率比較的森林圖

圖7　　TIPS與ET術(shù)后住院天數(shù)比較的森林圖

3　討　　論

EGVB是失代償期肝硬化患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。隨病情進(jìn)展，門(mén)靜脈壓力隨門(mén)靜脈血流量和門(mén)靜脈阻力的增加而升高，作為重要的病理生理環(huán)節(jié)，門(mén)靜脈高壓癥的形成是肝硬化失代償期重要的臨床表現(xiàn)之一，也是導(dǎo)致肝硬化曲張靜脈破裂出血最直接的原因。目前通過(guò)測(cè)量HVPG來(lái)間接反映門(mén)靜脈壓力，其具有確切的臨床指導(dǎo)意義。HVPG的變化在對(duì)肝硬化曲張靜脈的進(jìn)展、曲張靜脈破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)、非曲張靜脈相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生及患者死亡等方面有重要的預(yù)測(cè)價(jià)值。既往有曲張靜脈出血史的患者發(fā)生再次出血和死亡的風(fēng)險(xiǎn)均增加，1～2年內(nèi)平均出血復(fù)發(fā)率約為60%，病死率可達(dá)33%[21]。肝硬化出血與門(mén)靜脈高壓密切相關(guān)，若通過(guò)采取相應(yīng)治療措施來(lái)持續(xù)降低門(mén)脈壓力，則再出血率可明顯降低?，F(xiàn)今臨床上用于預(yù)防曲張靜脈再出血的措施主要有藥物預(yù)防、ET、介入治療、外科手術(shù)等。藥物或ET仍是國(guó)內(nèi)外指南推薦用于預(yù)防和治療EGVB的主要方法[21-22]。非選擇性β受體阻滯劑可通過(guò)收縮內(nèi)臟血管減少再出血率，從而提高生存率，但對(duì)于Child-pugh C級(jí)肝硬化患者，因入肝血流量明顯減少將進(jìn)一步加重肝功能損害。ET主要包括食管曲張靜脈套扎術(shù)、食管曲張靜脈硬化劑治療和胃底曲張靜脈組織黏合劑注射治療。ET通過(guò)破壞高危出血風(fēng)險(xiǎn)的曲張靜脈降低出血風(fēng)險(xiǎn)，但不能從根本上解決門(mén)靜脈高壓?jiǎn)栴}。反復(fù)多次治療后，曲張靜脈分流受到阻礙及其他側(cè)支循環(huán)開(kāi)放使得門(mén)靜脈壓力進(jìn)一步升高，導(dǎo)致曲張靜脈再出血率增加。此外，靜脈注射點(diǎn)和套扎圈脫落后的創(chuàng)面可形成潰瘍，在潰瘍的結(jié)痂期和愈合期可能會(huì)發(fā)生再出血，而組織膠注射治療后常會(huì)出現(xiàn)排膠出血、敗血癥和異位栓塞等并發(fā)癥[23-24]。

TIPS應(yīng)用于臨床已20余年，通過(guò)降低門(mén)靜脈壓力，可以預(yù)防和控制曲張靜脈出血。其原理主要是在X線(xiàn)透視引導(dǎo)下，利用特殊的介入治療器械，采用微創(chuàng)的方法在肝靜脈和門(mén)靜脈之間的肝實(shí)質(zhì)內(nèi)建立分流道，通過(guò)降低門(mén)靜脈阻力，從而快速有效地降低門(mén)靜脈壓力，有效止血率可達(dá)90%以上，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，尤其適用于肝功能Child-pugh分級(jí)B、C級(jí)和HVPG>20 mm Hg的高危再出血患者，可明顯提高患者存活率。大量臨床研究顯示，TIPS與ET相比并不能改善患者的總體生存率，這可能是國(guó)內(nèi)外指南均推薦TIPS作為一線(xiàn)治療失敗后的補(bǔ)救治療方案的原因之一。既往TIPS支架多為裸支架，并且大多數(shù)患者都是在經(jīng)過(guò)2～3年藥物或內(nèi)鏡等傳統(tǒng)治療方案后才選擇TIPS治療，這或許可解釋為何TIPS總體生存率與ET差別不大。

臨床上治療方案的選擇需從患者的風(fēng)險(xiǎn)獲益等方面進(jìn)行綜合考慮。ET和TIPS各有優(yōu)缺點(diǎn)，作為臨床醫(yī)生需根據(jù)實(shí)際情況選擇對(duì)患者最適合的治療方案。通過(guò)本次系統(tǒng)評(píng)價(jià)，可得出在預(yù)防曲張靜脈再出血、致死性曲張靜脈出血方面，TIPS療效優(yōu)于ET(聯(lián)合或不聯(lián)合非選擇性β受體阻滯劑)。ET及藥物治療后HE的發(fā)生率則明顯低于TIPS，但對(duì)其進(jìn)行亞組分析可見(jiàn)，硬化治療聯(lián)合普萘洛爾、單獨(dú)套扎治療術(shù)后HE的發(fā)生率與TIPS組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。對(duì)于此亞組分析結(jié)果，一方面考慮納入樣本數(shù)過(guò)少，另一方面可能與未嚴(yán)格區(qū)分肝硬化患者曲張靜脈類(lèi)型有關(guān)，對(duì)于不同的曲張靜脈類(lèi)型選用的治療方案不同，而治療方案的選擇將直接影響患者的臨床結(jié)局。迄今為止，共有3篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)比較分析了TIPS和ET預(yù)防曲張靜脈再出血的有效性及安全性，本次系統(tǒng)評(píng)價(jià)與其最終得出結(jié)論相一致。與ET(單獨(dú)或聯(lián)合藥物治療)相比，TIPS術(shù)后曲張靜脈再出血率明顯降低(9.0%～40.6%vs. 20.5%～60.6%)，但TIPS術(shù)后HE發(fā)生率則明顯升高[25-27]。在某些特殊情況下，如聯(lián)合治療無(wú)效、對(duì)普萘洛爾有禁忌證(支氣管哮喘、心功能衰竭、竇性心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯等)、多次ET后仍反復(fù)出血、合并難治性腹水、肝性胸腔積液者，更傾向于使用TIPS治療[28]。雖然TIPS術(shù)后HE的發(fā)生率較ET明顯升高，但大多為良性經(jīng)過(guò)，經(jīng)一般內(nèi)科治療即可治愈[29-30]。因此，需結(jié)合患者的具體情況選擇最優(yōu)治療方案。

目前已在TIPS的基礎(chǔ)上研發(fā)出多種拓展技術(shù)(TIPS輔以曲張靜脈血管內(nèi)栓塞、經(jīng)皮經(jīng)肝經(jīng)門(mén)靜脈穿刺支架植入、經(jīng)下腔靜脈直接門(mén)脈分流等)，可顯著提高其有效性，增加特殊病例治療的成功率[31]。TIPS在預(yù)防曲張靜脈再出血方面具有較好的優(yōu)勢(shì)，但還需更多高質(zhì)量多中心RCT來(lái)評(píng)價(jià)Viatorr支架在預(yù)防肝硬化曲張靜脈再出血方面的療效。由于其操作難度和費(fèi)用等問(wèn)題，在一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)尚難以推廣普及，故需結(jié)合臨床醫(yī)生自身經(jīng)驗(yàn)及醫(yī)院設(shè)施基礎(chǔ)選擇對(duì)患者最適治療方案。

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A Meta analysis of transjugular intrahepatic portosystemic shunt versus endoscopic therapy in the secondary prophylaxis of variceal rebleeding in patients with cirrhosis

GuoYijuan，ZengJian，MeiZhechuan，LyuLin△

(DepartmentofGastroenterology，theSecondAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity，Chongqing400010,China)

ObjectiveTo compare the efficacy and safety of transjugular intrahepatic portosystemic shunt(TIPS) versus endoscopic therapy(ET) in reducing variceal rebleeding in patients with cirrhosis.MethodsEligible articles published before July 2015 were identified by searches of electronic database including PubMed,Embase,Web of science,the Cochrane Library,Medline,CBM,WangFang data,CNKI.We included all randomized trials that compared TIPS versus ET for prevention of variceal rebleeding in patients with cirrhosis.Statistical analysis was performed with RevMan 5.2.ResultsSixteen high quality RCTs were recruited in our study，involving 659 cases in TIPS and 644 cases in ET.The Meta-analysis showed that compared with ET，the TIPS group had a lower incidence of variceal rebleeding and deaths due to rebleeding(RR=0.41,95%CI:0.35-0.49，P<0.01;RR=0.38,95%CI:0.24-0.59,P<0.01).But TIPS group had an increased rate of posttreatment encephalopathy(RR=1.62，95%CI:1.35-1.95，P<0.01).There were no significant differences between the tow groups as to death due to all causes and hospitalization days(RR=1.01,95%CI:0.83-1.23,P=0.93;MD=0.84，95%CI:-1.33-3.02，P=0.45).ConclusionIn the aspect of prevention variceal rebleeding,TIPS is more effect than ET，and sometimes remains the first choice to prevent rebleeding except that TIPS is worse than ET for posttreatment encephalopathy.

liver cirrhosis；esophageal and gastric varices；transjugular intrahepatic portosystemic shunt；endoscopic therapy

郭易娟(1990-)，醫(yī)師，在讀碩士，主要從事胃腸病及肝病研究。

，E-mail:lin-miaomiao@126.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.25.020

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1671-8348(2016)25-3520-07

2016-04-18

2016-06-12)