老年下呼吸道感染的臨床療效及影響因素分析

尤　寧,曹官銘△，李　科

(重慶市急救醫(yī)療中心：1.呼吸科；2.檢驗科　400014)

?

老年下呼吸道感染的臨床療效及影響因素分析

尤寧1,曹官銘1△，李科2

(重慶市急救醫(yī)療中心：1.呼吸科；2.檢驗科400014)

目的探討老年下呼吸道感染的臨床療效及影響因素。方法從2014年6月至2015年6月經(jīng)治的下呼吸道感染病例中選擇治療方案基本一致、年齡60歲以上、病原菌檢測完善的病例，總結(jié)分析其治療效果和相關(guān)影響因素。結(jié)果達到納入標準的病例共91例，其中男70例，女21例，年齡60～97歲。治療結(jié)果：顯效29例(31.9%)，有效26例(28.6%)，好轉(zhuǎn)14例(15.3%)，無效22例(24.2%)。影響療效的因素分析顯示：(1)年齡越大，療效越差，60～<70歲與70～<80歲、≥80歲療效比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。(2)是否伴有慢性阻塞性肺疾病比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但伴有慢性阻塞性肺疾病患者療程更長，無效率更高。(3)是否伴有心血管疾病和糖尿病比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。(4)病原菌種類及藥敏情況與其他年齡段下呼吸道感染相似，其中鮑曼不動桿菌、金黃色葡萄球菌和真菌感染治療效果最差。結(jié)論年齡大小是影響老年下呼吸道感染療效的主要因素，是否伴有肺部原發(fā)疾病和病原菌種類是影響療效的重要因素。是否伴有心血管疾病和糖尿病不是主要影響因素。

治療結(jié)果;影響因素；老年人;下呼吸道感染

下呼吸道感染在臨床中常見，尤其好發(fā)于老年人。因老年人多伴有呼吸系統(tǒng)、心腦血管系統(tǒng)或糖尿病等慢性基礎(chǔ)疾病，故老年人下呼吸道感染在治療中不僅要針對感染用藥，更要針對下呼吸道感染可能誘發(fā)或加重已有的重要器官功能衰竭而引起的并發(fā)癥，這可能是導致老年下呼吸道感染治療難度大的主要原因。老年下呼吸道感染也是老年住院患者最常見的死亡原因[1]。有關(guān)老年下呼吸道感染的臨床效果及可能的影響因素專題報道不多。作者回顧分析本院2014年6月至2015年6月在治療方案相對固定的情況下診治的60歲以上下呼吸道感染病例91例，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料從本院呼吸科2014年6月至2015年6月收治的下呼吸道感染住院病例中選擇符合本研究納入標準的91例病例，均為住院患者。納入標準：(1)符合《2011年成人下呼吸道感染診治指南》中下呼吸道感染診斷標準；(2)發(fā)病年齡60歲以上；(3)痰培養(yǎng)或血培養(yǎng)獲得病原學診斷依據(jù)者。

1.2方法入院后首先采集痰培養(yǎng)標本，對于懷疑有菌血癥或膿毒癥的患者還要同時采集血培養(yǎng)標本，培養(yǎng)結(jié)果回示前先經(jīng)驗性選用抗菌藥物治療：考慮非耐藥的革蘭陽性菌或革蘭陰性菌感染的多選擇氨基青霉素類，或頭孢他啶2 g 每隔8 h 1次，或左氧氟沙星600 mg 1次/天。對有銅綠假單胞菌感染危險因素的選擇哌拉西林/他唑巴坦4.5 g每隔8 h 1次，或頭孢哌酮/舒巴坦4.5 g每隔8 h 1次，或亞胺培南500 mg每隔8 h 1次，或美羅培南1 g每隔8 h 1次。對考慮鮑曼不動桿菌感染的選用頭孢哌酮/舒巴坦4.5 g每隔8 h 1次。懷疑耐甲氧西林金葡菌(MRSA)感染或凝固酶陰性耐甲氧西林葡萄球菌(MRCNS)感染的使用替考拉寧400 mg 1次/天，或萬古霉素1 g 每隔12 h 1次，或利奈唑胺600 mg每隔12 h 1次；懷疑產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶(ESBLs)的多使用亞胺培南500 mg每隔8 h 1次，或美羅培南1 g每隔8 h 1次，或哌拉西林/他唑巴坦4.5 g每隔8 h 1次，或頭孢哌酮/舒巴坦4.5 g每隔8 h 1次。對考慮真菌感染的使用氟康唑400 mg 1次/天，或伊曲康唑400 mg 1次/天，或伏立康唑200 mg 2次/天。3～5 d后細菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果回示后再改用更有針對性的抗菌藥物。伴有低氧血癥、喘息、呼吸困難的患者予以吸氧、解痙平喘藥物，伴有呼吸衰竭(氧合指數(shù)小于250)或胸部影像學提示多肺葉受累或合并感染性休克的患者予以無創(chuàng)機械通氣甚至氣管插管有創(chuàng)機械通氣。

1.3療效評定標準因老年下呼吸道感染患者常伴有一種或多種基礎(chǔ)疾病，尤其常見的是伴有慢性阻塞性肺疾病，治療效果不佳，且療程較長，有關(guān)下呼吸道感染指南中尚無關(guān)于療效的明確規(guī)定。根據(jù)臨床特點，現(xiàn)將本研究療效分為4類。顯效：2周內(nèi)癥狀、體征、實驗室檢查及病原學檢查4項均正常并出院者;有效：治療時間較長，但最終4周內(nèi)上述4項正常并出院者;好轉(zhuǎn)：經(jīng)過4周以上治療病情明顯緩解，但上述4項有1～2項未完全正常，需繼續(xù)留院或門診用藥者;無效：住院期間經(jīng)多方救治仍無法控制病情，患者轉(zhuǎn)院，或放棄治療自動出院，或最終死亡者。

1.4統(tǒng)計學處理采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行分析。數(shù)據(jù)采用秩和檢驗，多個實驗組之間的兩兩比較使用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)　　果

2.1一般情況收集符合本研究納入標準的病例共91例，其中男70例，女21例，年齡60～97歲。臨床療效：顯效29例(31.9%)，有效26例(28.6%)，好轉(zhuǎn)14例(15.3%)，無效22例(24.2%)。

2.2臨床療效與患者年齡的關(guān)系年齡越大治療效果越差，無效率越高。60～<70歲組療效與另兩組相比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，70～<80歲組療效與80歲以上組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1　　臨床效果與患病年齡的關(guān)系[n(%)]

2.3肺部基礎(chǔ)疾病與臨床療效的關(guān)系本組91例中因原有慢性支氣管炎、支氣管擴張、支氣管哮喘、肺結(jié)核等已致明顯慢性阻塞性肺疾病改變者共47例。無效率兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但有慢性阻塞性肺疾病組明顯高于無慢性阻塞性肺疾病組。見表2。

2.4心血管系統(tǒng)疾病與臨床療效的關(guān)系本組中患有心血管疾病者共29例，主要包括不同程度高血壓，其次為冠心病。二者之間顯效率、有效率、好轉(zhuǎn)率、無效率差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表2　　肺部基礎(chǔ)疾病與臨床療效的關(guān)系[n(%)]

表3　　心血管疾病與臨床療效比較[n(%)]

2.5糖尿病與臨床療效的關(guān)系本組91例中均明確診斷為糖尿病并正使用藥物治療者共19例。其顯效+有效+好轉(zhuǎn)共計15例(78.9%)，無效4例(21.1%)，與本研究總的治療結(jié)果比例相近。

2.6病原菌與臨床療效的關(guān)系前5位的病原菌依次是銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、真菌，共計58例(63.7%)。從中可見真菌、鮑曼不動桿菌和金黃色葡萄球菌治療效果最差，病死率最高。見表4。

表4　　病原菌種類與臨床療效的關(guān)系[n(%)]

3　討　　論

目前隨著有效抗生素和各種輔助呼吸設(shè)備的推廣更新，不少危重下呼吸道感染患者均能獲得有效救治，但老年下呼吸道感染病死率仍較高，仍是老年住院患者最常見的死亡原因之一[2]。有關(guān)老年下呼吸道感染病死率的報道各異[3-4]。下呼吸道感染的治療效果雖與治療方法選擇是否恰當密切相關(guān)，但影響治療效果的相關(guān)因素亦極為重要，有時甚至可直接導致治療結(jié)果。對于老年患者影響療效的因素常常會想到患者年齡、感染病原菌種類、是否伴有肺部原發(fā)疾病、老年常伴有的心腦血管系統(tǒng)疾病和糖尿病等，但這些因素到底對治療效果有多大影響目前報道尚不多。本研究結(jié)果顯示60歲以上老年人下呼吸道感染無效率24.2%，能在2周內(nèi)獲得治愈者僅31.9%,有15.3%的患者經(jīng)全力救治僅為治療好轉(zhuǎn)，可見老年下呼吸道感染患者治療效果仍有待提高。

老年下呼吸道感染治療效果雖和治療方案選擇是否恰當有關(guān)，但影響因素不容忽視，及時重視并給予恰當?shù)母深A是提高療效不可缺少的。常見的影響因素如下：(1)年齡越大，身體各項重要器官功能減退越嚴重，相對伴發(fā)可影響呼吸系統(tǒng)的疾病越多[5]，理應(yīng)影響治療效果。本組治療結(jié)果可見，2周內(nèi)獲得治愈達到顯效者以60～<70歲最多，達48.5%，無效率僅9.1%。無效率隨年齡增加而逐漸上升，70～<80歲和80歲以上兩組分別與60～<70歲組差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，提示70歲以上者很難治愈，證實年齡是影響下呼吸道感染治療效果的重要因素。(2)慢性支氣管炎、支氣管哮喘、支氣管擴張等是肺部常見疾病，如未能得到有效及時治療，到后期多會發(fā)展為不同程度慢性阻塞性肺疾病。這種病變不但容易繼發(fā)下呼吸道感染，而且一旦發(fā)生往往治療效果較差[6]。本組中有47例(51.6%)因上述各種原發(fā)肺部疾病住院時已存在慢性阻塞性肺疾病，其治療效果與無原發(fā)肺部疾病者雖差異無統(tǒng)計學意義，但達到顯效結(jié)果者分別為43.2%和21.3%，且有慢性阻塞性肺疾病組無效率仍高于無慢性阻塞性肺疾病組，說明其仍是影響老年下呼吸道感染治療結(jié)果的重要因素。(3)老年患者常伴有心血管疾病，如高血壓、冠心病等。心血管系統(tǒng)疾病影響血液循環(huán)，按理可影響治療效果，但是否影響下呼吸道感染治療效果的報道較少。本組中有心血管疾病29例(31.9%)與無心血管疾病組治療效果比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，提示心血管疾病對老年下呼吸道感染的治療效果無明顯影響。(4)糖尿病是老年人常見疾病。本研究中伴有糖尿病者19例。糖尿病可降低患者抵抗力，影響組織愈合[7],但本組中同時患有糖尿病的例數(shù)中無效僅4例(21.1%)，低于本組的24.2%，提示糖尿病對下呼吸道感染的治療效果可能影響不大。(5)抗生素是治療下呼吸道感染的關(guān)鍵，近年下呼吸道感染的病原菌種類及藥敏已有較多報道[8-9]，作者的前期研究中也得以證實[10]。目前前5位的常見病原菌在不同報道中雖略有不同，但多集中在銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、嗜麥芽窄食單胞菌、肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌和真菌。本研究91例的病原菌分布前5位分別為銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌和真菌，與目前報道的包含老年人在內(nèi)各年齡階段下呼吸道感染病原菌分布基本一致。本組中此5種病原菌共計58例(63.7%)，無效的22例中這5種細菌占15例(68.2%)，故本組以此5種病原菌進行分析。感染鮑曼不動桿菌、金葡菌和真菌療效最差。銅綠假單胞菌曾被認為是治療難度最大的病原菌[11]，本組研究中療效卻較好。近年來研究發(fā)現(xiàn)，革蘭陰性菌是下呼吸道感染的主要致病菌群[8]。革蘭陰性菌中常見的銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌，以及革蘭陽性菌中常見的金黃色葡萄球菌的感染率均有逐年增加趨勢，均對大多數(shù)常用抗生素耐藥,治療難度很大[12]。本組老年下呼吸道感染的病原菌分布與目前流行趨勢和耐藥情況相似，應(yīng)視為影響治療效果的重要影響因素。

綜上所述，老年下呼吸道感染臨床常見，治療效果仍欠佳，影響療效的因素較多：年齡越大療效越差，特別是70歲以上是影響療效的主要因素。肺部原發(fā)疾病，特別是常見的慢性阻塞性肺疾病是影響療效的重要因素。老年下呼吸道感染的病原菌分布與耐藥情況和其他年齡段相似，鮑曼不動桿菌感染、金葡菌感染和真菌感染在老年患者中治療效果最差，應(yīng)視為重要影響因素。同時伴有高血壓、冠心病等心血管疾病和糖尿病雖也可影響療效，但不是重要的影響因素。

[1]孫般若，成曉玲，李春霖，等．我院1 162例老年男性住院患者死亡原因分析[J]．解放軍醫(yī)學院學報，2014，35(3)：217-220．

[2]Patel NM，Pohlman A，Husain A，et al.Conventional transbronchial needle aspiration decreases the rate of surgical sampling of intrathoracic lymphadenopathy[J].Chest，2007，131(3):773-778.

[3]謝紅梅，胡必杰，何禮賢，等．2 819例醫(yī)院下呼吸道感染病原和預后分析[J]．上海醫(yī)學，2003，26(12)：880-885．

[4]吳春華．老年下呼吸道感染109例臨床分析[J]．中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志，2008，18(10)：1451-1452．

[5]孫香愛．老年患者醫(yī)院感染危險因素分析[J]．中華醫(yī)院感染雜志，2010，20(23)：3675-3676．

[6] 中華醫(yī)學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2013,36(4):255-264.

[7]周建西．132例糖尿病患者下呼吸道感染病原菌及藥敏分析[J]．中國醫(yī)藥指南，2013，11(1)：136-137．

[8]黃志華，林宇嵐，連寧芳，等．呼吸內(nèi)科老年下呼吸道感染的細菌分布及藥物敏感性[J]．中國老年學雜志，2015，35(14)：4030-4031．

[9]王莉，何威，董玉梅．2010～2013年老年病房下呼吸道感染病原菌分布及耐藥性變遷[J]．中國感染控制雜志，2015，14(2)：134-136．

[10]尤寧，王興勝，曹官銘，等．呼吸科病房下呼吸道感染細菌分布及耐藥性分析[J]．重慶醫(yī)學，2015，44(16)：2214-2216．

[11]中華醫(yī)學會呼吸病學分會感染學組.銅綠假單胞菌下呼吸道感染診治專家共識[J]．中華結(jié)核和呼吸雜志，2014，37(1)：9-15．

[12]牛瑞超，羅百靈，張立，等．某醫(yī)院近5年呼吸科普通病房和RICU病房患者下呼吸道細菌感染差異分析[J/CD]．中華肺部疾病雜志(電子版)，2013，6(3)：231-237．

Clinical efficiency and influence factors of lower respiratory tract infection in elderly patients

YouNing1，CaoGuanming1△,LiKe2

(1.DepartmentofRespieatoryMedicine；2.DepartmentofCinicalLaboratory，ChongqingEmergencyMedicalCenter,Chongqing400014,China)

ObjectiveTo investigete the clinical efficiency and influence factors of lower respiratory tract infection in elderly patients，so as to improve the treatment efficiency.MethodsThe patients with same therapy,over 60 years age,got bacteria from June 2014 to June 2015 were Collected.The efficacy and influence factors were summarized and alanyzed.ResultsTotally 91 patients attained the standard,including 70 males and 21 females，aged 60 to 97 years.Treamtment results showed as following:29 patients was effectual(31.9%)，26 patients was effective(28.6%)，14 patients was better(15.3%)，22 patients was invalid(24.2%).The influence factors analysis result showed as following:(1)The older the age，the worse curative effect,the of patients aged 60-<70 comparison of patients aged 70-<80,≥80 year had the remarkable difference(P<0.05).(2)Factors associated with primary lung disease showed as following:there was no significant difference in chronic obstructive pulmonary disease (P>0.05).However，the treatment of chronic obstructive pulmonary disease was longer，and the efficiency was higher.(3)There was no significant difference in cardiovascular disease and diabetes mellitus(P>0.05).(4)The species and drug sensitivity of pathogenic bacteria were similar to that of lower respiratory tract infection in other age groups，among which the effect of Bauman Acinetobacter，Staphylococcus aureus and fungal infection were the worst.ConclusionAge is the main factor that affects the effect of lower respiratory tract infection in the elderly.Whether with primary disease of lungor not and the type of pathogenic bacteria are the important factors influencing the curative effect.Cardiovascular disease and diabetes were not the chief factor.

treatment outcome;influence factor;ederly;lower respairtory tract infection

尤寧(1979-)，主治醫(yī)師，碩士，主要從事呼吸內(nèi)科工作。

，E-mail:1977579952@qq.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.25.016

R563.9

A

1671-8348(2016)25-3503-03

2016-03-16

2016-05-10)

論著·臨床研究