通腑理肺湯結(jié)腸透析聯(lián)合纖維支氣管鏡肺泡灌洗對(duì)肺炎合并膿毒癥患者HMGB-1、IL-10水平影響*

陳　立，李　蘭△，韓　悅，呂　波，李慧俠，鄒素昭

(貴州省中醫(yī)院/貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院：1.重癥醫(yī)學(xué)科;2.產(chǎn)科,貴陽(yáng) 550001)

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論著·臨床研究

通腑理肺湯結(jié)腸透析聯(lián)合纖維支氣管鏡肺泡灌洗對(duì)肺炎合并膿毒癥患者HMGB-1、IL-10水平影響*

陳立1，李蘭1△，韓悅2，呂波1，李慧俠1，鄒素昭1

(貴州省中醫(yī)院/貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院：1.重癥醫(yī)學(xué)科;2.產(chǎn)科,貴陽(yáng) 550001)

目的探討通腑理肺湯結(jié)腸透析聯(lián)合纖維支氣管鏡肺泡灌洗對(duì)肺炎合并膿毒癥患者高遷移率蛋白(HMGB-1)、白細(xì)胞介素(IL)-10水平的影響。方法將90例患者分為治療組A、治療組B、對(duì)照組，每組30例。治療組A在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予通腑理肺湯結(jié)腸透析聯(lián)合纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療，治療組B在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予溫水結(jié)腸透析聯(lián)合纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療，對(duì)照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予溫水結(jié)腸透析治療。于治療前，治療后1周末、2周末留取肺泡灌洗液檢測(cè)HMGB-1、IL-10水平。結(jié)果HMGB-1水平：3組患者治療前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后1周末，治療組A明顯低于治療組B及對(duì)照組； 治療后2周末，治療組A、治療組B水平均低于對(duì)照組，且治療組A降低最為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。IL-10水平：3組患者治療前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后1周末、2周末3組患者均有不同程度升高，治療組A、治療組B均高于對(duì)照組，且治療組A水平升高最為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論通腑理肺湯結(jié)腸透析聯(lián)合纖維支氣管鏡肺泡灌洗能顯著降低患者HMGB-1水平，提高IL-10水平，調(diào)節(jié)患者促炎/抗炎因子的平衡，減輕炎癥反應(yīng)和組織損傷，改善患者預(yù)后。

膿毒癥；白細(xì)胞介素10；肺泡灌洗；高遷移率蛋白；通腑理肺湯；結(jié)腸透析

膿毒癥(sepsis)是指由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，而細(xì)胞因子在炎癥反應(yīng)發(fā)生、發(fā)展中起到重要作用，研究認(rèn)為促炎因子與抗炎因子間比例失調(diào)會(huì)引起全身炎癥反應(yīng)[1]。高遷移率蛋白(HMGB-1)為新近發(fā)現(xiàn)的細(xì)胞因子之一，一般作為晚期炎癥介質(zhì)在膿毒癥的發(fā)病過程中起重要作用[2]；白細(xì)胞介素-10(IL-10) 是抗炎因子，通過抑制促炎因子的分泌發(fā)揮抗炎效應(yīng)[3]。本院在治療膿毒癥患者的過程中給予通腑理肺湯結(jié)腸透析聯(lián)合纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療，顯示出較好的臨床療效，尤其在肺、胃腸功能保護(hù)方面作用尤為突出，然而作用機(jī)制尚不清楚，本研究通過監(jiān)測(cè)患者灌洗液中HMGB-1、IL-10的水平，探討上述方法對(duì)膿毒癥患者HMGB-1、IL-10水平的影響。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇本院重癥醫(yī)學(xué)科收治的符合標(biāo)準(zhǔn)的90例因肺炎致膿毒癥患者，其中原有慢性阻塞性肺疾病因感染加重者69例，普外科、骨科、肛腸科等術(shù)后并發(fā)肺部感染12例，產(chǎn)科剖宮產(chǎn)、子宮切除術(shù)后并發(fā)肺部感染5例，其他4例。將所有患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組A、治療組B、對(duì)照組，每組30例。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照由中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的社區(qū)獲得性肺炎和醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)，膿毒癥的診斷參照國(guó)際膿毒癥定義會(huì)議關(guān)于膿毒癥診斷的新標(biāo)準(zhǔn)[4-5]。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華急診醫(yī)學(xué)雜志2007年刊出的《膿毒癥的定義、診斷標(biāo)準(zhǔn)、中醫(yī)證候診斷要點(diǎn)及說(shuō)明(草案)》[6]。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)簽字同意試驗(yàn)者；(3)不符合排除標(biāo)準(zhǔn)中任意一項(xiàng)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)肺外其他組織、器官等部位感染所致的膿毒癥患者；(2)整個(gè)診療過程少于2周；(3)拒絕試驗(yàn)或因病情因素不能依從者；(4)嚴(yán)重膿毒癥伴有休克者；(5)虛證不耐受攻下者。

1.2方法3組患者入院后均給予常規(guī)治療，主要包括呼吸機(jī)支持、抗感染、霧化吸痰、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，并給予相應(yīng)器官功能支持等。治療組A在上述治療的前提下給予科室協(xié)定處方通腑理肺湯 (大黃50 g，芒硝20 g，連翹30 g，黃芩30 g，杏仁30 g，白芨25 g，三七10 g，厚樸15 g，由深圳華潤(rùn)三九醫(yī)藥貿(mào)易有限公司生產(chǎn))結(jié)腸透析[7]。藥物煎至800 mL，以此為結(jié)腸透析用液，給藥方式選擇結(jié)腸透析機(jī)注入，每天1次。大黃的劑量根據(jù)患者腹瀉、便秘等情況酌情調(diào)整，治療過程中予纖維支氣管鏡局部肺泡灌洗，每2天1次；治療組B予滅菌溫水800 mL結(jié)腸透析，每天1次，同樣每2天給予局部肺泡灌洗1次；對(duì)照組僅給予上述同樣劑量的滅菌溫水結(jié)腸透析，每天1次。共治療2周。

1.2.1結(jié)腸透析設(shè)備采用本院新購(gòu)進(jìn)的Js-308F結(jié)腸透析機(jī)，使用方法嚴(yán)格按照說(shuō)明書執(zhí)行，結(jié)腸透析方法參照既往研究方法執(zhí)行[8]。

1.2.2纖維支氣管鏡肺泡灌洗常規(guī)纖維支氣管鏡氣道檢查后對(duì)彌漫性間質(zhì)性肺疾病通常選擇右肺中葉(B4 或B5)、左肺舌葉，局限性肺病變則在相應(yīng)支氣管肺段進(jìn)行肺泡灌洗。首先對(duì)擬在要灌洗肺段經(jīng)活檢孔注2%利多卡因局部噴霧麻醉，將纖維支氣管鏡嵌入欲灌洗肺段開口處，按每次20 mL灌注量，分3次注入37 ℃生理鹽水，回收肺泡灌洗液，用雙層無(wú)菌紗布過濾，記量。收集到的肺泡灌洗液于-70 ℃冰箱中凍存，待測(cè)。分別于治療前，治療后1周末、2周末進(jìn)行纖維支氣管鏡肺泡灌洗時(shí)留取肺泡灌洗液。

1.3HMGB-1、IL-10水平測(cè)定HMGB-l、IL-10均采用ELISA法測(cè)定，試劑盒購(gòu)自云南杰美科技有限公司。嚴(yán)格按說(shuō)明書操作步驟進(jìn)行質(zhì)控和測(cè)定，所有操作由本院檢驗(yàn)科專人負(fù)責(zé)。

2　結(jié)　　果

2.13組患者HMGB-1水平比較治療前3組HMGB-1水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后1周末，治療組A明顯低于治療組B及對(duì)照組；治療后2周末，治療組A、治療組B水平均低于對(duì)照組，且治療組A降低最為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表 1。

表1　　3組HMGB-1水平比較

2.23組患者IL-10水平比較治療前3組IL-10水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后1周末、2周末3組患者IL-10水平均有不同程度升高，治療組A、治療組B均高于對(duì)照組，且治療組A水平升高最為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表 2。

表2　　3組IL-10水平比較

3　討　　論

膿毒癥(sepsis)是由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，是臨床急危重癥患者的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，對(duì)合并有肺炎的患者，病情進(jìn)展更快，病死率極高[9]，是危重癥患者主要死亡原因。現(xiàn)代研究認(rèn)為，膿毒癥的發(fā)生、發(fā)展與復(fù)雜的全身炎癥反應(yīng)、腸道細(xì)菌/內(nèi)毒素移位、免疫功能障礙、凝血功能異常、組織損傷及宿主對(duì)不同感染病原微生物與其毒素的異常反應(yīng)等多個(gè)方面有關(guān)，是機(jī)體多系統(tǒng)、多器官病理生理改變的結(jié)果，其中炎癥反應(yīng)起到關(guān)鍵的作用。研究認(rèn)為HMGB-l是重要的炎性介質(zhì)，出現(xiàn)在炎癥反應(yīng)的晚期，通過與其他的炎性介質(zhì)之間相互作用，使機(jī)體的炎癥反應(yīng)不斷放大，最終發(fā)展成為難以控制的炎癥反應(yīng)過程[10]。一般生理情況下，HMGB-1儲(chǔ)存于正常細(xì)胞的細(xì)胞核內(nèi)，當(dāng)人體受到應(yīng)急損傷時(shí)，機(jī)體釋放大量炎癥介質(zhì)，這些炎癥介質(zhì)包括脂多糖、腫瘤壞死因子和IL-1等，作用于機(jī)體的單核/巨噬細(xì)胞系統(tǒng)，在炎癥部位產(chǎn)生HMGB-l并分泌到細(xì)胞外。研究證實(shí)，機(jī)體在急性炎癥反應(yīng)時(shí)也伴隨抗炎反應(yīng)的發(fā)生，IL-10是抗炎反應(yīng)介質(zhì)中最為重要的一種，促炎介質(zhì)與抗炎介質(zhì)之間的失衡將出現(xiàn)急性炎癥反應(yīng)綜合征，IL-10可以抑制炎癥介質(zhì)IL-6、腫瘤壞死因子α(TNF-α)等的生成，阻礙促炎因子的作用[11]，從而抑制過度的炎癥反應(yīng)，保護(hù)機(jī)體。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肺主宣發(fā)肅降，與大腸相表里，胃腸正常生理功能與肺氣肅降功能是相互作用的，現(xiàn)代研究認(rèn)為腸功能衰竭致胃腸道細(xì)菌、毒素的移位是嚴(yán)重膿毒癥的主要因素，這與中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“腑以通為用”是相通的。胃腸道是排出濁邪的主要渠道，若胃腸功能障礙，傳導(dǎo)失司，則大量毒邪聚集在腸道之中，損傷腸道，成為毒邪入侵的新途徑。有研究顯示應(yīng)用通里攻下法治療膿毒癥，結(jié)果發(fā)揮巨大作用，在總結(jié)既往通里攻下法研究的基礎(chǔ)上，逐漸的在臨床工作中積累經(jīng)驗(yàn)，調(diào)整藥物種類、配伍及劑量等，最終制訂出本科的協(xié)定方通腑理肺湯。本方從祖國(guó)醫(yī)學(xué)的理、法、方、藥理論出發(fā)，組方精當(dāng)，配伍嚴(yán)謹(jǐn)，方中大黃、芒硝起到了通腑瀉下的作用，使?jié)嵝皬拇竽c而走；連翹、黃芩、杏仁起到了開宣肺氣的作用，清肺熱，使得肺氣得升，腑氣得降；厚樸行中焦之氣，起到消積、導(dǎo)滯之功；白及、三七活血、止血，起到化瘀而不傷正，止血而不留瘀之功，全方具有健胃理氣、通腑導(dǎo)滯、開宣肺氣之功。通過結(jié)腸透析機(jī)給藥，直接作用于大腸，達(dá)到通腑瀉濁的目的，使藥物能夠更好的快速吸收，能收到更好的臨床療效。同時(shí)有研究證實(shí)炎性因子對(duì)機(jī)體組織的損傷主要取決于局部組織中的水平，因此對(duì)患者進(jìn)行纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療，直接清除組織中的炎性因子，作用更明顯。

本研究結(jié)果顯示，3組患者治療后HMGB-1水平均有不同程度降低，同時(shí)IL-10抗炎介質(zhì)水平升高，這與既往多數(shù)研究炎癥 “瀑布效應(yīng)”發(fā)生的同時(shí)伴有抗炎反應(yīng)增強(qiáng)的理論相一致。同時(shí)通腑理肺湯結(jié)腸透析聯(lián)合纖維支氣管鏡肺泡灌洗組變化最為明顯，能夠更有效地清除組織內(nèi)炎性因子，減輕組織損傷，改善患者預(yù)后，其可能機(jī)制與通腑理肺湯結(jié)腸透析能改善患者的胃腸功能、防治胃腸功能障礙，阻止腸源性感染與多器官功能障礙之間的惡性循環(huán)，抑制過度的炎癥反應(yīng)，促使促炎、抗炎因子達(dá)到平衡，減輕全身炎癥反應(yīng)及纖維支氣管鏡肺泡灌洗能減輕患者肺部炎性有關(guān)。在本研究中在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，對(duì)照組HMGB-1水平較治療前也有明顯下降，考慮這可能一方面來(lái)源于臨床常規(guī)治療的臨床療效，一方面也可能與患者應(yīng)用溫水結(jié)腸透析有關(guān)，也就是說(shuō)雖然溫水結(jié)腸透析在效果上不及通腑理肺湯結(jié)腸透析，但通過中醫(yī)的通腑瀉濁理論，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的腸道細(xì)菌/內(nèi)毒素移位學(xué)說(shuō)，可能結(jié)腸透析本身就具有較好的清除體內(nèi)炎性因子的作用，但配合中藥組方透析效果更佳，但本研究缺少空白對(duì)照，因此上述作用還無(wú)從定論。

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The influence of colon dialysis and fiberoptic bronchoscopy alveolar lavage for the HMGB-1，IL-10 levels of patients with pneumonia complicated sepsis*

ChenLi1，LiLan1△，HanYue2,LYuBo1,LiHuixia1,ZouSuzhao1

(1.DepartmentofIntensiveCareUnit;2.DepartmentofObstetricsandGynecology，GuizhouProvincialHospitalofTraditionalChineseMedicine/theFirstHospitalAffiliatedtoTraditionalChineseMedicineCollegeofGuiyang,Guiyang,Guizhou550001,China)

ObjectiveTo explore the influence of colon dialysis and fiberoptic bronchoscopy alveolar lavage for the HMGB-1,IL-10 levels of patients with pneumonia complicated sepsis.MethodsTotally 90 patients were randomly divided into treatment group A， treatment group B，control group，30 cases in each group.Treatment group A were given Tong Fu Li Fei Soup colon dialysis combined fiberoptic bronchoscopy alveolar lavage on the basis of conventional treatment;Treatment group B were given the amount of warm water colon dialysis combined fiberoptic bronchoscopy alveolar lavage on the basis of conventional treatment;The control group were given the amount of warm water colon dialysis on the basis of conventional treatment.We collected the HMGB-10,IL-10 levels before the treatment,one weekend and the second weekend，SPSS17.0 was used for statistical analysis.ResultsHMGB-1:There were no statistical difference on the HMGB-1 level of the three groups before the treatment(P>0.05).Treatment group A was significantly lower than the treatment group B and control group on one weekend;After two weeks,treatment group A and group B were lower than control group，and the treatment group A was significantly lowest in the three groups(P<0.05).IL-10:There were no statistical difference on the IL-10 level of the three groups before the treatment(P>0.05).The level of IL-10 in three groups were different higher after one week and two weeks′ treatment,treatment group A and group B were higher than control group，and the treatment group A was significantly highest in three groups(P<0.05).ConclusionTong Fu Li Fei Soup colon dialysis combined fiberoptic bronchoscopy alveolar lavage can significantly alleviate the HMGB-1 level，increase the IL-10 level,regulate the balance of pro-inflammatory/anti-inflammatory factors,reduce inflammation reactions and tissue damage，improve the prognosis of the patients.

sepsis;interleukin-10;alveolar lavage;HMGB-1;Tong Fu Li Fei Soup;colon dialysis

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.25.009

貴州省中醫(yī)藥管理局項(xiàng)目(QZYY2013-36)；貴州省衛(wèi)生廳科學(xué)技術(shù)基金項(xiàng)目(gzwkj2012-1-030)；貴州省科技計(jì)劃項(xiàng)目(黔科合中藥字[2012]LKZ7057號(hào))；貴州省科技合作計(jì)劃項(xiàng)目(黔科合LH字[2015]7291號(hào))。

陳立(1983-)，主治醫(yī)師，碩士，主要從事急性危重病的中西醫(yī)結(jié)合研究。

，E-mail:yunlanglee@163.com。

R563.1

A

1671-8348(2016)25-3485-03

2016-03-18

2016-05-12)