無創(chuàng)機械通氣護理記錄單的設(shè)計與應(yīng)用

楊亞婷 魏道琳

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無創(chuàng)機械通氣護理記錄單的設(shè)計與應(yīng)用

楊亞婷 魏道琳

目的：探討無創(chuàng)機械通氣護理記錄單的設(shè)計以及在臨床中的應(yīng)用。方法：選取慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)合并Ⅱ型呼吸衰竭行無創(chuàng)機械通氣患者60例，隨機等分為觀察組和對照組，觀察組由經(jīng)過培訓(xùn)的護士使用設(shè)計的無創(chuàng)通氣護理記錄單全程記錄；對照組采用病房普通護理記錄單全程記錄。觀察兩組患者通氣后24 h、停機前pH值、氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)、通氣成功率、通氣并發(fā)癥的發(fā)生率和護士平均記錄時間。結(jié)果：(1)兩組患者通氣成功率及通氣并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。(2)研究組和對照組停機前pH、PaCO2、PaO2水平結(jié)果比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。(3)兩組護士平均記錄時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論：設(shè)計的無創(chuàng)機械性通氣記錄單通過對無創(chuàng)機械通氣參數(shù)、患者病情及治療護理全過程流程化的記錄，能夠指引護士規(guī)范進行無創(chuàng)機械通氣技術(shù)操作和監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，并及時處理和調(diào)整，在未增加護士書寫負擔的同時提高通氣治療效果和成功率，值得推廣。

無創(chuàng)機械通氣；護理；記錄單；通氣成功

中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會2007年提出的關(guān)于慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)機械通氣的推薦意見中指出：無創(chuàng)機械通氣是AECOPD患者的常規(guī)治療手段，對于病情較輕(動脈血pH<7.35，PaCO2>45 mmHg)的AECOPD患者宜早期應(yīng)用無創(chuàng)機械性通氣[1]。早期使用無創(chuàng)機械通氣患者大多分散在普通病房，其觀察與護理記錄一直應(yīng)用普通病房通用的護理記錄單，缺乏規(guī)范的無創(chuàng)通氣治療所必需的護理專科觀察與記錄，直接影響了無創(chuàng)通氣治療的效果[2]。因此，我科將自行設(shè)計的無創(chuàng)機械通氣護理記錄單應(yīng)用于AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭行無創(chuàng)機械通氣的患者，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年3月～2015年6月入住我院呼吸內(nèi)科的AECOPD患者60例，按照隨機方法等分為觀察組和對照組。研究組男20例，女10例；平均年齡(52.6±9.5)歲。對照組男22例，女8例；平均年齡(53.9±10.4)歲。兩

組性別、年齡等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。入選標準：(1)符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會于2007年制訂的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》。(2)患者入院后行無創(chuàng)機械通氣治療。

1.2 治療方法 患者均常規(guī)給予氧療、抗感染、解痙平喘、祛痰等治療，采用FLEXO型呼吸機，經(jīng)口鼻面罩接無創(chuàng)呼吸機輔助通氣，通氣模式為S/T模式，IPAP<20 cmH2O。

1.3 護理記錄單使用方法 首先對護士進行記錄單應(yīng)用的培訓(xùn)。(1)對照組患者無創(chuàng)通氣期間則采用病房普通護理記錄單全程記錄。(2)觀察組患者無創(chuàng)通氣期間由經(jīng)過記錄培訓(xùn)的護士使用設(shè)計的無創(chuàng)通氣護理記錄單全程記錄。

研究組無創(chuàng)機械通氣護理記錄單設(shè)計 記錄單設(shè)計依據(jù)衛(wèi)生部《病歷書寫規(guī)范》、中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會于2007年制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》中無創(chuàng)機械通氣治療部分為指導(dǎo)，結(jié)合臨床實際，在不增加護士書寫負擔的前提下，反復(fù)討論設(shè)計，并進行臨床預(yù)實驗，在預(yù)實驗基礎(chǔ)上再次修改成文，詳見表1。

表1 無創(chuàng)機械通氣記錄單

備注：1.痰液引流的問題：0)無或引流通暢。1)可稍用力咳出。2)可用力咳出。3)用力不易咳出。4)用力后不能咳出。

2.不良反應(yīng)/并發(fā)癥：1)腹脹。2)面部壓傷。3)口干。4)眼部不適。

3.護理措施：1)氣道護理：a.叩背排痰。b.霧化濕化。c.口鼻吸痰。2)腹部按摩。3)攜氧步行。

4.腹脹分級：采用VAS視覺模擬評分體系，即作一刻度為1～10刻度的直線，0刻度表示無腹脹，10刻度表示患者腹脹最嚴重的程度，數(shù)值越大，表示腹脹程度越重，由患者自己對腹脹程度進行評分。

5.腹圍：記錄通氣治療的患者通氣前、通氣后2 h,24 h,48 h以臍周為周徑的平臥位腹圍值。

1.4 評價指標 觀察記錄兩組患者通氣后24 h及停機前PH值、氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)、通氣成功率、通氣并發(fā)癥發(fā)生率和護士平均記錄時間。無創(chuàng)機械通氣成功的判斷標準為：(1)呼吸困難癥狀緩解或好轉(zhuǎn)。(2)SpO2改善或上升。(3)動脈血氣指標改善，或PaO2較治療前上升，或PaCO2較治療前下降。(4)患者意識障礙較治療前改善或清醒。

2 結(jié) 果

2.2 兩組患者通氣成功率及通氣并發(fā)癥發(fā)生率比較(表1)

表2 兩組患者通氣成功率、通氣并發(fā)癥發(fā)生率比較(例)

2.2 兩組患者治療24 h后及停機前pH，PaCO2，PaO2水平比較(表3)

表2 兩組患者治療24h后、停機前pH、PaCO2、PaO2水平比較

注：兩組患者pH值，PaCO2，PaO2在24 h后和停機前相比，組間、不同時間點、組間與不同時間點相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05

2.3 兩組護士平均記錄時間的比較(表4)

表4 兩組護士平均記錄時間的比較±s)

3 討 論

3.1 無創(chuàng)機械性通氣記錄單對通氣成功及并發(fā)癥的意義 無創(chuàng)機械性通氣記錄單設(shè)計是依據(jù)無創(chuàng)機械通氣技術(shù)操作標準和流程，具有專業(yè)化的無創(chuàng)機械通氣記錄單對護士無創(chuàng)機械通氣的規(guī)范操作和專業(yè)知識的提高起到了很好的培訓(xùn)作用，通過規(guī)范護士無創(chuàng)機械通氣技術(shù)操作，按照操作流程和觀察要素指引護士在通氣治療過程對患者進行?？苹挠^察與護理，觀察記錄項目一目了然，使患者無創(chuàng)機械通氣期間的通氣效果更加直觀動態(tài)地反映，高質(zhì)量的護理記錄能促進醫(yī)護人員間的有效溝通，為醫(yī)師及時進行通氣參數(shù)和治療方案的調(diào)整提供更為直觀的臨床依據(jù)，在確?；颊甙踩耐瑫r有助于連續(xù)性及個體化護理[3-5]，而提高了無創(chuàng)機械通氣的治療效果和通氣的成功率，從表1可以看出，觀察組的通氣效果明顯優(yōu)于對照組；無創(chuàng)機械性通氣記錄單設(shè)計將腹脹、面部壓傷、口咽干燥等并發(fā)癥納入記錄單觀察內(nèi)容，指導(dǎo)護士對通氣患者進行專科治療安全評估，及時采取有針對性的防范干預(yù)措施，提高無創(chuàng)機械通氣患者的耐受性，降低通氣并發(fā)癥的發(fā)生率，提高了治療的成功率。

3.2 無創(chuàng)通氣護理記錄單對記錄時間的意義 無創(chuàng)通氣護理記錄單的設(shè)計把無創(chuàng)通氣的有關(guān)資料和要素匯總整合形成一種簡明的記錄，全面監(jiān)測觀察無創(chuàng)通氣的全過程凸現(xiàn)專科焦點，使復(fù)雜的?？谱o理記錄詳細清晰，并采用表格勾選，使記錄更為省時，表3顯示，無創(chuàng)通氣記錄單記錄時間與普通護理記錄單的記錄時間無統(tǒng)計學(xué)差異，未增加護士的書寫負擔。同時記錄單的設(shè)計合法、完整、完全并具有時效性，也能為臨床經(jīng)驗的總結(jié)和科研提供有價值的臨床資料[6-7]。

綜上所述，無創(chuàng)機械性通氣記錄單?？茖嵱眯詮?，能夠指引護士進行規(guī)范的無創(chuàng)通氣技術(shù)操作，密切臨床監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)治療過程中和可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)和并發(fā)癥，并及時進行干預(yù)處理，提高通氣治療效果，故值得臨床推廣。

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(本文編輯 馮曉倩)

230091 合肥市 合肥市第一人民醫(yī)院南區(qū)合肥市濱湖醫(yī)院呼吸內(nèi)科

楊亞婷:女，本科，主管護師，呼吸內(nèi)科護士長

魏道琳

2015-08-28)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.12.015