我院2011～2015年Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物調(diào)查分析

胡文俊 馮 俊

云南省馬龍縣人民醫(yī)院，云南 馬龍 655100

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我院2011～2015年Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物調(diào)查分析

胡文俊 馮 俊

云南省馬龍縣人民醫(yī)院，云南 馬龍 655100

目的:調(diào)查我院2011～2015年Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用情況與干預(yù)效果，為抗菌藥物的合理應(yīng)用與管理提供參考。方法:對我院2011～2015年Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物醫(yī)囑專項點評情況及干預(yù)效果進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果:我院自2011年開展抗菌藥物臨床應(yīng)用綜合干預(yù)以來,Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物比例從100%逐年下降至16.4%，干預(yù)效果明顯，不合理用藥現(xiàn)象明顯改善。結(jié)論:恰當(dāng)?shù)母深A(yù)措施能夠有效提高Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物的合理性，值得推廣。但預(yù)防用抗菌藥物在給藥時機、用藥時間及品種選擇等方面仍存在一定問題，需要持續(xù)改進(jìn)。

Ⅰ類切口；抗菌藥物；預(yù)防；干預(yù)；合理性

我國《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》(以下簡稱《指導(dǎo)原則(2015年版)》)明確指出:抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用并不能代替嚴(yán)格的消毒、滅菌技術(shù)和精細(xì)的無菌操作，也不能代替術(shù)中保溫和血糖控制等其他預(yù)防措施。Ⅰ類切口手術(shù)部位無污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物[1]。但長期以來，手術(shù)患者使用抗菌藥物預(yù)防感染的觀念在臨床醫(yī)生的思想里已根深蒂固，一定程度上成為圍術(shù)期患者抗菌藥物濫用的誘因[2]。2011～2013年的抗菌藥物專項整治期已滿，但各級衛(wèi)生主管部門加強Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物合理應(yīng)用與管理的力度卻沒有減弱[3-4]。目前，Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物比例仍要求控制在30%以下，其中，腹股溝疝修補術(shù)(包括補片修補術(shù))、乳腺疾病手術(shù)等原則上不得預(yù)防用抗菌藥物[4-5]?，F(xiàn)就我院2011～2015年Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物情況進(jìn)行回顧性分析，旨在為Ⅰ類切口手術(shù)患者抗菌藥物的合理應(yīng)用與管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源 選取我院自2011年開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動以來，Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物控制指標(biāo)及合理性實行按月專項點評和通報制度，評點范圍涵蓋所有Ⅰ類切口手術(shù)病例。本文的統(tǒng)計資料來源于逐份病歷真實的醫(yī)囑點評數(shù)據(jù)，無一遺漏。

1.2 方法 以年度為統(tǒng)計單位統(tǒng)計我院2011～2015年Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物使用率、人均使用抗菌藥物天數(shù)、預(yù)防用藥時間≤24h比例及術(shù)前0.5～1h(自2015年5月以前按照術(shù)前0.5～2h給藥病例數(shù)統(tǒng)計)給藥比例等，以了解我院Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物在給藥時機和時間等方面的合理性。

Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物比例控制趨勢圖則以Excel2007軟件進(jìn)行繪制，以反應(yīng)我院Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥逐年控制趨勢。

為進(jìn)一步分析我院Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物不合理應(yīng)用現(xiàn)狀，筆者列舉了專項點評中部分較典型的不合理用藥案例，以警示廣大醫(yī)務(wù)人員以此為鑒，有效促進(jìn)抗菌藥物的合理應(yīng)用。1.3 評價標(biāo)準(zhǔn) 用藥合理性2015年以前參照原《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2004年版)》[6]執(zhí)行，2015年6月以后嚴(yán)格按照《指導(dǎo)原則(2015年版)》[1]進(jìn)行評價；醫(yī)囑點評結(jié)果參照原衛(wèi)生部《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》[7]判定。

2 結(jié)果分析

2.1 各指標(biāo)控制情況與趨勢(詳見表1～2和圖1～2) 從表1和圖1可以看出：我院2011～2015年Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物比例逐年下降，從整治初期的100%、96.1%、55.4%到2014后保持控制在20%以下，已明顯低于國家衛(wèi)計委規(guī)定的≤30%的要求[5]，整治之初(2011～2012年)略差于鄭利光通過文獻(xiàn)檢索報告的全國同期控制水平(90.2%)[2]。人均使用天數(shù)、≤24h用藥比例及術(shù)前0.5～1h用藥比例等指標(biāo)雖逐年得到改進(jìn)，卻始終未能達(dá)標(biāo)[1，6]。

從圖2可以看出：我院各科室Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物比例從2011年～2015年均呈現(xiàn)逐年下降趨勢，充分說明各手術(shù)科室落實Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物的觀念、控制力度均在逐步改進(jìn)。表2還反應(yīng)了我院各類Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物情況，其中白內(nèi)障、輸卵管、甲狀腺、乳腺疾病手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率逐年下降；腹股溝疝修補術(shù)預(yù)防用抗菌藥物比例雖也逐年得到改進(jìn)，但僅2014年控制在合理范圍內(nèi)(10.7%)，2015年又出現(xiàn)回升，原因主要是2015年我院新開展了腔鏡下腹股溝疝修補術(shù)，手術(shù)醫(yī)生對新開展的醫(yī)療技術(shù)比較謹(jǐn)慎，故意放寬了抗菌藥物預(yù)防使用范圍；關(guān)節(jié)置換術(shù)在我院屬于難度較高手術(shù)，年均手術(shù)例數(shù)不足10例，歷年預(yù)防用抗菌藥物比例均為100%，這是因為本類手術(shù)時間較長，大多超過3h，且多數(shù)患者確實存在高危因素(如高齡、體弱多病、長期使用糖皮質(zhì)激素或免疫力低下等)[1]，對照《指導(dǎo)原則(2015年版)》，我院關(guān)節(jié)置換術(shù)符合預(yù)防用抗菌藥物的基本原則，屬于合理使用。

2.2 目前尚存在的不合理用藥現(xiàn)象2.2.1 給藥時機不適宜 從表1可以看出，5年來術(shù)前用藥比例最高71.1%(2014年)，最低48.9%(2011年)，若剔出剖宮產(chǎn)“斷臍后給藥”病例，也與《指導(dǎo)原則(2015年版)》Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物應(yīng)在“皮膚、黏膜切開前0.5～1h內(nèi)或麻醉開始時給藥”的要求(原則上應(yīng)做到100%)”[1]相差甚遠(yuǎn)。分析其原因，主要是手術(shù)醫(yī)生沒有充分認(rèn)識到“術(shù)前0.5～1h用藥能夠保證手術(shù)部位暴露時局部組織中抗菌藥物已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中沾染細(xì)菌的藥物濃度”的科學(xué)性，或忽視這一合理用藥原則。

表1 我院2011～2015年Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防用抗菌藥物主要監(jiān)測指標(biāo)控制情況統(tǒng)計表

表2 我院2011～2015年各科室Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物比例控制

2.2.2 用藥時間過長 從表1還可以看出，我院預(yù)防用抗菌藥物時間≤24h比例雖從0逐年上升到40%左右，但距離《指導(dǎo)原則(2015年版)》提出的“清潔手術(shù)預(yù)防用藥時間不超過24h，心臟手術(shù)可視情況延長至48h。清潔-污染手術(shù)和污染手術(shù)預(yù)防用藥時間亦為24h，污染手術(shù)必要時延長至48h”[1]的要求仍相差甚遠(yuǎn)。

事實上，醫(yī)務(wù)人員必須充分理解《指導(dǎo)原則(2015年版)》提出的：“過度延長用藥時間并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果，且預(yù)防用藥時間超過48h，耐藥菌感染機會增加”[1]的合理用藥原則，以有效控制預(yù)防用抗菌藥物的時間。

2.2.3 選擇藥物不適宜 通過5年的Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物的綜合干預(yù)，我院Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物的選擇已趨于合理，但根據(jù)現(xiàn)有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，《指導(dǎo)原則(2015年版)》對圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的品種選擇做了一些調(diào)整，少數(shù)醫(yī)務(wù)人員未能及時學(xué)習(xí)更新后的知識，因而造成選擇藥物不適宜的案例時有發(fā)生。例如：“經(jīng)腹肌下肌瘤剝除術(shù)+經(jīng)陰道子宮頸贅生物摘除術(shù)”患者靜滴“頭孢噻肟鈉”預(yù)防感染。根據(jù)《指導(dǎo)原則(2015年版)》，該病例應(yīng)選擇第一、二代頭孢±甲硝唑或單用頭霉素類預(yù)防感染[1]；又如：“股骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”術(shù)前靜滴“克林霉素”預(yù)防感染，根據(jù)《指導(dǎo)原則(2015年版)》，骨科內(nèi)固定可能的污染菌是“金葡菌、凝固酶陰性葡萄球菌或鏈球菌”，推薦選擇第一、二代頭孢菌素，若患者對頭孢類過敏或有其他不適時方可考慮選擇“(去甲)萬古霉素”[1]而非“克林霉素”。

必須指出，目前有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的第一代頭孢菌素主要為頭孢唑林，第二代頭孢菌素主要為頭孢呋辛[1]。而頭霉素類最常用的品種是“頭孢西丁”。這些基礎(chǔ)理論醫(yī)務(wù)人員都應(yīng)該掌握，才能做到合理的選擇預(yù)防用抗菌藥物。

3 討論

我院抗菌藥物合理應(yīng)用與管理實行年度目標(biāo)管理責(zé)任制，每年年初，院長即與各科主任簽訂《責(zé)任狀》，結(jié)合科室特點和上年度指標(biāo)完成情況科學(xué)分解控制目標(biāo)?？咕幬锕芾磙k公室直接掛靠醫(yī)療質(zhì)量管理部門(質(zhì)控辦)，制定嚴(yán)格的獎懲辦法，執(zhí)行有力。在分解責(zé)任目標(biāo)時不盲目、不夸大，逐年加大控制力度，循序漸進(jìn)，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，本著“教育與處罰并重”的原則，讓臨床醫(yī)生及其科主任充分認(rèn)可抗菌藥物實施目標(biāo)管理的必要性。發(fā)現(xiàn)不合理用藥行為或違規(guī)行為采取“先溝通后處罰”的原則，讓責(zé)任醫(yī)師首先認(rèn)識到不良行為的根源，虛心接受處罰，及時落實改進(jìn)。

手術(shù)切口抗菌藥物合理應(yīng)用與管理事關(guān)醫(yī)院感染管理與控制，可直接影響醫(yī)療質(zhì)量與安全。我院在控制Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物方面采取所有病例全覆蓋專項點評，聯(lián)合多部門(院感、醫(yī)務(wù)、護(hù)理)采取綜合干預(yù)的措施，對干預(yù)效果按月及時匯總通報，并就不合理用藥案例一并分析、點評。對判定為用藥不適宜或不規(guī)范的醫(yī)囑采取“個別問題溝通教育、共性問題集中培訓(xùn)”的方法持續(xù)循環(huán)改進(jìn)，對經(jīng)批評教育或培訓(xùn)學(xué)習(xí)仍不見成效的責(zé)任人或責(zé)任科室堅決給予經(jīng)濟處罰，嚴(yán)肅獎懲制度，有效促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。

綜上所述，我院Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物合理應(yīng)用與管理實際上引入了PDCA 循環(huán)原理進(jìn)行管理[8]，遵循計劃(Plan)、執(zhí)行(Do)、檢查(Check)和行動(Act)四個環(huán)節(jié)的全程循環(huán)質(zhì)量控制，在持續(xù)的循環(huán)中逐漸發(fā)現(xiàn)問題、解決問題。實踐證明，這種管理模式適用于醫(yī)院抗菌藥物合理應(yīng)用與管理的持續(xù)改進(jìn)，尤其在Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物的各項指標(biāo)控制和合理用藥干預(yù)中成效十分明顯，值得推廣。

[1]國家衛(wèi)生計生委，國家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[S].國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43 號，2015：4.

[2]鄭利光.我國Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物文獻(xiàn)分析[J].中國醫(yī)院用藥評價與分析，2013，13(8)：711-714.

[3]國家衛(wèi)生計生委辦公廳.關(guān)于做好2014年抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知[S].國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2014〕300 號，2014：4.

[4]云南省衛(wèi)生廳.關(guān)于做好2014年抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知[S].云衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2014〕10號，2014：7.

[5]國家衛(wèi)生和計劃生育委員會辦公廳.2013年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案[S].衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2013〕37號.

[6]衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[S].衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號，2004：8.

[7]衛(wèi)生部.醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)[S].衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號，2010：2.

[8]張宗久.中國醫(yī)院評審實務(wù)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2013:328.

(編輯：程鵬飛)

Investigation and Analysis on the prophylactic use of antibiotics in patients with type I incision operation in our hospital during 2011～2015

HU Wenjun FENG Jun

Malong County Hospital, Yunnan Province,Malong 655199,China

Objective To investigate the use of antibiotics in the prevention and management of 2011～2015 type I incision operation in our hospital and to provide reference for rational use and management of antibiotics. Methods With the antibacterial effect of drug intervention and orders of special comments were retrospectively analyzed in our hospital during 2011～2015 type I incision surgical prevention. Results Since the clinical application of antibiotics in our hospital since 2011, the proportion of prophylactic use of antibiotics in patients with type I incision surgery decreased from 100% to 16.4%, the intervention effect was significant, and the phenomenon of irrational drug use was significantly improved. Conclusion Appropriate interventions can effectively improve the type I incision surgery to prevent the rationality of antibacterial drugs used, worthy of promotion. But the preventive use of antibiotics still exist some problems in delivery time, medication time and variety, need continuous improvement.

Type I Incision；Antibacterial Drugs；Prevention；Intervene；Rationality

2016-05-28

胡文俊(1973-)，男，漢族，大學(xué)本科，副主任藥師，研究方向為醫(yī)院藥學(xué)。E-mail:huwenjunhuxin@163.com

R969.3

A

1007-8517(2016)18-0049-03