高血壓腦出血開顱血腫清除術(shù)術(shù)后再出血防治

丁　偉

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·臨床醫(yī)學(xué)·

高血壓腦出血開顱血腫清除術(shù)術(shù)后再出血防治

丁偉

目的：總結(jié)高血壓腦出血開顱血腫清除術(shù)術(shù)后再出血的防治措施與效果。方法：選取60例高血壓腦出血患者，比較不同手術(shù)方式、不同手術(shù)時(shí)間以及患者術(shù)后不同血壓水平下的再出血發(fā)生率。結(jié)果：經(jīng)手術(shù)治療后再出血20例(33.3%)。其中行小骨窗開顱手術(shù)術(shù)后再出血發(fā)生率26.8%，與行骨瓣開顱手術(shù)的再出血發(fā)生率47.4%差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；手術(shù)時(shí)間6 h內(nèi)再出血發(fā)生率高于6 h～者(P<0.05)；術(shù)后收縮壓180 mmHg ～患者再出血發(fā)生率高于<180 mmHg者(P<0.05)。結(jié)論：高血壓腦出血開顱血腫清除術(shù)術(shù)后再出血的影響因素包括手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間以及術(shù)后血壓水平等，選擇正確的手術(shù)方式與手術(shù)時(shí)間，術(shù)后有效控制血壓是防治再出血的有效措施。

腦出血；高血壓；開顱血腫清除術(shù)；再出血

高血壓腦出血是臨床常見的一種腦血管疾病，病死率和致殘率較高，老年人是該病高發(fā)人群[1]。目前臨床上主張對(duì)高血壓腦出血患者實(shí)施手術(shù)治療，但術(shù)后患者出現(xiàn)再出血的可能性相對(duì)較大，如果患者再次出現(xiàn)手術(shù)指征，必須立即通過二次手術(shù)方式對(duì)血腫進(jìn)行清除處理，使患者在疾病治療過程中所承受的痛苦更大[2]。及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情，及早進(jìn)行有效處理，可有效防術(shù)后再出血。本文就高血壓腦出血開顱血腫清除術(shù)術(shù)后再出血的防治措施與效果作一探討。

1　資料與方法

1.1一般資料選取我院2014年9月至2015年8月收治的60例高血壓腦出血患者，所有患者的臨床資料均完整有效，均符合《第四屆全國(guó)腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議》制定的高血壓腦出血的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)頭顱CT或MRI等檢查證實(shí)，出血部位均位于基底核區(qū)，入院時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)為(8.2±0.7)分。60例中，男37例，女23例；年齡46～75歲。高血壓史4～16年；出血量40～60 mL；血腫殼核型35例，混合型25例。術(shù)前血壓：收縮壓156～242 mmHg，舒張壓90～138 mmHg。

1.2方法所有患者均行開顱血腫清除術(shù)。(1)小骨窗開顱手術(shù)：采用經(jīng)氣管內(nèi)插管靜脈復(fù)合麻醉，患者取仰臥位，頭偏向非手術(shù)側(cè)并固定。經(jīng)翼點(diǎn)小骨窗開顱，于顳部作長(zhǎng)約3～4 cm的切口，鉆骨孔并擴(kuò)大約3 cm×3 cm，切開硬腦膜，線路外側(cè)裂中后部位，于顯微鏡下分離外側(cè)裂蛛網(wǎng)膜，釋放部分腦脊液。腦組織腫脹明顯、外側(cè)難分離時(shí)，先行血腫穿刺釋放部分腦脊液，再分離外側(cè)裂，順額顳間隙解剖出一長(zhǎng)約2 cm的入口，適當(dāng)剝離，穿刺血腫成功后，順穿刺道分開島葉，牽開島葉進(jìn)入血腫腔，微型吸引器頭、低負(fù)壓、鏡下直視吸除血凝塊，同時(shí)用冷0.9%氯化鈉溶液沖洗血腫腔。血腫與周邊組織間隙用雙極電凝頭分離后再吸除，活動(dòng)性出血用小電流雙極電凝止血。較大血腫用腦自動(dòng)牽開器清除。無(wú)明顯滲血后，血腫殘腔內(nèi)放置一頭端多側(cè)孔的硅膠引流管，逐層縫合，固定引流管，接無(wú)菌引流袋。血腫破入腦室者可同時(shí)行側(cè)腦室穿刺引流術(shù)。(2)骨瓣開顱手術(shù)：采用經(jīng)氣管內(nèi)插管靜脈復(fù)合麻醉，在外耳廓上方作一6 cm×8 cm的頭皮切口，銑刀銑開骨瓣，在顳上回或中回血腫距皮層最淺處切開腦組織，用腦穿刺針探及血腫，成功后撤出針芯，回抽約8 mL液態(tài)血腫量，順著腦穿刺針分離顳葉，窄腦壓板牽開腦組織，于顯微鏡下進(jìn)入血腫腔，清除血腫，有效止血，常規(guī)留置硅膠引流管。血腫破入腦室者同時(shí)行側(cè)腦室穿刺引流術(shù)[3]。對(duì)比不同手術(shù)方式、不同出血至手術(shù)時(shí)間以及患者術(shù)后不同血壓水平下的再出血發(fā)生率。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用χ2檢驗(yàn)。

2　結(jié)果

本組60例患者，經(jīng)手術(shù)治療后再出血20例，發(fā)生率為33.3%。其中行小骨窗開顱手術(shù)術(shù)后再出血發(fā)生率26.8%，與行骨瓣開顱手術(shù)的再出血發(fā)生率47.4%差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；手術(shù)時(shí)間6 h內(nèi)患者再出血率高于6 h～者(P<0.05);收縮壓180 mmHg～患者再出血發(fā)生率高于<180 mmHg者(P<0.05)(見表1)。

表1　不同情況下術(shù)后再出血發(fā)生率比較[n；百分率(%)]

率的兩兩比較：與<6 h比較*P<0.05

3　討論

高血壓腦出血是因?yàn)檠獕捍蠓壬?，誘發(fā)腦內(nèi)血管破裂，進(jìn)而導(dǎo)致腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血的一種臨床常見疾病。導(dǎo)致高血壓腦出血患者開顱腦血腫清除術(shù)后發(fā)生再出血事件的主要原因包括：(1) 患者血壓水平在術(shù)后持續(xù)升高。手術(shù)治療后如果患者持續(xù)處于高血壓狀態(tài)下，加之其凝血機(jī)制存在一定的障礙，導(dǎo)致手術(shù)殘腔創(chuàng)面處于廣泛性滲血狀態(tài)，從而導(dǎo)致血腫再次形成[4-5]。(2) 體位變動(dòng)不合理。出血量相對(duì)較大的患者，在接受血腫清除術(shù)治療后通常情況下會(huì)留有較大的殘腔，當(dāng)進(jìn)行大幅度的翻動(dòng)，或有躁動(dòng)不安表現(xiàn)時(shí)，腦組織會(huì)在一定程度上發(fā)生移位，產(chǎn)生過度牽拉效果，使血管撕裂而導(dǎo)致再出血事件的發(fā)生[6-7]。(3)患者術(shù)后情緒激動(dòng)。該類患者大多數(shù)情況下會(huì)伴隨存在失語(yǔ)、肢體癱瘓、生活不能自理等表現(xiàn)，因此情緒非常容易激動(dòng)，從而導(dǎo)致血壓水平異常升高而導(dǎo)致再出血事件發(fā)生[8]。高血壓腦出血的癥狀嚴(yán)重，發(fā)病率較高，多見于55歲左右的老年男性，具有起病急、病情進(jìn)展迅速、致殘率高、病死率高的特點(diǎn)[9-10]。高血壓腦出血發(fā)病后，血腫會(huì)出現(xiàn)占位效應(yīng)，還會(huì)對(duì)腦屏障、腦組織等造成破壞性影響，釋放血管活性物質(zhì)，繼而出現(xiàn)大范圍腦水腫，當(dāng)腦組織受壓迫而移位時(shí)，受壓區(qū)域的神經(jīng)功能將會(huì)受損，且會(huì)出現(xiàn)腦疝，嚴(yán)重者甚至死亡[11]。因此，臨床治療時(shí)應(yīng)盡快抽吸引流顱內(nèi)血腫，清除血腫，降低顱內(nèi)壓，以減輕血管活性物質(zhì)與腦水腫對(duì)腦細(xì)胞造成的損害。

臨床研究[12]表明，不同手術(shù)時(shí)間以及患者術(shù)后不同血壓水平均是術(shù)后再出血的影響因素。本研究結(jié)果顯示，手術(shù)時(shí)間6 h內(nèi)患者再出血發(fā)生率高于6 h～者(P<0.05)；術(shù)后收縮壓<180 mmHg的再出血發(fā)生率低于術(shù)后收縮壓180 mmHg～患者(P<0.05)。提示≥6 h手術(shù)治療，術(shù)后有效控制血壓，可幫助預(yù)防再出血。

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(本文編輯周洋)

2015-10-12

單位] 安徽省淮北市人民醫(yī)院 腦外科，235000

[作者簡(jiǎn)介] 丁偉(1981-),男，主治醫(yī)師.

1000-2200(2016)09-1226-02

R 743.34

ADOI:10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2016.09.034