導管溶栓與經足背靜脈溶栓治療急性下肢深靜脈血栓療效比較

郭洪啟， 李　軍，高　照，張　鵬

?

·臨床醫(yī)學·

導管溶栓與經足背靜脈溶栓治療急性下肢深靜脈血栓療效比較

郭洪啟， 李軍，高照，張鵬

目的：比較經導管溶栓與經足背靜脈溶栓治療急性下肢深靜脈血栓形成(DVT)臨床療效。方法：回顧性分析臨床確診的66例急性DVT患者的臨床資料，按照治療方法分為導管溶栓組(A組)32例，經患側足背靜脈溶栓組(B組)34例，對比2組患者臨床癥狀改善情況、血栓消除率、溶栓時間及血栓后綜合征發(fā)生率。結果：A組血栓消除率(64.38±18.24)%，明顯高于B組(37.28±20.36)%(P<0.01)，A組溶栓治療時間(96.38±13.45)h，明顯短于B組(143.65±13.37)h(P<0.01)。隨訪3～18個月，A組血栓后綜合征發(fā)生率31.25%(10/32)，低于B組52.94%(18/34)(P<0.05)。溶栓72、120 h后2組膝上15 cm和膝下10 cm患肢和健側周徑差差異均有統計學意義(P<0.05)。結論：經導管溶栓血栓清除率明顯優(yōu)于經足背靜脈溶栓，在短期內即可達到一定的有效率，同時可以維持良好的遠期通暢率，降低血栓后綜合征的發(fā)生率。

下肢深靜脈血栓形成；導管溶栓術；經足背靜脈溶栓術

下肢深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是臨床常見的周圍血管疾病，急性期可因血栓脫落引起嚴重的肺動脈栓塞(pulmonary embolism，PE)，后期可導致肢體慢性腫脹、淺靜脈曲張、深靜脈瓣膜功能不全等一系列血栓后綜合征(post-thrombotic syndrome，PTS)。目前，下肢DVT的治療主要包括抗凝、溶栓、腔靜脈濾器置入等[1]，隨著介入技術的成熟，多路徑導管溶栓術(catheter-directed thrombolysis,CDT)在急性下肢DVT的治療中的應用越來越普及。本文就導管溶栓術和經足背靜脈溶栓術治療急性下肢DVT臨床療效作一比較。

1　資料與方法

1.1一般資料 2013年1月至2016年3月，我院收治急性下肢DVT 66例，男23例，女43例；年齡23～74歲。病程1～7 d。左下肢57例，右下肢8例，雙下肢1例。所有患者均經下肢深靜脈造影證實為急性下肢DVT，排除周圍型血栓患者；均無明顯抗凝、溶栓禁忌證。其中經導管溶栓治療32例(A組)，中央型11例，混合型21例；經患側足背靜脈溶栓治療34例(B組)，中央型12例，混合型22例；2組患者一般資料具有可比性。

1.2方法

1.2.1下腔靜脈濾器置入考慮到新鮮血栓有發(fā)生脫落導致PE發(fā)生的風險，對于行導管溶栓治療患者，均預先放置下腔靜脈濾器；經足背靜脈系統溶栓患者，對發(fā)生于右下肢的血栓及左下肢可見大量新鮮漂浮血栓等高血栓脫落風險的患者放置下腔靜脈濾器。

1.2.2抗凝、溶栓治療A組：分別采用經小隱靜脈、大隱靜脈、股靜脈、腘靜脈、健側股靜脈翻墻入路等多路徑，利用0.035英寸導絲與Unifuse或者單彎導管配合，沿導絲將Unifuse溶栓導管(30～50 mm)放置于血栓近端，導管頭端超過血栓近心端；導管尾端連接三通，術中經導管注入20萬U尿激酶作起始劑量，以2～4萬U/h的劑量通過微泵泵入尿激酶。每6～8 h復查凝血功能，監(jiān)測血漿纖維蛋白原濃度(APTT)，每24～48 h造影觀察溶栓效果，同時調整溶栓導管位置，保證導管灌注段持續(xù)位于血栓中。本組尿激酶用量為50～420萬U，溶栓時間為72～120 h。同時配合應用肝素鈉抗凝治療。

B組：經足背淺靜脈注藥穿刺，從足踝或者脛骨平臺下方間斷性阻斷下肢淺靜脈，使溶栓藥物到達深靜脈，首次慢推20萬U尿激酶，維持30 min，以2～4萬U/h的劑量通過微泵泵入尿激酶，本組尿激酶用量為120～420萬U，溶栓時間為120～168 h。同時配合應用肝素鈉抗凝治療。

1.3腔內成形術2組患者經抗凝、溶栓治療后，造影發(fā)現髂靜脈血栓溶解后存在髂靜脈狹窄患者同期行球囊擴張或支架植入術。

1.4療效評價(1)通過觀察下肢腫脹、疼痛癥狀好轉情況，并對膝上15 cm和膝下10 cm大、小腿周徑的監(jiān)測，計算患肢和健側周徑差。(2)參照PORTER等[2]的靜脈通暢評分方法，將患肢深靜脈分為下腔靜脈、髂總靜脈、髂外靜脈、股總靜脈、股淺靜脈近端、股淺靜脈遠端和腘靜脈進行評分。靜脈完全通暢為0分，部分通暢為1分，完全阻塞為2分。溶栓率=(溶栓前總評分-溶栓后總評分)/溶栓前總評分×100%。(3)比較2組患者溶栓治療時間。(4)隨訪3～18個月，采用Villata評分量表對PTS進行評估。

1.5統計學方法采用t檢驗和χ2檢驗。

2　結果

2.12組患者治療后患肢與健側相同平面周徑差的比較在2個部位，入院時2組患者患肢與健側相同平面周徑差差異無統計學意義(P>0.05)，在72 h和120 h時A組周徑差均小于B組(P<0.01)(見表1)。

表1　溶栓治療后患肢與健側相同平面周徑差(cm；±s)

2.22組患者療效多指標的比較A組血栓消除率明顯高于B組(P<0.01)，溶栓治療時間低于B組(P<0.01)(見表2)。隨訪3～18個月，A組PTS發(fā)生率31.25%(10/32)，與B組52.94%(18/34)差異無統計學意義(χ2=3.17，P>0.05)。A組有5例患者溶栓后同期行髂靜脈腔內成形術，B組同期有3例行髂靜脈腔內成形術。

表2　2組患者消除率、溶栓時間比較±s)

2.32組患者溶栓并發(fā)癥比較A組有3例治療期間出現血尿，1例穿刺部位形成血腫，經降低溶栓藥物用量或停藥后血尿消失、血腫漸吸收；B組有8例出現血尿，其中4例同時有牙齦出血或下肢出現大片瘀斑，停用溶栓藥物后出血停止。2組均無病死患者。

3　討論

下肢DVT系血液在深靜脈內異常的凝結導致血管堵塞，進而引起下肢血液回流障礙，出現一系列臨床癥候群；急性期最大的風險是因血栓栓子脫落導致PE的發(fā)生，嚴重者可導致患者猝死[3]。尿激酶、鏈激酶等溶栓藥物的研發(fā)并應用于臨床給血栓的治療帶來了很大的希望，改變了傳統通過外科開放手術取栓給患者帶來的創(chuàng)傷及可能存在的高復發(fā)率。積極有效的抗凝、溶栓治療對恢復管腔再通，實現靜脈血液回流，降低遠期并發(fā)癥有著重要作用[4]。依據下肢深靜脈造影的原理，配合阻斷帶，間斷阻斷使溶栓藥物到達深靜脈，可以起到一定的溶栓效果，然而由于該方法患肢靜脈血管內往往很難達到有效的治療濃度，溶栓效果有限，只有通過加大溶栓藥物的劑量及使用時間提高血栓清除率，由此帶來的出血治療風險不容忽視，尤其腦出血、內臟出血等致命性并發(fā)癥的發(fā)生。

近年來發(fā)展起來的經導管溶栓技術(CDT)廣泛應用于臨床，最近的一項研究[5]表明，有5.8%的下肢DVT患者采用血管內治療，其中有83%采用CDT技術。在下腔靜脈濾器保護下行下肢深靜脈置管溶栓是目前對DVT患者的重要治療方式，CDT技術被證明是安全有效的，可以實現管腔的即刻再通，并保持良好的遠期通暢[6-7]。通過CDT技術將溶栓藥物與血栓直接接觸，提高血栓局部藥物濃度，并增大與血栓接觸面積，克服了外周靜脈系統溶栓過程中溶栓藥物只能片面接觸血栓表面的問題，使藥物更為集中釋放于閉塞段血栓體內，顯著提高血栓溶解率[8]；嚴金林等[9]報道下肢DVT行CDT治療中，出院時1 級血管再通率為80%，高于外周組的39%。12 個月后1 級再通率，介入組為82%，而外周組僅有28%；CDT技術治療下肢DVT效果理想，且術中減少了尿激酶用量，降低了出血并發(fā)癥的發(fā)生，安全性相對提高，相應出血風險較外周靜脈系統溶栓明顯降低近3倍[10]。本文結果顯示，導管溶栓治療下肢DVT較足背靜脈溶栓效率明顯高，可以更快消除血栓，實現管腔再通，溶栓治療周期縮短，同時降低了后期PTS的發(fā)生率；隨訪3～18個月，導管溶栓組下肢 PTS發(fā)生率為(34.23±2.12)%，低于足背靜脈溶栓組(50.23±3.09)%。為了預防溶栓治療過程中可能出現的出血并發(fā)癥，對凝血功能的檢測很重要，根據結果調整藥量，目前主張將國際標準化比值控制在2.0～3.0相對是安全有效的[11]，本組患者溶栓治療過程中無腦出血、內臟出血等嚴重溶栓并發(fā)癥的發(fā)生；對于出現血尿、牙齦出血、皮膚淤血瘀斑應及時檢測凝血功能，并減少尿激酶用量或停用。急性下肢DVT患者部分存在髂靜脈狹窄，溶栓后解除髂靜脈狹窄對促進靜脈回流改善臨床癥狀、保證遠期通暢率有著重要作用，腔內治療髂靜脈狹窄可以取得良好的治療效果[12]，本組患者溶栓后造影發(fā)現存在髂靜脈狹窄同期行球囊擴張或支架植入術，忽略髂靜脈狹窄對本次對比研究中的影響。

CDT技術穿刺入路有多種，可以選擇小隱靜脈、大隱靜脈、股靜脈、腘靜脈、健側股靜脈翻墻入路等多種路徑；本文選擇經患者腘靜脈為穿刺入路，因為腘靜脈位置相對表淺，且可以借助超聲引導下穿刺，穿刺成功率較高，且創(chuàng)傷小，固定方便，由于目前溶栓導管的有效長度僅為50 cm，可以保證髂股靜脈接觸持續(xù)的溶栓藥物，一般選擇患側腘靜脈為穿刺入路[13-14]。本方法需要超聲引導，并需要改變患者體位，不能改變體位的患者或者治療不夠配合的患者不適宜。也有經大隱靜脈穿刺入路，選擇造影路途，應用單彎管引導，配合超滑導絲，經過大隱靜脈腘靜脈交通支進入腘靜脈，最后把溶栓導管置入。優(yōu)點不需要改變體位，但是大隱靜脈腘靜脈交通支較細小，成角大的，或者交通支少的不宜應用，采用此方法，經股部阻斷大隱靜脈，預先經大隱靜脈造影，了解交通支的情況至關重要，導管溶栓組有1例患者在治療過程中置管部位形成血腫，考慮為穿刺點壓迫不到位，患者沒有充分配合等因素造成，因此對穿刺點正確有效的加壓包扎、充分告知溶栓期間注意事項不容忽視。

總之，導管溶栓治療急性下肢DVT,在短期內即可達到一定的有效率，血栓清除率明顯優(yōu)于經足背靜脈溶栓，縮短治療周期，同時可以維持良好的遠期通暢率，降低遠期PTS的發(fā)生，提高了患者的生存質量，對于無明顯抗凝、溶栓禁忌證的患者，CDT技術是治療下肢DVT的首選。

[1]JCS JOINT WORKING GROUP.Guidelines for the diagnosis,treatment and prevention of pulmonary thromboembolism and deep vein thrombosis (jcs 2009)[J].Circ J,2011,75(5):1258.

[2]PORTER JM,MONETA GL.Reporting standards in venous disease:an update.international consensus committee on chronic venous disease[J].J Vasc Surg,1995,21(4):635.

[3]STEFANIDIS D,PATON BL,JACOBS DG,et al.Extended interval for retrieval of vena cava filters is safe and may maximize protection against pulmonary embolism[J].Am J Surg,2006,192 (6): 789．

[4]陳亮，顧建平，何旭，等.經導管溶栓與經足背靜脈溶栓治療下肢深靜脈血栓形成的對比分析[J].中國醫(yī)療設備，2014,29(12):39.

[5]NAKAMURA M,MIYATA T,OZEKI Y,etal.Current venous thromboembolism management and outcomes in japan[J].Circ J,2014,78(3):708.

[6]PIANTA MJ,THOMSON KR.Catheter-directed thrombolysis of lower limb thrombosis[J].Cardiovasc Intervent Radiol,2011,34(1):25.

[7]ENDEN T,HAIG Y,KLOW NE,et al.Long-term outcome after additional catheter-directed thrombolysis versus standard treatment for acute iliofemoral deep vein thrombosis(the CaVenT study):a ran-domised controlled trial[J].Lancet,2012,379(9810):31.

[8]王孝運，李曉強，孟慶友，等.下肢深靜脈血栓形成導管溶栓與系統溶栓治療療效對比研究[J].中國血管外科雜志(電子版)，2015,7(1):13.

[9]嚴金林，許中友，馬霽波，等.介入導管與外周靜脈溶栓治療下肢深靜脈血栓[J].中國中西醫(yī)結合外科雜志,2013,19(2):122.

[10]SCHWEIZER J,KIRCH W,KOCH R,etal.Short-and long-term results after thrombolytic treatment of deep venous thrombosis[J]．J Am Coll Cardiol,2000,36(4):1336．

[11]GUYATT GH,AKL EA,CROWTHER M,etal.Executive summary:Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis,9th?ed:American College of ChestPhysicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines[J].Chest,2012,141(2 Suppl):7S.

[12]高涌,周為民,余朝文,等.左髂靜脈受壓綜合征的腔內治療[J].蚌埠醫(yī)學院學報，2006,31(6):587.

[13]MIZUNO A,ANZAI H,UTSUNOMIYA M,etal.Real clinical practice of catheter therapy for deep venous thrombosis: periprocedural and 6-month outcomes from the EDO registry[J].Cardiovasc Interv Ther,2015,30(3):251.

[14]殷敏毅，蔣米爾,李維敏，等.導管溶栓術治療急性下肢深靜脈血栓形成的早中期療效[J].上海交通大學學報(醫(yī)學版),2011,31(12):1741.

(本文編輯劉暢)

2016-06-15

單位] 安徽省太和縣中醫(yī)院 普通外科， 236600

[作者簡介] 郭洪啟(1982-)，男，主治醫(yī)師.

1000-2200(2016)09-1221-03

R 654.4

ADOI:10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2016.09.032