早發(fā)型重度子癇前期妊娠結(jié)局探討

汪俊麗

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·臨床醫(yī)學(xué)·

早發(fā)型重度子癇前期妊娠結(jié)局探討

汪俊麗

目的：探討早發(fā)型重度子癇前期的母兒結(jié)局，為臨床處理提供參考。方法：回顧性分析重度子癇前期病例107例，按發(fā)病孕周分成早發(fā)型重度子癇前期(≤33+6周)(A組)35例和晚發(fā)型重度子癇前期(≥34周)(B組)72例，觀察2組一般情況、孕產(chǎn)婦的并發(fā)癥及分娩方式和圍生兒結(jié)局。結(jié)果：A組孕婦有子癇前期病史、合并甲狀腺疾病及糖異常發(fā)生率均明顯高于B組(P<0.01)；A組孕產(chǎn)婦腎功能異常45.7%和肝功能異常42.9%，均明顯高于B組的9.7%和5.6%(P<0.01)。B組HELLP綜合征、子癇、胎盤早剝、心力衰竭和貧血發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；B組圍生兒胎兒生長(zhǎng)受限發(fā)生率及圍生兒死亡率均低于A組(P<0.01和P<0.05)。結(jié)論：早發(fā)型重度子癇前期有較高的母嬰并發(fā)癥發(fā)生率，在終止妊娠前可有短期的期待治療；給予積極的治療可明顯改善母兒的結(jié)局,但在期待治療過程中,應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)母嬰情況,適時(shí)終止妊娠。

妊娠并發(fā)癥； 子癇前期；并發(fā)癥；新生兒窒息

子癇前期是妊娠特發(fā)性的疾病，發(fā)病率3%～5%[1]，其中早發(fā)型重度子癇前期(early-onset severe preeclampsia，EPSP)約占子癇前期的5%。EPSP是一種嚴(yán)重威脅母嬰健康的妊娠期特有疾病，病因目前尚不明確,與晚發(fā)型重度子癇前期相比有其特殊性，其臨床處理相當(dāng)棘手，已成為產(chǎn)科領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)，逐漸引起圍生醫(yī)學(xué)界的高度重視。本研究回顧性分析107例重度子癇前期患者的臨床資料，其中35例EPSP，分析進(jìn)行期待治療的孕產(chǎn)婦及圍生兒的結(jié)局，為臨床處理提供幫助。現(xiàn)作報(bào)道。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2012年1月至2015年5月我院產(chǎn)科收治重度子癇前期患者107例，按發(fā)病孕周分成EPSP (≤33+6周)(A組)35例和晚發(fā)型重度子癇前期(≥34周)(B組)72例，均為發(fā)病孕周28～41+1周的孕婦，年齡19～43歲，其中初產(chǎn)婦87例，經(jīng)產(chǎn)婦14例，雙胎10例。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)107例孕婦均在妊娠28～41+1周時(shí)診斷為重度子癇前期，其中28～33+6周35例，34～41+1周72例。胎兒生長(zhǎng)受限(FGR)的診斷最終由小于胎齡兒表示，即出生體質(zhì)量低于同胎齡總體人群出生體質(zhì)量的第10百分位者。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照謝幸、茍文麗主編高等醫(yī)學(xué)院校教材《婦產(chǎn)科學(xué)》第8版。

1.3治療方法將入院24 h后仍未終止妊娠定義為期待治療。期待治療包括孕婦及胎兒情況嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。采用20%硫酸鎂+5%葡萄糖溶液靜脈滴注進(jìn)行解痙，滴速為2 g/h；給予地西泮進(jìn)行鎮(zhèn)靜；對(duì)收縮壓≥160 mmHg和/或舒張壓≥110 mmHg的患者給予硝苯地平10 mg緩釋片口服降壓。若血壓控制不滿意，可酌情給予硝酸甘油20 mg+0.9%氯化鈉注射液36 mL靜脈泵入等降壓治療。B組治療參照謝幸、茍文麗主編高等醫(yī)學(xué)院校教材《婦產(chǎn)科學(xué)》第8版。

1.4終止妊娠指征A組母體方面:母體出現(xiàn)子癇、進(jìn)行性血小板減少、嚴(yán)重的肝腎功能損害、心衰、肺水腫和胎盤早剝等嚴(yán)重危及母兒安全,以及出現(xiàn)難以控制的高血壓，為保證母親生命安全及時(shí)終止妊娠。胎兒方面:胎心監(jiān)護(hù)出現(xiàn)反復(fù)的晚期減速和重度變異減速、胎兒窘迫；B超監(jiān)測(cè)胎兒宮內(nèi)停止生長(zhǎng)；胎兒臍血出現(xiàn)舒張末期血流缺失或反流,羊水過少(羊水指數(shù)≤5 cm)。終止妊娠方式采用剖宮產(chǎn)[2]。B組終止妊娠指征參照謝幸、茍文麗主編高等醫(yī)學(xué)院校教材《婦產(chǎn)科學(xué)》第8版。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)和四格表確切概率法。

2　結(jié)果

2.12組孕婦一般情況比較A組孕婦子癇前期病史、合并甲狀腺疾病及血糖異常率均明顯高于B組(P<0.01)。2組孕婦年齡、是否初產(chǎn)婦、按期產(chǎn)檢和剖宮產(chǎn)史差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表1)。

表1　2組孕婦一般情況比較[n；百分率(%)]

*示t值

2.22組孕產(chǎn)婦并發(fā)癥比較35例EPSP患者進(jìn)行期待治療，孕周延長(zhǎng)0.1～5.2周；A組孕婦腎功能異常45.7%和肝功能異常42.9%，均明顯高于B組的9.7%和5.6%(P<0.01)；2組孕婦HELLP綜合征、子癇、胎盤早剝、心力衰竭(心衰)和貧血并發(fā)癥發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表2)。

表2　2組孕產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生率比較[n；百分率(%)]

*示四格表確切概率

2.32組終止妊娠方式及圍生兒情況比較2組分娩孕周、新生兒出生體質(zhì)量、圍生兒死亡率和FGR發(fā)生率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05～P<0.01)；2組孕婦剖宮產(chǎn)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表3)。

3　討論

3.1EPSP的特點(diǎn)子癇前期可導(dǎo)致胎兒生長(zhǎng)受限和早產(chǎn)，或發(fā)展為子癇，是產(chǎn)科的危急重癥，嚴(yán)重威脅母兒的生命安全[3]。EPSP發(fā)生于較小孕周的子癇前期，各種臨床表現(xiàn)也不盡相同，是目前臨床研究的熱點(diǎn)問題[4]。根據(jù)文獻(xiàn)并結(jié)合我國(guó)國(guó)內(nèi)的新生兒救治水平，大多學(xué)者從圍生兒預(yù)后考慮將其定義為孕34周前發(fā)病[2,5]。其臨床特點(diǎn)：臨床以發(fā)病早、進(jìn)展迅速、靶器官損害早且癥狀重為特點(diǎn)，在妊娠早中期就開始出現(xiàn)高血壓、蛋白尿、下肢高度水腫,隨著妊娠進(jìn)展常表現(xiàn)為嚴(yán)重的高血壓,且血壓升高的幅度高及速度快,大量尿蛋白[24 h尿蛋白>5 g或尿蛋白(3+)];出現(xiàn)早且進(jìn)展快，同時(shí)常伴有頭暈、頭痛以及視物模糊等癥狀，出現(xiàn)胎盤早剝、HELLP綜合征、子癇、心衰、肺水腫、腦水腫、彌散性血管內(nèi)凝血、胎死宮內(nèi)等嚴(yán)重并發(fā)癥。其圍生兒結(jié)局與發(fā)病孕周有關(guān)，又與終止妊娠孕周有關(guān),發(fā)病越早，預(yù)后越差[4-5]。

表3　2組孕婦終止妊娠及圍生兒情況比較[n；百分率(%)]

*示χ2值

3.2EPSP期待治療EPSP的處理是產(chǎn)科醫(yī)生面臨的難題，目前對(duì)其處理持兩種觀點(diǎn)即“積極處理”和“期待處理”。對(duì)EPSP期待治療，延期分娩反映了近年來的研究進(jìn)展[6]。EPSP期待治療要兼顧母親與胎兒兩方面，期待治療的目標(biāo)是既改善了圍生兒預(yù)后又沒有增加孕產(chǎn)婦各種并發(fā)癥的發(fā)生率[7-8]。在本研究中，經(jīng)過期待治療的35例患者，出現(xiàn)了一定的并發(fā)癥,腎功能異常、肝功能異常等發(fā)病率增高，但HELLP綜合征、子癇、胎盤早剝、心衰和貧血并發(fā)癥與晚發(fā)型差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，證明早發(fā)型重度子癇前期患者經(jīng)過積極治療并不增加孕產(chǎn)婦并發(fā)癥的發(fā)生。2組分娩孕周、新生兒出生體質(zhì)量、圍生兒死亡率和FGR發(fā)生率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05～P<0.01)。分析原因有以下幾點(diǎn)：A組35例患者發(fā)病早，病情嚴(yán)重，反映發(fā)病孕周與分娩結(jié)局的關(guān)系密切[2]；患者及家屬對(duì)各種原因搶救圍生兒積極性不高，尤其對(duì)于孕周小，擔(dān)心圍生兒出生后會(huì)留有后遺癥，造成家庭經(jīng)濟(jì)和思想負(fù)擔(dān)，放棄救治，造成圍生兒死亡率增高。

3.3終止妊娠指征及方式終止妊娠是重度子癇前期孕婦唯一的治療方法[2]。EPSP有較高的母嬰并發(fā)癥,終止妊娠時(shí)應(yīng)綜合考慮孕周、胎兒的宮內(nèi)發(fā)育情況、孕婦有無并發(fā)癥情況、治療效果及醫(yī)院新生兒救助水平等[8]。EPSP患者大多數(shù)宮頸條件不成熟，剖宮產(chǎn)可以在短時(shí)間內(nèi)使母兒迅速脫離不良環(huán)境，故剖宮產(chǎn)仍已成為重度子癇前期終止妊娠主要手段[9]。本研究A組患者發(fā)病早，病情嚴(yán)重，經(jīng)積極治療后剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠。避免了繼續(xù)期待治療中胎兒發(fā)生宮內(nèi)缺氧、死胎及母體胎盤早剝、HELLP綜合征、子癇、心衰、肺水腫、腦水腫、重度子癇持續(xù)狀態(tài)等風(fēng)險(xiǎn)。

3.4EPSP的發(fā)病機(jī)制EPSP可能與晚發(fā)型重度子癇前期存在不同的病因或發(fā)病機(jī)制。早發(fā)型被認(rèn)為是一種胎兒性疾病，伴有較高的胎盤功能不良和胎兒生長(zhǎng)發(fā)育受限發(fā)生率，母兒預(yù)后差；晚發(fā)型被認(rèn)為是一種母源性疾病，可能為潛在的母體疾病所致，胎盤功能及形態(tài)多數(shù)正常，并不明顯影響胎兒的生長(zhǎng)，故母兒預(yù)后較好[10]。本研究中，A組患者FGR發(fā)生率及圍生兒死亡率均明顯高于B組，提示EPSP比晚發(fā)型重度子癇前期的胎盤損害有顯著提高，胎盤損害與胎兒及新生兒死亡率相關(guān)，也顯示伴有較高的胎兒生長(zhǎng)受限發(fā)生率。

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(本文編輯劉夢(mèng)楠)

Pregnancy outcome of the early-onset severe preeclampsia

WANG Jun-li

(DepartmentofObstetricsandGynecology,AnhuiMaanshanMunicipalHospitalGruop,MaternalandChildHealthcareHospitalofMaanshan,MaanshanAnhui243000,China)

Objective:To explore the maternal and neonatal outcomes in the early-onset severe preeclampsia for providing the reference in clinic.Methods:The clinical data of 107 patients with severe preeclampsia were retrospectively analyzed,and the patients were divided into the early-onset severe preeclampsia(35 cases,group A with pregnancy ≤33+6weeks,) and late-onset severe preeclampsia(72 cases,group B with pregnancy ≥34 weeks) according to the onset gestational week.The general condition,complication,delivery mode and perineonate outcome were observed in two groups.Results:The incidence rates of preeclampsia,preeclampsia complicated with thyroid disease or abnormal glucose metabolism in group A were significantly higher than those in group B(P<0.01).The incidence rates of abnormal renal function and liver function in group A(45.7% and 42.9%) were obviously higher than those in group B(9.7% and 5.6%),respectively(P<0.01).There were not statistical difference in the incidence rates of HELLP syndrome,eclampsia,abruptio placentae,cardiac failure and anemia in group B(P>0.05).The incidence rates of fetal growth restriction and mortality of perineonates in group B were less than that in group A(P<0.01 andP<0.05).Conclusions:There is high frequency of maternal and neonatal complications in patients with the early-onset severe preeclampsia,and the short-term expectant treatment can be implemented before the termination of pregnancy.The active treatment can significantly improve the maternal and neonatal outcomes,but the maternal and neonatal condition should be closely monitored,and the pregnancy should be timely terminated during the expectant treatment.

pregnancy complication;preeclampsia;complication;neonatal asphyxia

2015-05-09

單位] 安徽省馬鞍山市市立醫(yī)療集團(tuán)，馬鞍山市婦幼保健院 婦產(chǎn)科,243000

[作者簡(jiǎn)介] 汪俊麗(1973-)，女，副主任醫(yī)師.

1000-2200(2016)09-1218-03

R 714.25

ADOI:10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2016.09.031