糾正亞低溫聯(lián)合限制性液體復(fù)蘇在嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷合并失血性休克中的應(yīng)用

張　云

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·臨床醫(yī)學(xué)·

糾正亞低溫聯(lián)合限制性液體復(fù)蘇在嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷合并失血性休克中的應(yīng)用

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目的：探討糾正亞低溫聯(lián)合限制性液體復(fù)蘇在嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷合并失血性休克的應(yīng)用效果。方法：回顧性分析150例嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷合并失血性休克患者，其中采用糾正亞低溫聯(lián)合限制性液體復(fù)蘇者50例(A組)，限制性液體復(fù)蘇者50例(B組)，傳統(tǒng)液體復(fù)蘇者50例(C組)。對(duì)比3組患者的輸液量、凝血酶原時(shí)間(PT)、患者存活率、病死率及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：3組患者術(shù)前輸液量及PT 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，C組和B組補(bǔ)液量和PT均高于A組(P<0.01)；A、B和C組的病死率分別為17.8%、27.9%、37.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。3組出現(xiàn)的并發(fā)癥主要是急性腎功能衰竭、急性呼吸窘迫綜合征、彌散性血管內(nèi)凝血、多臟器功能障礙綜合征，3組總并發(fā)癥發(fā)生率分別為18.2%、57.9%、63.6%，但3組患者各項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論：糾正亞低溫聯(lián)合限制性液體復(fù)蘇可改善嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷合并失血性休克患者的凝血功能，降低患者病死率，值得臨床推廣。

休克；亞低溫；限制性液體復(fù)蘇；嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷

腹部嚴(yán)重創(chuàng)傷伴失血性休克是急腹癥中比較棘手的病癥，患者可出現(xiàn)嚴(yán)重的低血容量休克、多器官功能衰竭，甚至死亡[1]。在及時(shí)發(fā)現(xiàn)并控制出血后，復(fù)蘇的質(zhì)量及后期的臟器功能支持是影響嚴(yán)重創(chuàng)傷患者生存及殘疾預(yù)后的關(guān)鍵因素[2]。本研究在綠色通道的前提下，對(duì)糾正亞低溫聯(lián)合限制性液體復(fù)蘇在嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷合并失血性休克中的應(yīng)用效果進(jìn)行探討，現(xiàn)作報(bào)道。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇我院2014年10月至2016年5月收治的150例嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷合并失血性休克患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：腹部以外無(wú)嚴(yán)重?fù)p傷；患者傷前未合并嚴(yán)重心、肝、腎功能不全及其他嚴(yán)重疾?。凰谢颊呔鶠楸驹菏自\病例且整個(gè)治療過(guò)程均在本院進(jìn)行；病例資料齊全者；解剖損傷定級(jí)(AIS-2005)≥3分者。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在腹部外傷但無(wú)失血性休克表現(xiàn)；雖有休克及腹部外傷史，但非腹部外傷引起的失血性休克；合并多臟器外傷，腹部外傷非主要診斷。其中采用糾正亞低溫聯(lián)合限制性液體復(fù)蘇者50例作為A組，限制性液體復(fù)蘇者50例B組，傳統(tǒng)液體復(fù)蘇者50例作為C組。其中A組男32例，女18例，年齡(35.1±7.5)歲；B組男30例，女20例，年齡(34.8±6.6)歲；C組男33例，女17例，年齡(34.2±6.8)歲；3組患者在性別、年齡及術(shù)前情況方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表1)。本研究得到患者及其家屬知情同意并簽訂知情同意書(shū)，且得到醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1　3組患者術(shù)前情況比較

*示Hc值

1.2治療方法所有患者入急診科后，立即開(kāi)通生命綠色通道，啟動(dòng)搶救應(yīng)急程序。A組糾正亞低溫聯(lián)合限制性液體復(fù)蘇進(jìn)行治療，糾正亞低溫具體方法：幫患者除去濕冷衣物，覆蓋加熱到40 ℃的空氣對(duì)流毯，調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度(30 ℃)，控制輸注液體溫度為40 ℃；同時(shí)檢測(cè)患者的直腸內(nèi)置溫度(37 ℃)。限制性液體復(fù)蘇具體方法：在未受傷側(cè)的正中靜脈建立2條輸液通道，一條用于快速補(bǔ)液，另一條以備用藥；輸液的快慢按照血壓及平均動(dòng)脈壓(MAP)來(lái)判斷水平，早期快速補(bǔ)液使MAP至60 mmHg時(shí)后，減慢輸液速度并控制補(bǔ)液量(MAP維持在60～80 mmHg)；主要復(fù)蘇液體為霍姆液(高滲氯化鈉羥乙基淀粉40注射液)及林格液。若患者血壓不升或處于極低狀態(tài)，可同時(shí)微量泵注多巴胺 5～20 μg·kg-1·min-1和/或去甲腎上腺素0.01～0.5 μg·kg-1·min-1。B組給予限制性液體復(fù)蘇進(jìn)行治療，具體方法同A組限制性液體復(fù)蘇。C組給予傳統(tǒng)液體復(fù)蘇，按照常規(guī)方法，在輸液通道建立后，采用林格液立即給患者大量快速補(bǔ)液，輸液速度>15 mL/min使MAP維持在60～80 mmHg以上為達(dá)標(biāo) 。

1.3觀察指標(biāo)記錄對(duì)比3組患者的補(bǔ)液量、凝血酶原時(shí)間(PT)、院內(nèi)病死率及術(shù)后并發(fā)癥如急性腎衰竭(ARF)、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、多器官功能障礙綜合征(MODS)、肺部感染、呼吸衰竭和腹腔感染等。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2　結(jié)果

2.13組患者術(shù)前輸液量和PT的比較3組患者術(shù)前輸液量及PT 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，A組術(shù)前輸液量和PT均低于B組與C組(P<0.01)，而B(niǎo)組均低于C組(P<0.01)(見(jiàn)表1)。

表2　3組患者術(shù)前輸液量、PT的比較

q檢驗(yàn)：與A組比較**P<0.01；與B組比較△△P<0.01

2.23組患者病死率和存活患者并發(fā)癥發(fā)生率的比較A、 B和C組的病死率分別為12.0%、24.0%和34.0%，A組病死率低于C組(P<0.05)。A、B和C組患者出現(xiàn)的并發(fā)癥主要是ARF、ARDS、DIC、MODS，A、B和C組總并發(fā)癥發(fā)生率分別為18.2%、57.9%、63.6%，3組患者各項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表3)。

3　討論

嚴(yán)重創(chuàng)傷引起的失血性休克病死率可高達(dá)40%，主要原因?yàn)槭а孕菘丝梢l(fā)凝血功能障礙、亞低溫、代謝性酸中毒[3]，而亞低溫可通過(guò)多種機(jī)制影響凝血功能[4]；且當(dāng)溫度低于30 ℃時(shí)，血小板和纖維蛋白原激活下降，可加重凝血障礙[5]。失血性休克多伴有因低血容量和組織低灌注所致的代謝性酸中毒，而代謝性酸中毒又可加重凝血功能障礙，形成惡性循環(huán)[6]。對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷伴失血性休克患者的處理需打破凝血功能障礙、亞低溫、代謝性酸中毒這三者的惡性循環(huán)，有效止血，避免代謝性酸中毒、低體溫、凝血功能障礙，盡快平穩(wěn)患者生命體征[7]。

表3　3組患者病死率和存活患者并發(fā)癥發(fā)生率的比較

率的兩兩比較：與A組比較*P<0.05；△示Hc值

限制性液體復(fù)蘇亦稱(chēng)低壓性液體復(fù)蘇或延遲液體復(fù)蘇，其是近年來(lái)提出的新概念，主要是通過(guò)控制有活動(dòng)性出血的創(chuàng)傷失血休克液體輸入的速度，維持血壓在較低水平，直至徹底止血[8]。目的在于尋求一個(gè)復(fù)蘇平衡點(diǎn)，既可通過(guò)液體復(fù)蘇適當(dāng)恢復(fù)組織器官的血液灌注，又不至于過(guò)多擾亂機(jī)體內(nèi)環(huán)境和代償機(jī)制。傳統(tǒng)的液體復(fù)蘇主要是快速、大量補(bǔ)液提升血壓至正常水平，其可能會(huì)稀釋血液、減少凝血因子、干擾血液初始凝集過(guò)程，增加出血量，并且嚴(yán)重?cái)_亂機(jī)體對(duì)失血的代償機(jī)制，造成嚴(yán)重的循環(huán)、呼吸功能障礙以及MODS的發(fā)生，提高病死率[9]。而限制性液體復(fù)蘇與傳統(tǒng)正壓復(fù)蘇的最大區(qū)別在于對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者強(qiáng)調(diào)維持血壓與尿量及糾正代謝異常的同時(shí)，特別關(guān)注凝血功能的恢復(fù)，最終達(dá)到既維持心、腦、腎等重要器官的血流灌注，又可減輕酸中毒、降低患者病死率及并發(fā)癥發(fā)生率，改善預(yù)后的目的[10]。本研究結(jié)果顯示，采用限制性液體復(fù)蘇的PT情況顯著性好于傳統(tǒng)液體復(fù)蘇，術(shù)前補(bǔ)液量也顯著性低于傳統(tǒng)液體復(fù)蘇，且限制性液體復(fù)蘇可顯著降低病死率。

由于機(jī)體產(chǎn)能減少及輸注大量低溫液體，患者多有體溫較低的情況，此時(shí)可通過(guò)調(diào)節(jié)搶救室內(nèi)溫度、去除患者身上冷濕衣物等糾正亞低溫。但復(fù)溫過(guò)程不宜太快， 應(yīng)半小時(shí)測(cè)量體溫1次，根據(jù)患者體溫進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)復(fù)溫溫度，直至目標(biāo)溫度 37 ℃[11]。本研究結(jié)果顯示，采用糾正亞低溫聯(lián)合限制性液體復(fù)蘇后患者PT情況顯著優(yōu)于單用限制性液體復(fù)蘇，且其病死率和并發(fā)癥發(fā)生率也低于單用限制性液體復(fù)蘇。

綜上所述，糾正亞低溫聯(lián)合限制性液體復(fù)蘇可改善患者的凝血功能，降低病死率，值得臨床推廣。

[1]陳發(fā)球,陳錫林,林惠文,等.限制性液體復(fù)蘇聯(lián)合綠色通道救治嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷合并失血性休克的效果分析[J/CD].中華普通外科學(xué)文獻(xiàn)(電子版),2015,9(2):108.

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(本文編輯劉夢(mèng)楠)

The application effect of subhypothcrmia correction combined with limited liquid resuscitation in severe abdominal trauma complicated with hemorrhagic shock

ZHANG Yun

(DepartmentofEmergency,TheGeneralHospitalofSichuanPetroleumAdministration,ChengduSichuan610213,China)

Objective:To investigate the application effects of subhypothcrmia correction combined with limited liquid resuscitation in severe abdominal trauma complicated with hemorrhagic shock.Methods:The clinical data of 150 patients with severe abdominal trauma complicated with hemorrhagic shock were retrospectively analyzed.Fifty cases were treated with subhypothcrmia correction combined with limited liquid resuscitation(group A),50 cases were treated with limited liquid resuscitation(group B),and 50 cases were treated with traditional liquid resuscitation(group C).The amount of infusion and prothrombin time(PT),survival rate,incidence of complication and mortality between three groups were compared.Results:The differences of the preoperative infusion amount and PT between three groups were statistically significant(P<0.01),and which in group B and group C was higher than that in group A(P<0.01).The mortalities in groups A,B and C were 17.8%,27.9% and 37.5%,respectively,the difference of which was statistically significant(P<0.05).The acute renal failure,acute respiratory distress syndrome,diffuse intravascular coagulation and multiple organ dysfunction syndrome were the main complications in groups A,B and C,and the total incidence rates in groups A,B and C were 18.2%,57.9% and 63.6%,respectively,the difference of which was not statistically significant(P>0.05).Conclusions:The subhypothcrmia correction combined with limited liquid resuscitation can improve the blood coagulation function,and reduce the mortality of patients with severe abdominal trauma complicated with hemorrhagic shock,which is worthy of clinical promotion.

shock;subhypothcrmia;limited liquid resuscitation;severe abdominal trauma

2016-03-28

單位] 四川石油管理局總醫(yī)院 急診科，四川 成都 610213

[作者簡(jiǎn)介] 張?jiān)?1970-)，男，主治醫(yī)師.

1000-2200(2016)09-1204-03

R 441

ADOI:10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2016.09.027