鎳鈦記憶合金氣管支架置入治療良惡性氣道狹窄并發(fā)癥分析

陳維永，程德云

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·臨床醫(yī)學(xué)·

鎳鈦記憶合金氣管支架置入治療良惡性氣道狹窄并發(fā)癥分析

陳維永1，程德云2

目的：分析鎳鈦記憶合金氣管支架置入治療良惡性氣道狹窄的常見并發(fā)癥發(fā)生情況。方法：對(duì)84例良惡性氣道狹窄患者實(shí)施鎳鈦記憶合金氣管支架置入治療，所有患者均住院并接受氣道內(nèi)金屬支架置入治療，分析支架置入術(shù)后的近期、遠(yuǎn)期并發(fā)癥情況。結(jié)果：術(shù)后近期隨訪統(tǒng)計(jì)，惡性氣道狹窄組的咯血發(fā)生率高于良性氣道狹窄組(P<0.05)；惡性氣道狹窄組患者和良性氣道狹窄組患者肺部感染發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；惡性氣道狹窄組的肉芽組織形成率低于良性氣道狹窄組(P<0.01)。術(shù)后遠(yuǎn)期隨訪，惡性氣道狹窄組的肺部感染發(fā)生率高于良性氣道狹窄組(P<0.05)；惡性氣道狹窄組的肉芽組織形成率明顯高于良性氣道狹窄組(P<0.05)。結(jié)論：鎳鈦記憶合金氣管支架置入治療良惡性氣道狹窄的效果確切，但術(shù)后均發(fā)生不同程度的并發(fā)癥。良性氣道狹窄患者術(shù)后近期容易發(fā)生氣道再狹窄，惡性氣道狹窄患者術(shù)后遠(yuǎn)期肺部容易出現(xiàn)反復(fù)感染。支架置入前要制定合理的手術(shù)方案，盡可能將并發(fā)癥發(fā)生率降到最低。

氣管狹窄；鎳鈦記憶合金；支架；并發(fā)癥

鎳鈦記憶合金氣管支架(nitinol stent，NT)是近年來國(guó)內(nèi)外應(yīng)用較多的一種治療良惡性氣道狹窄的新技術(shù)，其療效確切，支架性能好,能對(duì)各種原因?qū)е碌臍獾廓M窄進(jìn)行治療，對(duì)不適合外科手術(shù)治療的良惡性氣道狹窄更具優(yōu)勢(shì)[1]。氣道阻塞可在置入支架后迅速解除，明顯改善患者的呼吸功能，提高生活質(zhì)量，為后續(xù)治療提供了有力的條件，近期和遠(yuǎn)期療效均比較滿意，但術(shù)后均會(huì)出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥[2]。為此本研究將我院收治入院并實(shí)施氣道內(nèi)金屬支架置入治療的84例良惡性氣道狹窄患者納入此次研究對(duì)象，對(duì)所有患者術(shù)后近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生和處理等進(jìn)行了總結(jié)和分析，現(xiàn)將詳細(xì)內(nèi)容介紹如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇成都市第七人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科2010年5月至2015年6月及四川大學(xué)華西醫(yī)院呼吸內(nèi)科2012年2月至2014年2月收治的良惡性氣道狹窄患者84例為研究對(duì)象。所有患者均住院并接受氣道內(nèi)金屬支架置入治療，有28例患者在入院時(shí)合并肺部感染，給予抗菌藥物治療，待病情穩(wěn)定后進(jìn)行支架置入?；颊呷朐簳r(shí)均表現(xiàn)為呼吸困難、不能平臥等臨床癥狀；其中男67例，女17例；置入支架時(shí)年齡26～68歲；中央氣道惡性狹窄患者62例，良性氣道狹窄患者22例，并進(jìn)行了病理活檢并確診。良惡性氣道狹窄患者在性別、年齡方面均具有可比性。

中央氣道惡性狹窄患者62例病變累及部位：12例為氣管，22例為左主支氣管，25例為右主支氣管，3例為右中間支氣管；由食管癌并氣管轉(zhuǎn)移的21例，肺癌導(dǎo)致的41例，臨床及病理學(xué)檢查證實(shí)為Ⅲb～Ⅳ期，不適合外科手術(shù)治療。22例良性氣道惡性狹窄患者中病變累及部位：氣管11例，左主支氣管6例，右主支氣管2例；由外傷并實(shí)施氣管切開后插管導(dǎo)致的瘢痕狹窄引起11例，由支氣管結(jié)核引起7例，由原發(fā)性氣管、支氣管淀粉樣變引起4例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)狹窄程度超過原氣管，左、右主支氣管及葉支氣管管腔的1/2及以上，同時(shí)胸悶、氣促或反復(fù)遠(yuǎn)程肺組織感染在活動(dòng)后出現(xiàn)，實(shí)施其他腔內(nèi)介入治療后效果仍不理想；(2)氣管，左、右主支氣管及葉支氣管所屬的管壁發(fā)生軟化，氣促、呼氣性呼吸困難、喘鳴癥狀在活動(dòng)后明顯加劇，或出現(xiàn)遠(yuǎn)程肺組織反復(fù)感染；符合(1)或(2)中的一條或以上者，就可考慮給予金屬支架置入治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)全肺不張由單側(cè)主支氣管完全閉鎖導(dǎo)致，持續(xù)時(shí)間>3個(gè)月者；(2)病變支氣管大范圍狹窄或軟化、支架置入后效果仍不理想；(3)支架置入手術(shù)不能耐受者。本組研究通過了本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，所有患者及其家屬均對(duì)本次治療方案和存在的風(fēng)險(xiǎn)知情同意，自愿參與本次研究并主動(dòng)簽署了知情同意書。為了充分尊重患者的隱私性，所有患者的臨床資料均保密處理。

1.2方法所有患者給予4%利多卡因口咽部和2%利多卡因氣道內(nèi)進(jìn)行局部麻醉，術(shù)前半小時(shí)給予0.5 mg阿托品皮下注射，咪達(dá)唑侖5 mg靜脈鎮(zhèn)靜。腔內(nèi)腫瘤組織生長(zhǎng)所致的惡性氣道狹窄患者先進(jìn)行高頻電燒灼，直到接近正常氣道管徑大??；良性氣道狹窄患者先進(jìn)行高頻電燒灼以便通過纖支鏡，然后用氣管球囊對(duì)氣道進(jìn)行擴(kuò)張直到接近正常氣道管徑大小。

將選好的NT支架置入，置入后進(jìn)行隨訪，隨訪內(nèi)容主要包括血常規(guī)、體溫、胸片以及是否有咯血、咳嗽、咳痰等癥狀，胸片及纖維支氣管鏡的檢查在置入NT支架后的第1、3、5、7天和1個(gè)月進(jìn)行，已做到詳細(xì)了解近期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥。每月1次電話的隨訪在患者出院后實(shí)施，做到對(duì)患者發(fā)熱、咳嗽等癥狀的進(jìn)一步了解，經(jīng)濟(jì)條件允許并置入支架半年以上的患者定期回醫(yī)院復(fù)查胸片或肺部CT檢查及纖維支氣管鏡，以確認(rèn)支架是否移位和有無肉芽組織形成。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)對(duì)良惡性氣道狹窄支架置入術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況進(jìn)行比較，包括近期并發(fā)癥發(fā)生率和遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率。術(shù)后近期指術(shù)后3個(gè)月內(nèi)，術(shù)后遠(yuǎn)期指術(shù)后6個(gè)月以上，相關(guān)并發(fā)癥包括咯血、肺部感染和肉芽組織形成。咯血：1次咯血量在20 mL及以上或一天咯血量總和在50 mL及以上可認(rèn)定為咯血，但不包括痰中帶血者。肺部感染：評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)按照1990年9月在上海舉行的全國(guó)肺部感染學(xué)術(shù)交流會(huì)議期間制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，并且還參考內(nèi)科學(xué)第6版教材中肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，但不包括于惡性氣道狹窄患者術(shù)后化療中出現(xiàn)的相關(guān)癥狀。肉芽組織形成：通過臨床相關(guān)檢查和病理活檢證實(shí)支架腔內(nèi)肉芽組織明顯增生，增生范圍≥支架腔的1/3，或雖然增生范圍<1/3，但胸悶、氣促或遠(yuǎn)程肺組織反復(fù)感染等臨床表現(xiàn)在活動(dòng)后明顯加重則稱為氣道再狹窄。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用χ2檢驗(yàn)。

2　結(jié)果

2.1良惡性氣道狹窄支架置入術(shù)后的近期并發(fā)癥及處理情況對(duì)2組患者進(jìn)行術(shù)后3個(gè)月內(nèi)隨訪，2組均在術(shù)后1周內(nèi)出現(xiàn)咯血，惡性氣道狹窄組咯血發(fā)生率高于良性氣道狹窄組(P<0.05)；在術(shù)后2周內(nèi)多數(shù)患者出現(xiàn)肺部感染，2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，經(jīng)抗感染藥物治療后均痊愈；2組大多數(shù)患者在2周以上及1個(gè)月內(nèi)肉芽組織形成，惡性氣道狹窄組肉芽組織形成率低于良性氣道狹窄組(P<0.01)，在高頻電燒灼治療后得到緩解和控制(見表1)。

表1良惡性氣道狹窄支架置入術(shù)后的近期并發(fā)癥的比較[n；百分率(%)]

2.2良惡性氣道狹窄支架置入術(shù)后的遠(yuǎn)期并發(fā)癥及處理情況術(shù)后6個(gè)月對(duì)2組患者進(jìn)行隨訪，惡性氣道狹窄組的肺部感染發(fā)生率高于良性氣道狹窄組(P<0.05)；惡性氣道狹窄組的肉芽組織形成率高于良性氣道狹窄組(P<0.05)(見表2)。所有術(shù)后氣道再狹窄的患者經(jīng)多次高頻電燒灼治療后癥狀得到緩解。

表2良惡性氣道狹窄支架置入術(shù)后的遠(yuǎn)期并發(fā)癥比較[n；百分率(%)]

3　討論

中央氣道(包括氣管、隆突、左右主支氣管及中間支氣管等)如果發(fā)生疾病或受到外力擠壓導(dǎo)致的氣道狹窄均可能造成呼吸衰竭甚至死亡[5]。引起中央氣道狹窄最常見的病因?yàn)閻盒阅[瘤，目前對(duì)氣管支氣管狹窄最好治療方法為通過手術(shù)切除和重建，而對(duì)于惡性中央氣道狹窄、解剖結(jié)構(gòu)不確定并且容易發(fā)生破裂和難處理的狹窄采用氣管、支氣管支架置入[6]。近年來，采用NT置入治療良、惡性病變導(dǎo)致的氣管、支氣管狹窄取得了較好的臨床效果，該方法操作簡(jiǎn)單，癥狀改善迅速，創(chuàng)傷較小，患者容易耐受，但術(shù)后也存在一定的并發(fā)癥[7]。惡性氣道狹窄支架置入后常見的并發(fā)癥主要包括咳嗽、感染、出血、肉芽組織形成、分泌物潴留、細(xì)菌定植、支架移位、支架斷裂等。為此，本研究將收治的84例采用NT置入治療的良惡性氣道狹窄患者術(shù)后近遠(yuǎn)期發(fā)生的并發(fā)癥進(jìn)行對(duì)比分析，為后續(xù)治療提供更為可靠的臨床參考。

按照常理來說，采用氣道支架置入術(shù)治療良惡性氣道狹窄，惡性氣道狹窄的各種并發(fā)癥發(fā)生率應(yīng)該高于良性氣道狹窄，再加上惡性患者絕大多數(shù)要進(jìn)行化療，并發(fā)癥應(yīng)該更多，采用NT置入治療良惡性氣道狹窄所引起的并發(fā)癥發(fā)生率在近、遠(yuǎn)期均有明顯差異。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后早期，良性氣道狹窄肉芽組織形成率明顯高于惡性氣道狹窄(P<0.01)，其原因可能是由于惡性腫瘤患者機(jī)體內(nèi)對(duì)異物的排斥能力下降，或者惡性腫瘤患者均是置入帶膜支架，支架上的有機(jī)膜能夠在一定程度上防止腫瘤向支架內(nèi)侵犯,在短時(shí)間內(nèi)肉芽組織形成并引起再狹窄率較低，而且還發(fā)現(xiàn)一部分腫瘤患者即使不置入帶膜支架，其肉芽組織的早期形成也比于良性狹窄者少[8],而在異物排斥反應(yīng)的能力方面良性氣道狹窄患者較強(qiáng)，肉芽組織的早期形成率較高[9]。術(shù)后早期肺部感染方面良惡性氣道狹窄患者的發(fā)生率均較高，2組差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，分析其原因，可能是由于在支架置入前均作高頻電燒灼和球囊擴(kuò)張?zhí)幚?，從而加重氣道損傷，使肺部感染率增加。本研究結(jié)果顯示，在術(shù)后近期咯血方面惡性氣道狹窄患者發(fā)生率高于良性患者(P<0.05)，分析其原因，這可能是由于切除惡性瘤體后發(fā)生出血，也可能是腫瘤侵犯氣道的原因[10]。本研究還發(fā)現(xiàn)，惡性氣道狹窄患者術(shù)后遠(yuǎn)期發(fā)生肺部感染的發(fā)生率高于良性患者(P<0.05)，這可能是由于惡性腫瘤患者機(jī)體抵抗力差，因此容易發(fā)生肺部感染。還可能是由于惡性腫瘤侵犯氣道，支架置入后氣道不能內(nèi)皮化生，氣道排痰能力下降，導(dǎo)致肺部感染概率增加[11]。通過NT的內(nèi)皮化，良性氣道狹窄患者的肉芽組織增生逐漸減少，因此肺部感染的概率也逐漸降低[12]。惡性腫瘤患者支架置入后導(dǎo)致的氣胸可能是由于導(dǎo)絲置入過深等操作不當(dāng)?shù)脑蛞鸬?，而腫瘤生長(zhǎng)導(dǎo)致的再狹窄在內(nèi)生型的狹窄中更容易出現(xiàn)。我們建議，嚴(yán)密的隨訪要在置入支架后的半年內(nèi)實(shí)行，一旦發(fā)現(xiàn)再狹窄要在早期進(jìn)行干預(yù)，以防止肉芽組織進(jìn)一步增生。

總之，良惡性氣道狹窄采用NT置入的治療效果確切，但不同程度的并發(fā)癥均在術(shù)后發(fā)生。良性氣道狹窄患者術(shù)后近期容易發(fā)生氣道再狹窄，惡性氣道狹窄患者術(shù)后遠(yuǎn)期肺部容易出現(xiàn)反復(fù)感染。合理的手術(shù)方案要在置入支架前制定，盡可能最大程度降低并發(fā)癥發(fā)生率。

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(本文編輯劉夢(mèng)楠)

Complication analysis of the nickel-itanium memory alloy tracheal stent implantation in the treatment of benign and malignant airway stenosis

CHEN Wei-yong1,CHENG De-yun2

(1.DepartmentofRespiratoryMedicine,TheSeventhPeople′sHospitalofChengdu,ChengduSichuan610041;2.DepartmentofRespiratoryMedicine,WestChinaHospitalofSichuanUniversity,ChengduSichuan610041,China)

Objective:To analyze the common complications of the nickel-itanium memory alloy tracheal stent implantation in the treatment of benign and malignant airway stenosis.Methods:Eighty-four patients with benign and malignant airway stenosis were implanted with the nickel-titanium memory alloy tracheal stent.The short-term and long-term complications after stenting were analyzed.Results:The postoperative short-term following-up results showed that the incidence of hemoptysis in malignant airway stenosis group was obviously higher than that in benign airway stenosis group(P<0.05).There was no difference in the incidence of pulmonary infection between two groups(P>0.05).The formation rate of granulation tissue in malignant airway stenosis group was obviously lower than that in benign airway stenosis group(P<0.01).The postoperative long-term following-up results showed that the incidence of pulmonary infection in malignant airway stenosis group was higher than that in benign airway stenosis group(P<0.05).The formation rate of granulation tissue in malignant airway stenosis group was significantly higher than that in benign airway stenosis group(P<0.05).Conclusions:The treatment effect of the benign and malignant airway stenosis with the nickel-titanium memory alloy tracheal stenting is good,but which can lead to the varying degrees of postoperative complications.The benign airway stenosis patient is susceptible to appear the airway restenosis within a short term,and the malignant airway stenosis patient is prone to appear the repeated pulmonary infection after a long term.A reasonable preoperative plan is needed to be formulated to minimize the incidence of complications.

tracheal stenosis;nickel-titanium memory alloy;stent;complication

2016-05-17

單位] 1.四川省成都市第七人民醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，610041；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，四川 成都610041

[作者簡(jiǎn)介] 陳維永(1971-)，男，副主任醫(yī)師.

1000-2200(2016)09-1194-04

R 562.13

ADOI:10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2016.09.024