側(cè)臥位和仰臥位PFNA治療超高齡股骨粗隆間骨折的療效比較

馬　煒，李一凡，潘　檀，李學(xué)軍，李　立，干阜生

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·臨床醫(yī)學(xué)·

側(cè)臥位和仰臥位PFNA治療超高齡股骨粗隆間骨折的療效比較

馬煒，李一凡，潘檀，李學(xué)軍，李立，干阜生

目的：對比側(cè)臥位和仰臥位防旋型股骨近端髓內(nèi)釘(PFNA)治療超高齡股骨粗隆間骨折患者的療效。方法：對20例超高齡股骨粗隆間骨折患者進行側(cè)臥位和仰臥位PFNA治療。記錄手術(shù)時間、觀察測量術(shù)后尖頂距及調(diào)查計算隨訪患者Harris髖關(guān)節(jié)功能評分，對比其療效。結(jié)果：側(cè)臥位組平均手術(shù)時間為(42.6±7.4)min，仰臥位組為(97.5±38.82)min，側(cè)臥位組手術(shù)時間明顯短于仰臥位組(P<0.01)。患者隨訪時間為8～21個月，其中18例患者隨訪時間超過1年。根據(jù)Harris髖關(guān)節(jié)功能評分表評分，結(jié)果顯示側(cè)臥位組和仰臥位組分別為(84.9±3.45)分、(87.2±5.6)分，2組尖頂距分別為(20.2±4.89)mm、(21.5±4.86)mm，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論：相對于仰臥位，側(cè)臥位PFNA治療超高齡股骨粗隆間骨折患者，簡化了手術(shù)操作，長期療效令人滿意。

股骨粗隆間骨折；防旋型股骨近端髓內(nèi)釘；側(cè)臥位；仰臥位；超高齡

隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，人們平均壽命的逐漸提高。超高齡粗隆區(qū)骨折患者發(fā)生率呈現(xiàn)逐年上升趨勢[1-2]。保守治療往往很難達(dá)到理想的效果，且長期臥床更可能產(chǎn)生眾多的不良后果。其早期手術(shù)不但可以減輕患者痛苦，更能使患者早期即行患肢功能鍛煉，提高日后的生活質(zhì)量。但是超高齡患者本身年齡存在的高風(fēng)險因素，大大提高了手術(shù)的難度，對于骨科醫(yī)生是一種不小的挑戰(zhàn)。目前國內(nèi)外對股骨粗隆間骨折的治療方案及手術(shù)方式一直存在爭議，牽引床下仰臥位防旋型股骨近端髓內(nèi)釘(PFNA)、動力髖螺釘(DHS)、Gamma釘?shù)葍?nèi)固定方法已被大量報道[3-4]?？紤]到超高齡粗隆間骨折患者的特殊性，對于其傳統(tǒng)牽引床下仰臥位與側(cè)臥位下PFNA治療的差異至今仍鮮見報道，因此我院于2013-2014年分別采用側(cè)臥位和仰臥位下PFNA治療超高齡股骨粗隆間骨折患者，現(xiàn)對其療效作一分析。

1　資料與方法

1.1一般資料回顧性分析20例超高齡股骨粗隆間骨折患者的臨床資料。手術(shù)方式采用側(cè)臥位和仰臥位，閉合復(fù)位，PFNA內(nèi)固定。術(shù)后隨訪時間6個月，其中少于6個月的病例均以排除，合并風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、骨腫瘤等病例未被考慮。本研究20例中男5例，女15例；手術(shù)時年齡80～91歲；左側(cè)10例，右側(cè)10例。其中20例患者均因外傷致股骨粗隆間骨折，無嚴(yán)重相關(guān)合并癥情況。根據(jù)Evans分型，其中Ⅱ型2例，Ⅲ型6例，Ⅳ型11例，Ⅴ型1例。麻醉方式:全麻2例，腰硬聯(lián)合18例。手術(shù)時間為35～160 min。側(cè)臥位和仰臥位患者一般資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表1)。術(shù)前2組X線片見圖1。

表1　2組患者一般資料比較(n)

1.2方法手術(shù)方法：側(cè)臥位組患者采取側(cè)臥位手術(shù)體位，冠狀面垂直于手術(shù)臺，患肢在上，助手牽引復(fù)位；仰臥位組患者仰臥于骨科牽引床上，患肢內(nèi)收10°～15°，健側(cè)盡量外展，牽引閉合復(fù)位?；贾Ｒ?guī)消毒、鋪巾，首先從大轉(zhuǎn)子尖向近端作弧形切口，長約5 cm，逐層分離臀肌，在大轉(zhuǎn)子尖稍偏內(nèi)開路，適當(dāng)擴髓或不擴髓，插入主釘，調(diào)整前傾角10°～20°范圍，近端經(jīng)主釘打入導(dǎo)針，術(shù)中C臂攝片正側(cè)位片，位置好，近端鎖釘擴孔，直接打入主釘，遠(yuǎn)端機械鎖定，擰入1枚鎖釘。再次C臂攝片(見圖2)，位置好，測量尖頂距(TAD)，手術(shù)結(jié)束，縫合包扎。不需放置引流管?；颊咝g(shù)后嚴(yán)格按照國家衛(wèi)計委相關(guān)規(guī)定，常規(guī)靜脈應(yīng)用抗生素2～3 d。術(shù)后早期即行踝泵、足趾鍛煉運動。術(shù)后第2天待麻醉逐漸消退后，進行下肢肌肉等長收縮相關(guān)康復(fù)練習(xí)。平均2～3 d按時手術(shù)傷口換藥，及時護理，防止壓瘡形成。術(shù)后2 d左右復(fù)查X線片(見圖3)，15～20 d拆線，每月定時復(fù)查X線片觀察骨折愈合情況，定期隨訪(見圖4)。骨折出現(xiàn)愈合跡象前，避免患肢負(fù)重，待骨折愈合后方可完全負(fù)重。根據(jù)Harris髖關(guān)節(jié)功能評分表[5]評估術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能，其中優(yōu),90～100分；良,80～89分；可,70～79分；差<70分。本研究中未出現(xiàn)術(shù)后病情加重或病死病例。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法采用t檢驗、四格表確切概率法和秩和檢驗。

2　結(jié)果

所有患者獲得隨訪8～21個月。側(cè)臥位和仰臥位PFNA患者年齡、手術(shù)前準(zhǔn)備時間和住院時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，側(cè)臥位組手術(shù)時間少于仰臥位組(P<0.05)(見表2)。患者隨訪時間為8～21個月。其中18患者隨訪時間超過1年?？傮wTAD為(21±1.58)mm，側(cè)臥位組為(20.2±4.89)mm，仰臥位組為(21.5±4.86)mm，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.31，P>0.05)。根據(jù)Harris髖關(guān)節(jié)功能評分表評分結(jié)果顯示患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)優(yōu)5例，良13例，可2例，差0例，優(yōu)良率為90%，其中側(cè)臥位組Harris評分為(84.9±3.45)分，仰臥位組為(87.2±5.6)分，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.11，P>0.05)。

3　討論

高齡患者往往體質(zhì)較弱，且容易合并多種內(nèi)科疾病，同時對于骨折所帶來的疼痛耐受能力較差，因此對于如何治療以及術(shù)式的選擇需要更加謹(jǐn)慎。PFNA是對傳統(tǒng)PFN的改進，螺旋刀片的設(shè)計取代了近端拉力螺釘，可直接擊入松質(zhì)骨內(nèi)，加強周圍擠壓張力，刀片自動鎖定，防止復(fù)位后的骨折端旋轉(zhuǎn)和內(nèi)翻塌陷畸形，從而使這種設(shè)計對骨質(zhì)疏松患者更加有利[6-7]。同時PFNA術(shù)中精確的配套定位裝置加上其精簡的設(shè)計，使得手術(shù)操作更加便捷。創(chuàng)傷小，手術(shù)時間短，術(shù)中及圍手術(shù)期出血少，對于高風(fēng)險的高齡患者更有優(yōu)勢。

表2　2組患者術(shù)前準(zhǔn)備、住院和手術(shù)時間比較(ni=10)

我們的研究中，分別采用了側(cè)臥位與仰臥位PFNA內(nèi)固定治療超高齡股骨粗隆間骨折患者，結(jié)果顯示采取側(cè)臥位PFNA內(nèi)固定所需手術(shù)時間明顯低于仰臥位組(P<0.01)。雖然一些手術(shù)指南對于粗隆間骨折手術(shù)推薦采用牽引床仰臥位術(shù)式[8]，但是當(dāng)患者，尤其是一些肥胖患者術(shù)中采取仰臥位時，股骨大轉(zhuǎn)子的定位及隨后擴髓的難度都較側(cè)臥位高[9]。1940年KUNTSCHER醫(yī)生在通過髓內(nèi)釘治療股骨干骨折時，提出了側(cè)臥位手術(shù)體位，隨后被DAVIS和FRYMEYER醫(yī)生于1969年治療股骨近端關(guān)節(jié)外骨折時給予改良[10]。我們認(rèn)為在治療高齡患者粗隆間骨折PFNA內(nèi)固定手術(shù)時，采用側(cè)臥位手術(shù)體位優(yōu)于仰臥位，該方法主要好處在于：(1)縮短了手術(shù)時間。傳統(tǒng)的股骨近端髓內(nèi)釘系統(tǒng)遠(yuǎn)近端各鎖2枚鎖釘，而PFNA遠(yuǎn)近端僅1枚鎖釘，采取側(cè)臥位后可以直接閉合手法復(fù)位，避免使用牽引床，省去了大量的繁瑣步驟。(2)術(shù)中攝片更加便捷。術(shù)中采用特定體位攝片，節(jié)省時間，圖片易于判斷鎖釘位置好壞。其中正位片垂直髖部即可，而進行側(cè)位片的投照時，患者只需屈曲髖關(guān)節(jié)近70°～90°，這樣避免了骨折端的應(yīng)力，避免了復(fù)位的丟失，且透視位置理想。(3)側(cè)臥位易于骨折復(fù)位，術(shù)中操作方便。(4)微創(chuàng)，恢復(fù)快，護理方便，術(shù)后即刻可行病髖活動，3～4周后可拄拐下床活動。

雖說治療方案可備多種，但是只要能有合格的復(fù)位，適當(dāng)?shù)墓潭ㄒ约拜^少的并發(fā)癥都是可取的。粗隆區(qū)骨折手術(shù)適當(dāng)?shù)墓潭?biāo)準(zhǔn)主要包括合適的尖頂距。相關(guān)文獻(xiàn)[11]推薦理想的TAD一般應(yīng)當(dāng)<25 mm。AGUADO-MAESTRO等[2]平均尖頂距為17.8 mm，LIU等[12]平均尖頂距為21.3 mm。在我們的研究中，總體TAD為(21±1.58)mm，其中95%均<30 mm，側(cè)臥位組為(20.2±4.89)mm，仰臥位組為(21.5±4.86)mm，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，與這些文獻(xiàn)報道基本相符。另外我們的研究中，根據(jù)Harris髖關(guān)節(jié)功能評分表評分，術(shù)后優(yōu)良率也高達(dá)90%，其中側(cè)臥位組Harris評分為(84.9±3.457)分，仰臥位組為(87.2±5.60)分，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。說明了側(cè)臥位組PFNA對于治療超高齡患者股骨粗隆間骨折療效與仰臥位組都較為滿意。

本研究仍有不足的地方需要改進，例如缺少失血量的比較。另外手術(shù)由我科醫(yī)生施行，可能會導(dǎo)致結(jié)果的偏倚。然而，本研究中嚴(yán)格采用相同廠家、型號的PFNA內(nèi)固定系統(tǒng)，盡量減少了其他因素對研究結(jié)果的干擾。總之，側(cè)臥位PFNA相對于仰臥位治療超高齡患者股骨粗隆間骨折不但簡化了手術(shù)操作，而且老年患者在術(shù)后早期便可下床活動，預(yù)防臥床引起的一系列并發(fā)癥，長期療效結(jié)果令人滿意。

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(本文編輯劉夢楠)

Effect comparison of the PNFA between lateral decubitus and supine position in the treatment of intertrochanteric femur fracturesin the advanced age patients

MA Wei,LI Yi-fan,PAN Tan,LI Xue-jun,LI Li,GAN Fu-sheng

(JointandTraumaWardofOrthopaedics,TheFirstPeople′sHospitalofFuyang,FuyangAnhui236000,China)

Objective:To compare the effects of the proximal femoral nail antirotation(PNFA) between lateral decubitus and supine position in the treatment of intertrochanteric femur fractures in the advanced age patients.Methods:Twenty advanced age patients with intertrochanteric femur fractures were treated with PFNA in lateral decubitus and supine position.The operating time,postoperative tip-apex distance(TAD) and Harris hip score were observed,and the curative effects between two positions were compared.Results:The average operation time in patients with the lateral decubitus position (42.6±7.4) mins was shorter than that in patients with supine position (97.5±38.82) mins(P<0.01).All patients were followed up for 8 to 21 months,and the following up time in 18 cases were more than 1 year.The Harris hip score and TAD in patients with the latral decubitus position and supine position were (84.9±3.45)point & (87.2±5.6)point and (20.2±4.89)mm & (21.5±4.86)mm,respectively,the difference of which was not statistically significant(P>0.05).Conclusions:Compare with the supine position,the PNFA in latral decubitus position in treating the advanced age patients can simplify the operative process,and the long-term effect of which is satisfactory.

intertrochanteric femur fracture;proximal femoral nail antirotation;lateral decubitus position;supine position;advanced age

2016-03-04

單位] 安徽省阜陽市人民醫(yī)院 骨科關(guān)節(jié)創(chuàng)傷病區(qū)，236000

[作者簡介] 馬煒(1979-)，男，主治醫(yī)師.

1000-2200(2016)09-1188-04

R 683.42

ADOI:10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2016.09.022