抗血小板聯(lián)合抗凝治療在腦梗死急性期的應(yīng)用研究

高　峰

?

·臨床醫(yī)學(xué)·

抗血小板聯(lián)合抗凝治療在腦梗死急性期的應(yīng)用研究

高峰

目的：探討阿司匹林抗血小板聚集聯(lián)合低分子肝素抗凝治療對(duì)腦梗死急性期的療效和安全性。方法：腦梗死急性期患者95例，隨機(jī)分為對(duì)照組45例和觀察組50例。對(duì)照組給予口服阿司匹林100 mg，1次/天；觀察組加用低分子肝素5 000 U，皮下注射，2次/天，連用5 d。比較2組治療前后神經(jīng)功能缺損評(píng)分(NIHSS)、日常生活能力和凝血功能變化，并比較2組患者治療后腦梗死進(jìn)展率和出血發(fā)生情況。結(jié)果：2組患者治療前NIHSS評(píng)分和日常生活能力評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組患者治療后第14天，NIHSS評(píng)分均較治療前顯著降低(P<0.01)，日常生活能力評(píng)分均較治療前明顯增高(P<0.01)，且觀察組患者NIHSS評(píng)分降低程度和日常生活能力評(píng)分升高程度均顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)。2組治療總有效率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組腦梗死進(jìn)展率為6.0%，低于對(duì)照組的22.2%(P<0.05)。2組患者治療前凝血功能檢查指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后2組各項(xiàng)指標(biāo)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。2組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論：阿司匹林抗血小板聯(lián)合低分子肝素抗凝治療急性腦梗死安全有效，值得臨床推廣。

腦梗死；抗血小板；抗凝；阿司匹林；低分子肝素

腦梗死是神經(jīng)內(nèi)科的常見(jiàn)病、多發(fā)病。腦梗死急性期應(yīng)用阿司匹林能顯著降低病殘率及病死率，減少腦梗死復(fù)發(fā)[1]，目前已常規(guī)應(yīng)用于急性期腦梗死的抗血小板治療。而低分子肝素有確切的抗凝和抗血栓作用。二者可從不同機(jī)制取得抗血栓效果，控制腦梗死進(jìn)展，有助于改善預(yù)后。我科采用阿司匹林抗血小板聚集聯(lián)合低分子肝素抗凝治療急性腦梗死，取得較好療效?，F(xiàn)作報(bào)道。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2011年1月至2015年6月我科住院的急性腦梗死患者95例，均符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南(2010)》診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。頭顱CT排除腦出血；發(fā)病時(shí)間≤24 h；采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIHSS)評(píng)分[2]，積分4～23分。排除有出血性疾病及出血傾向者，嚴(yán)重肝腎功能障礙患者，阿司匹林過(guò)敏者，以及由腦腫瘤、腦外傷、腦寄生蟲(chóng)病、心臟病合并心房顫動(dòng)引起的腦栓塞者。將納入的95例患者隨機(jī)分為觀察組50例和對(duì)照組45例。其中觀察組男24例，女26例；年齡35～88歲；合并疾?。焊哐獕?8例，糖尿病11例，冠心病8例。對(duì)照組男21例，女24例；年齡35～89歲；合并疾?。焊哐獕?5例，糖尿病10例，冠心病8例。2組患者性別、年齡、合并疾病等一般資料均具有可比性。

1.2方法2組均根據(jù)患者具體情況予控制血壓、血糖，腦保護(hù)，脫水降顱壓，抗感染，維持營(yíng)養(yǎng)、水、電解質(zhì)和酸堿平衡并對(duì)癥治療。對(duì)照組予口服阿司匹林腸溶片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20130078)100 mg，1次/天,14 d為一個(gè)療程；觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用低分子肝素(江蘇萬(wàn)邦生化醫(yī)藥，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20020247)5 000 U皮下注射，2次/天，連用5 d。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)(1)臨床療效：于治療前后(就診首日和第14天)釆用NIHSS量表評(píng)價(jià)患者神經(jīng)功能缺損程度[2]。①基本痊愈，NIHSS評(píng)分減少≥91%；②顯著進(jìn)步，評(píng)分減少46%～<91%；③進(jìn)步，評(píng)分減少18%～<46%；④無(wú)變化，評(píng)分減少<18%，增加≤18%；⑤惡化，評(píng)分增加>18%。以基本痊愈、顯著進(jìn)步和進(jìn)步之和為有效。(2)腦梗死進(jìn)展率：以7 d內(nèi)NIHSS評(píng)分增加≥1分為腦梗死進(jìn)展。(3)日常生活能力：采用改良Barthel指數(shù)評(píng)價(jià)患者治療前后的日常生活能力。(4)實(shí)驗(yàn)室檢查：比較2組患者治療前后凝血功能，包括血小板計(jì)數(shù)(PLT)、活化部分凝血酶原時(shí)間(APTT)、凝血酶原時(shí)間(PT)和凝血酶時(shí)間(TT)。(5)安全性評(píng)價(jià)：觀察治療后出血發(fā)生情況，病情變化患者復(fù)查頭顱CT，觀察顱內(nèi)出血及其他出血發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用t(或t′)檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)和秩和檢驗(yàn)。

2　結(jié)果

2.12組患者治療前后NIHSS評(píng)分比較2組患者治療前NIHSS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P>0.05)；2組患者治療后第14天，NIHSS評(píng)分均較治療前顯著降低(P<0.01)，且觀察組患者NIHSS評(píng)分降低程度明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)(見(jiàn)表1)。

表1　2組患者治療前后NIHSS評(píng)分比較；分)

2.22組患者臨床療效比較觀察組總有效率為82.0%，對(duì)照組總有效率為62.2%，2組臨床療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表2)。

表2　2組患者臨床療效比較(n)

2.32組患者腦梗死進(jìn)展率比較觀察組腦梗死進(jìn)展率為6.0%，低于對(duì)照組的22.2%(P<0.05)(見(jiàn)表3)。

表3　2組患者腦梗死進(jìn)展率比較(n)

2.42組患者治療前后日常生活能力評(píng)分比較2組患者治療前日常生活能力評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后第14天，2組患者日常生活能力評(píng)分均較治療前明顯增高(P<0.01)，且觀察組日常生活能力評(píng)分升高程度顯著高于對(duì)照組(P<0.01)(見(jiàn)表4)。

表4　2組患者治療前后日常生活能力評(píng)分比較±s；分)

*示t′值

2.52組患者治療前后實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較2組患者治療前PLT、APTT、PT和TT差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后2組各項(xiàng)指標(biāo)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)(見(jiàn)表5)。

表5　2組患者治療前后實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較

*示t′值

2.62組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較觀察組患者中1例出現(xiàn)無(wú)癥狀腦出血，1例合并消化道潰瘍出血，1例合并少量血尿，3例注射部位瘀斑。對(duì)照組中1例出現(xiàn)無(wú)癥狀腦出血，2例合并消化道潰瘍出血。2組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.29，P>0.05)。

3　討論

腦梗死患者預(yù)后與腦梗死急性期進(jìn)展密切相關(guān)，急性期進(jìn)展發(fā)生率約為30%。目前認(rèn)為進(jìn)展性腦梗死發(fā)生的機(jī)制是未完全閉塞血管內(nèi)血栓的擴(kuò)大延展，引起血管狹窄進(jìn)一步加重或累及側(cè)支循環(huán)血供，導(dǎo)致缺血區(qū)擴(kuò)大，病情加重。腦梗死急性期通常使用的抗血栓方法為抗血小板或抗凝治療。目前腦梗死急性期常規(guī)使用阿司匹林抗血小板聚集治療，其作用機(jī)制是阿司匹林與血小板的前列腺素環(huán)加氧酶發(fā)生乙酰化反應(yīng)，抑制花生四烯酸代謝，減少血栓素A生成，起到抗血小板聚集的作用。治療的獲益程度與藥物的劑量正相關(guān)；主要不良反應(yīng)是消化道出血，也與藥物的劑量正相關(guān)[3]。

此外，腦梗死患者的PT、APTT、TT等降低，纖維蛋白原升高，機(jī)體處于高凝狀態(tài)，由于血管內(nèi)皮受損，AT3等抗凝因子在纖溶過(guò)程中被大量消耗，也加重高凝狀態(tài)[4]。由于高凝血狀態(tài)、低抗凝狀態(tài)和纖溶功能紊亂[5]，缺血區(qū)的血液灌注減少，側(cè)支循環(huán)代償不良及血栓擴(kuò)展導(dǎo)致腦梗死進(jìn)展[6]。提示腦梗死急性期應(yīng)及時(shí)予以抗凝治療，且抗凝治療還可以預(yù)防肺栓塞和深靜脈血栓等并發(fā)癥。但抗凝治療可能有使出血并發(fā)癥增加風(fēng)險(xiǎn)，腦梗死急性期的抗凝治療目前還存在爭(zhēng)議[7]。有研究[8]表明，低分子肝素短程應(yīng)用于輕型腦梗死是安全有效的。低分子肝素是臨床常用的抗凝藥物，它的抗凝血因子X(jué)a的作用是普通肝素的2～4倍，抗凝血因子Ⅱa作用弱，出血的風(fēng)險(xiǎn)較普通肝素明顯減少[9]。低分子肝素可使血管壁具有抗栓作用的內(nèi)源性氨基多糖釋放，還可以通過(guò)內(nèi)皮系統(tǒng)介導(dǎo)，導(dǎo)致血管內(nèi)皮、血液和組織的纖溶酶原激活物和前列環(huán)素樣物質(zhì)釋放，激活纖溶酶原，有促纖溶作用，促進(jìn)血栓溶解。低分子肝素的血小板聚集和增強(qiáng)誘導(dǎo)作用明顯低于普通肝素，很少引起血小板減少，相對(duì)安全，臨床使用時(shí)無(wú)需監(jiān)測(cè)凝血功能。

有研究[10]表明，低分子肝素抗凝聯(lián)合阿司匹林抗血小板作用于不同靶位，能夠更好改善腦灌注，從不同機(jī)制控制腦梗死進(jìn)展，改善預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，在腦梗死急性期采用低分子肝素抗凝聯(lián)合阿司匹林抗血小板的觀察組腦梗死進(jìn)展率為6.0%，低于對(duì)照組的22.2%(P<0.05)；觀察組患者NIHSS評(píng)分降低程度和日常生活能力評(píng)分升高程度均顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)；且2組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示二者聯(lián)合應(yīng)用治療急性腦梗死可有效控制腦梗死進(jìn)展，改善患者預(yù)后，且安全性良好，不增加出血風(fēng)險(xiǎn)。此外，有研究[11]表明，腦梗死面積、應(yīng)用抗凝藥物、心房顫動(dòng)是腦梗死出血性并發(fā)癥的主要危險(xiǎn)因素。當(dāng)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值>2.5時(shí),出血風(fēng)險(xiǎn)增加明顯[12]。因此本實(shí)驗(yàn)入組患者排除了出血傾向、心源性腦梗死及重癥患者，亦控制了出血并發(fā)癥的發(fā)生。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫(xiě)組.中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010[J].中國(guó)臨床醫(yī)生，2011，39(3):67.

[2]杜萬(wàn)良，欒璟煜，王春育，等.美國(guó)缺血性卒中及短暫性腦缺血發(fā)作患者卒中預(yù)防指南[J].中國(guó)卒中雜志，2011，6(1):53.

[3]全國(guó)第四屆腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議.腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[J].中華神經(jīng)科雜志，1996，29(6):381.

[4]中華內(nèi)科雜志編輯委員會(huì).低分子量肝素在腦血管疾病中應(yīng)用的專(zhuān)家共識(shí)[J].中華內(nèi)科雜志，2005，44(11):874.

[5]王洪剛.凝血、抗凝及纖溶指標(biāo)檢測(cè)在冠心病、腦梗死中的表達(dá)及意義[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2015，10(22):6.

[6]楊梅莉，李雯.低分子肝素與阿司匹林治療進(jìn)展性腦梗死的臨床療效[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2011，9(36):260.

[7]孫慧，高亞英，王曉明，等.進(jìn)展性腦梗死患者的血凝和炎性因子hs-CSP檢測(cè)的臨床意義[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，19(12):1669.

[8]王東升，邵玉軍，邱建國(guó).輕型和快速好轉(zhuǎn)急性腦梗死的抗凝和腦保護(hù)治療[J].中國(guó)臨床醫(yī)生，2012，40(5):42.

[9]鄭建新，柴艷萍，孫順成.全量抗凝聯(lián)合擴(kuò)容治療急性進(jìn)展性腦梗死療效觀察[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2012，15(24):27.

[10]梁柳.急性腦梗死抗凝和抗血小板療效比較[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志，2010,10(30):7333.

[11]黃淵智，胡翠竹，黃載文.腦梗死出血性并發(fā)癥的相關(guān)危險(xiǎn)因素及預(yù)后分析[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2013，17(7):33.

[12]雷亞莉，郭永.抗凝及抗血小板治療與腦出血關(guān)系的分析[J].黑龍江醫(yī)學(xué)，2011，35(7):481.

(本文編輯盧玉清)

The clinical application of antiplatelet combined with anticoagulation therapy in acute cerebral infarction

GAO Feng

(DepartmentofNeurology,TheFirstPeople′sHospitalofBengbu,BengbuAnhui233000,China)

Objective:To investigate the efficacy and safety of the Aspirin of antiplatelet aggregation combined with low-molecular-weight Heparin(LMWH) of anticoagulation therapy in acute cerebral infarction.Methods:Ninety-five patients with acute cerebral infarction were randomly divided into the control group(45 cases) and observation group(50 cases).The control group were treated with 100 mg of Aspirin by oral once a day,and the observation group were subcutaneously injected with 5 000 U of LMWH twice a day for 5 days based on the control group.The NIH Stroke Scale(NIHSS) score,Barthel Index(BI) and coagulation function between before and after treatment in two groups were compared,the progress rate of cerebral infarction and incidence of hemorrhage between two groups after treatment were compared.Results:The differences of the scores of NIHSS and BI before treatment between two groups were not statistically significant(P>0.05).Compared before treatment,the scores of NIHSS and BI in two groups significantly decreased and increased after 14 days of treatment,respectively(P<0.01),and the decreasing degree of NIHSS score and increasing degree of BI score in observation group were better than those in control group(P<0.01).The difference of the total effective rate between two groups was not statistically significant(P>0.05).The progress rate of cerebral infarction in observation group(6.0%) was lower than that in control group(22.2%)(P<0.05).The difference of the indicator of blood coagulation function between two groups before treatment was not statistically significant(P>0.05),but which was statistically significant after treatment(P<0.01).The difference of the total incidence rate of adverse reactions between two groups was not statistically significant(P>0.05).Conclusions:The treatment of acute cerebral infarction with the Aspirin of antiplatelet aggregation combined with low-molecular-weight Heparin of anticoagulation is safe and effective,which is worthy of clinical application.

cerebral infarction;antiplatelet;anticoagulation;Aspirin;low-molecular-weight Heparin

2016-01-06

單位] 安徽省蚌埠市第一人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，233000

[作者簡(jiǎn)介] 高峰(1974-)，男，主治醫(yī)師.

1000-2200(2016)09-1164-04

R 743.33

ADOI:10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2016.09.015