不同類型內(nèi)分水嶺腦梗死患者的頭頸CTA特征觀察

劉家敏，　丁長(zhǎng)青，　程言博

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不同類型內(nèi)分水嶺腦梗死患者的頭頸CTA特征觀察

劉家敏1，丁長(zhǎng)青2，程言博3

目的探討不同類型內(nèi)分水嶺腦梗死(IWI)與顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄及Willis環(huán)特征的關(guān)系。方法收集2014年1月～2016年5月豐縣人民醫(yī)院65例行頭頸部CT血管成像(CTA)及頭部磁共振彌散加權(quán)成像(DWI)的IWI患者，依據(jù)DWI的形態(tài)學(xué)特征分為部分型內(nèi)分水嶺腦梗死(P-IWI)組29例(44.6%)和融合型內(nèi)分水嶺腦梗死(C-IWI)組36例(55.4%)，分析兩組顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄及Willis環(huán)的特征。結(jié)果(1) CTA顯示65例患者中頸內(nèi)動(dòng)脈(ICA)或(和)大腦中動(dòng)脈(MCA)狹窄≥50%的共有49例，占75.4%(49/65)；MCA、ICA及串聯(lián)病變發(fā)生率P- IWI組分別為71.4%(20/29)、17.2%(5/29)、10.3% (3/29)；C- IWI組分別為80.6%(28/36)、58.3%(21/36)、44.4%(16/36)。(2) Willis環(huán)依據(jù)形態(tài)特征不完整者(缺如、發(fā)育不良)P-IWI組占55.2%(16/29)，C- IWI組占52.8% (19/36)。結(jié)論不同類型IWI均與MCA狹窄密切相關(guān)，C- IWI是ICA串聯(lián)狹窄發(fā)生的有效預(yù)測(cè)因子；顱內(nèi)外血管狹窄的基礎(chǔ)上，IWI與Willis環(huán)的不完整密切相關(guān)，兩組間Willis環(huán)形態(tài)特征無顯著差異。

內(nèi)分水嶺腦梗死；CT血管成像；動(dòng)脈狹窄；Willis環(huán)

內(nèi)分水嶺腦梗死(internal watershed infarction，IWI是分水嶺腦梗死(cerebral watershed infarction，CWI)的一種類型，約占CWI的60%[1]。依據(jù)病灶的形態(tài)又分為部分型內(nèi)分水嶺梗死(partial internal watershed infarction，P-IWI)、和融合型內(nèi)分水嶺梗死(confluent internal watershed infarction，C-IWI)[2]。其發(fā)病機(jī)制學(xué)說眾多，隨著神經(jīng)影像學(xué)的發(fā)展，目前多認(rèn)為IWI與顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄及Willis環(huán)有相關(guān)性[3]。本文利用頭頸CT血管成像(computed tomography angiography，CTA)就兩種類型IWI的頸內(nèi)動(dòng)脈(internal carotid artery，ICA)、大腦中動(dòng)脈(middle cerebral artery，MCA)狹窄及Willis環(huán)形態(tài)特征進(jìn)行對(duì)比分析，探討其病理生理機(jī)制?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料收集我院神經(jīng)內(nèi)科2014年1月～2016年5月住院的急性腦梗死患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者均符合“2010中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南”急性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；(2)發(fā)病7 d內(nèi)行頭部磁共振彌散成像(diffusion-weighted imaging DWI)檢查符合IWI的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；(3)存在梗死灶明確相關(guān)的臨床癥狀和體征；(4)7 d內(nèi)均行頭頸部CTA檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)頭部MRI未見新發(fā)梗死灶；(2)CTA存在嚴(yán)重偽影或血管顯示欠佳，影響觀察分析；(3)全身低灌注史(如休克、心臟手術(shù)、失血等)、心源性栓塞(如心房顫動(dòng)史)及臨床資料不完全者；(4)白質(zhì)疏松、腔隙性腦梗死及深穿支腦梗死。

1.2方法分組：共入選65例IWI患者，男36例，女29例，年齡為40～73歲。根據(jù)DWI檢查結(jié)果，依據(jù)神經(jīng)影像學(xué)模板[1]，將65例患者分為P-IWI組(24例)和C-IWI組(31例)；C-IWI表現(xiàn)為在半卵圓中心或放射冠沿側(cè)腦室外側(cè)走行的融合成片狀梗死灶(見圖1)，而P-IWI表現(xiàn)為半卵圓中心或放射冠的小塊不連續(xù)病灶(見圖2)，多發(fā)性P-IWI可表現(xiàn)為串珠樣(見圖3)。兩組患者的性別、年齡等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

圖1C-IWI型圖2P-IWI型圖3P-IWI型，串珠樣病灶

腦血管檢查：我院頭頸聯(lián)合CTA檢查均采用CT數(shù)字減影血管成像 (volume CT digital subtraction angiography，VCTDSA)掃描模式和臨床掃描方案。采用峰值試驗(yàn)法掃描，掃面范圍從主動(dòng)脈弓至顱頂，螺距：0.53。采用北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除研究的標(biāo)準(zhǔn)(NASCET)[5]評(píng)估病灶同側(cè)ICA、MCA的狹窄程度，本研究中血管狹窄≥50%為病變血管；依據(jù)Willis環(huán)構(gòu)成血管缺如或(和)發(fā)育不良分為Willis環(huán)完整和不完整兩種類型。觀察P-IWI組、C-IWI組間病灶同側(cè)ICA、MCA狹窄情況及Willis環(huán)形態(tài)特征。由我院神經(jīng)內(nèi)科及影像科各2名高年資醫(yī)師獨(dú)立對(duì)入選病例的影像結(jié)果進(jìn)行閱讀，如果最終意見有分歧，則討論得出結(jié)果。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以絕對(duì)數(shù)和百分比表示，組較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2.1ICA、MCA病變血管(血管狹窄≥50%)的情況各組患者ICA、MCA病變情況見表1所示，65例患者中有ICA或(和) MCA病變血管的共有49例，占75.4%(49/65)；MCA、ICA及串聯(lián)病變者P- IWI組分別為71.4%(20/29)、17.2%(5/29)、10.3% (3/29)；C- IWI組分別為80.6%(28/36)、58.3%(21/36)、44.4% (16/36)。經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，雖然兩組間MCA病變率無明顯差異(P值>0.05)，但是其在IWI中發(fā)生率明顯升高；與P-IWI 組相比，C-IWI組患者病灶側(cè)ICA狹窄、串聯(lián)狹窄發(fā)生率較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值<0.05)。

2.2Willis環(huán)構(gòu)型各組患者Willis環(huán)相關(guān)動(dòng)脈異常情況見表2，各組Willis環(huán)形態(tài)特征見表3，Willis環(huán)不完整者(缺如、發(fā)育不良)65例患者中有35例，占53.8%(35/65)；P-IWI組55.2%(16/29)，C- IWI組52.8% (19/36)，經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，各組患者主要構(gòu)型無明顯差異(P值>0.05)。將PCoA明顯增粗，直徑大于PCA-P1直徑的定義為胚胎型大腦后動(dòng)脈(fetal type of the Posterior cerebral artery，F(xiàn)TP)。

表1　兩組MCA、ICA及串聯(lián)病變情況[例(%)]

與P-IWI組相比較，▲P值>0.05；*P值<0.05；△P值<0.05

表2　兩組Willis環(huán)相關(guān)動(dòng)脈異常情況[例(%)]

與P-IWI組相比較，*P值>0.05

C-IWI與P-IWI組相比較，*P值>0.05

3　討　論

內(nèi)分水嶺腦梗死(IWI)為累及大腦前、中、后三條大動(dòng)脈深穿支及皮質(zhì)側(cè)支動(dòng)脈供血區(qū)的交界處的腦梗死，位于側(cè)腦室旁或者略高于側(cè)腦室水平白質(zhì)內(nèi)，既往主要是病理解剖診斷[1]，現(xiàn)在是基于神經(jīng)影像特征的形態(tài)學(xué)診斷。其病因及發(fā)病機(jī)制一直存在爭(zhēng)論，發(fā)生的危險(xiǎn)因素有糖尿病、低灌注及低血壓[6]。傳統(tǒng)認(rèn)為體循環(huán)低血壓、低血容量、頸動(dòng)脈狹窄或閉塞、微栓塞、血液流變學(xué)異常及后交通動(dòng)脈的解剖變異是其主要病因；近年有頸動(dòng)脈支架置入術(shù)后多節(jié)段性腦血管痙攣致IWI的報(bào)道[7]。董美學(xué)等研究認(rèn)為與非分水嶺腦梗死相比，胚胎型大腦后動(dòng)脈與分水嶺腦梗死有著獨(dú)特關(guān)系[8]。目前多傾向于不同發(fā)病機(jī)制共同發(fā)揮作用，腦低灌注與微栓塞共同作用而發(fā)生的，且與顱內(nèi)、外大動(dòng)脈狹窄或閉塞密切相關(guān)[9]。本研究65例IWI患者中，ICA或(和) MCA病變血管的共有49例，占75.4%(49/65)，其中MCA病變率P-IWI組71.4% (20/29)，C-IWI組80.6 (28/36)；ICA病變率P-IWI組17.3% (5/29)，C-IWI組58.3% (21/36)。雖然兩組間MCA病變率無明顯差異(P值>0.05)，但是其高發(fā)生率提示MCA病變引起的血流動(dòng)力學(xué)異常在IWI的發(fā)病機(jī)制中有重要作用，IWI與MCA狹窄或閉塞密切相關(guān)。Kim等[10]在探討顱內(nèi)外血管狹窄與皮質(zhì)下型分水嶺腦梗死的關(guān)系的研究中發(fā)現(xiàn)中重度的大腦中動(dòng)脈狹窄是皮質(zhì)下型分水嶺腦梗死獨(dú)立的預(yù)測(cè)因素，對(duì)皮質(zhì)下型分水嶺梗死的影響相對(duì)于頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄要更大；國(guó)內(nèi)一組研究認(rèn)為[11]，不同類型內(nèi)分水嶺梗死頸內(nèi)動(dòng)脈串聯(lián)狹窄發(fā)生率不同，伴有同側(cè)皮質(zhì)分水嶺梗死的內(nèi)分水嶺梗死患者，常伴有頸內(nèi)動(dòng)脈串聯(lián)性病變。本研究顯示C-IWI組病灶側(cè)ICA、ICA串聯(lián)狹窄發(fā)生率較P-IWI組高，兩組相比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示ICA、ICA串聯(lián)狹窄更多見于C-IWI型，可能是在MCA狹窄的基礎(chǔ)上ICA狹窄和ICA串聯(lián)狹窄引起的血流動(dòng)力學(xué)障礙所致。因皮質(zhì)支是最遠(yuǎn)端的分支，其灌注壓最低，而深穿支無旁支，在皮質(zhì)支和深穿支間吻合網(wǎng)少，因此該區(qū)域?qū)θ毖舾?，串?lián)狹窄時(shí)，串聯(lián)狹窄血管遠(yuǎn)端的血流灌注更易減少，半卵圓中心對(duì)血流動(dòng)力學(xué)障礙更為敏感，易受影響，嚴(yán)重灌注不足會(huì)導(dǎo)致半卵圓中心梗死，形成C-IWI，與Mangla等[12]研究相一致。故C- IWI是ICA串聯(lián)狹窄發(fā)生的有效預(yù)測(cè)因子。本研究中，各組的MCA的病變率均明顯高于同組的ICA病變率，與部分國(guó)外研究不相一致[13]，這可能是由于東西方人的差異所致，亞洲人以顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄為主，而西方以顱外動(dòng)脈狹窄為主。

IWI的出現(xiàn)提示頸內(nèi)動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)不良，有進(jìn)一步進(jìn)行臨床干預(yù)的必要[14]。相比于其他類型分水嶺梗死，梗死部位累及內(nèi)分水嶺的患者較易發(fā)生進(jìn)展性神經(jīng)功能惡化[15]。對(duì)于重度大腦中動(dòng)脈狹窄所致的IWI患者，腦血管儲(chǔ)備功能的下降可能預(yù)示著其易于進(jìn)展和臨床轉(zhuǎn)歸不良[16，17]。IWI累及半卵圓中心和放射冠，雖然可能有著共同的病因和機(jī)制，但研究表明其臨床和影像學(xué)特征是不同的：卒中量表(NIHSS)評(píng)分放射冠梗死組高于半卵圓中心梗死組(P=0.009)，早期臨床惡化、MCA狹窄與放射冠梗死灶形狀獨(dú)立相關(guān)，P-IWI及頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄與半卵圓病灶形態(tài)獨(dú)立相關(guān)[18]。對(duì)于IWI復(fù)發(fā)的研究認(rèn)為，不穩(wěn)定斑塊、腦血管重度狹窄、降壓治療是IWI早期復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[19]。

Willis環(huán)是腦血流最基礎(chǔ)最重要的代償方式，Willis環(huán)在ICA閉塞時(shí)，可以提供血流代償[20]。然而時(shí)至今日，ICA極度狹窄或閉塞時(shí)，Willis環(huán)血流代償對(duì)形成何種類型CWI的影響仍不十分清楚。本研究借助CTA分析IWI各組患者在Willis環(huán)上的差異性，結(jié)果顯示各組患者在Willis 環(huán)相關(guān)動(dòng)脈(ACA-A1、PCA-P1、ACoA、PCoA、FTP)形態(tài)變異上并未表現(xiàn)出統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。為進(jìn)一步明確各組Willis環(huán)是否在整體上存在差異，分析各組患者Willis環(huán)構(gòu)型組成，仍舊未發(fā)現(xiàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。上述結(jié)果表明IWI各組相比，Willis環(huán)并沒有表現(xiàn)出獨(dú)特的代償作用，在IWI總體中，Willis環(huán)完整率較低，側(cè)支循環(huán)異常似乎是引起IWI的另一個(gè)重要因素，在ICA和MCA狹窄的情況下，側(cè)支循環(huán)缺乏或較差時(shí)有可能導(dǎo)致較大的局灶性梗死；在大血管閉塞存在的情況下，相對(duì)保存的側(cè)支血流在P-IWI中起著重要的作用[21]。白玉海等[22]亦對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊及腦組織低灌注相關(guān)指標(biāo)與IWI的關(guān)系進(jìn)行了觀察研究，認(rèn)為IWI與頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)粥樣硬化斑塊及性質(zhì)關(guān)系密切，與狹窄率呈正相關(guān)，并存的低灌注相關(guān)因素是誘發(fā)IWI的主要原因，但較少發(fā)生在側(cè)支循環(huán)開放豐富的患者。因此在顱內(nèi)外血管狹窄的基礎(chǔ)上，IWI與Willis環(huán)的不完整密切相關(guān)，Willis環(huán)對(duì)血管狹窄引起的腦缺血代償起著重要作用。

隨著計(jì)算機(jī)成像技術(shù)的不斷發(fā)展，CTA在腦血管病的診斷和治療中正發(fā)揮著日益重要的作用，它是一種微創(chuàng)檢查，采用多種血管重組技術(shù)，可以同時(shí)從整體上觀察顱內(nèi)外血管，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)依賴小，清晰、銳利的顯示腦動(dòng)脈，能清楚顯示W(wǎng)illis 環(huán)血管異常情況及側(cè)支循環(huán)的建立情況，在研究顱內(nèi)外血管時(shí)的敏感性和特異性已得到廣泛認(rèn)可[23]。

綜上所述，通過頭頸部CTA觀察，不同類型IWI均與顱內(nèi)外血管狹窄有關(guān)，尤其是MCA狹窄最為密切相關(guān)，但是ICA串聯(lián)狹窄在C-IWI更多見；不同類型IWI的Willis環(huán)形態(tài)特征雖無差異，但Willis環(huán)不完整與IWI發(fā)生有緊密聯(lián)系，側(cè)支循環(huán)異常似乎是引起IWI的另一個(gè)重要因素。因此臨床工作中對(duì)IWI患者應(yīng)積極行頭頸部CTA檢查，明確顱內(nèi)外血管情況尤為重要。

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CTA features of head and neck in patients with different types of internal watershed infarction

LIUJiamin，DINGChangqing，CHENGYanbo.

(SchoolofGraduate，XuzhouMedicalCollege，Xuzhou221004，China)

ObjectiveTo investigate the relationship between different types of internal watershed infarction (IWI) and tandem stenoses of internal and external carotid as well as the characteristics of Willis circle. MethodsFrom January 2014 to May 2016，in the People’s Hospital of Feng-xianCounty，a total of 65 patients with IWI confirmed by CT angiography (CTA) and head magnetic resonance diffusion weighted imaging (DWI) were enrolled. According to the morphological characteristics of DWI，the 65 patients with IWI were divided into a partial internal watershed infarction (P-IWI) type group(n=29，44.6%) and a confluent internal watershed infarction(C-IWI) type group(n=36，55.4%). The relationship between the two types of IWI and tandem stenoses of internal and external carotid as well as the characteristics of Willis circle was analyzed. Results(1)CTA showed a stenosis (≥50%) of carotid artery (ICA) or (and) middle cerebral artery (MCA) in 49 patients(49/65，75.4%). The tandem lesions incidences of MCA and ICA in P- IWI group were 71.4%(20/29)，17.2%(5/29)，10.3%(3/29) respectively，and in C-IWI group were 80.6%(28/36)，58.3%(21/36)，44.4% (16 / 36) respectively. (2) P-IWI group accounted for 55.2% (16/29) and C- IWI group accounted for 52.8% (19/36) in the incidences of incomplete Willis ring (agenesis，dysplasia) based on morphological characteristics. ConclusionDifferent types of IWI are closely related with MCA stenosis，and C- IWI is an effective predictor of ICA stenosis. IWI is closely related to the incomplete circle of Willis based on intracranial and extracranial arterial. The morphological characteristics of Willis between the two groups has no significant differences.

Internal watershed infarction；CT angiography；Artery stenosis；Willis circle

1003-2754(2016)09-0825-04

2016-05-20；

2016-08-17

(1.徐州醫(yī)科大學(xué)研究生院，江蘇 徐州 221004；2.豐縣人民醫(yī)院影像科，江蘇 徐州 221700；3.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇 徐州 221002；劉家敏，研究生，工作單位豐縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇 徐州 221700；)

程言博，E-mail：2956780021@qq.com

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