城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合與完善

雷咸勝+崔鳳

摘要：整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度是建立更加公平可持續(xù)的全民醫(yī)保制度的必然要求和基礎條件，是我國醫(yī)保制度發(fā)展與完善的必經(jīng)之路。雖然部分地區(qū)在整合中取得了一定的成就，但是仍存在諸多問題：政策的不明確導致管理體制混亂，醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不均衡導致整合后的不公平，待遇的“就高不就低”取向會對醫(yī)?；甬a(chǎn)生一定的壓力，繳費方式的選取不慎會影響制度的可持續(xù)和社會的穩(wěn)定，“兩定”的整合和分級診療的不完善導致大醫(yī)院的壓力增加等問題。因此，需要理順城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合的管理體制，注重城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸬拈_源節(jié)流和保值增值，推進醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理配置，增強對同質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源的可及性，選擇適合各地地情的繳費方式，實現(xiàn)制度的平穩(wěn)過渡，加快分級診療的實施進度，減輕大醫(yī)院的就醫(yī)壓力。

關鍵詞：醫(yī)療保險；制度整合；醫(yī)療衛(wèi)生資源；分級診療

中圖分類號：F840.684 文獻標識碼：A 文章編號：1009-9107（2016）05-0001-07

黨的十八大和十八屆三中全會都明確提出整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，該制度的整合是建立更加公平可持續(xù)的全民醫(yī)保制度的必然要求和基礎條件，是我國醫(yī)保制度發(fā)展與完善的必經(jīng)之路。截止到2015年3月底，在區(qū)域內(nèi)全部實現(xiàn)整合的有重慶、天津、青海、廣東、寧夏、山東、浙江、新疆建設兵團等8個省級行政區(qū)和其他省份的38個地級市，另有45個地市的91個縣（區(qū)）開展整合工作[1]。國務院于2016年初出臺了《關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》，對城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度整合提出“六統(tǒng)一”要求，雖然中央層面的整合導向已經(jīng)很明確，但實際操作中卻是步履維艱。因此，如何實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合的平穩(wěn)過渡是當前和今后深化醫(yī)保改革的重要方面。

一、制度整合的必然性和必要性

整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度是我國在實現(xiàn)基本醫(yī)療保險“廣覆蓋”基礎上面臨的又一重大課題。隨著城鄉(xiāng)一體化的快速推進和城鄉(xiāng)勞動力的多樣流動，城鄉(xiāng)之間有差別的制度安排成為影響一體化建設的障礙。因此，基本醫(yī)療保險制度在新環(huán)境下面臨著重大考驗，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合有其現(xiàn)實的必然性。

首先，整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度是我國建立更加公平可持續(xù)的醫(yī)保體系的必然要求。十八屆三中全會提出要建立更加公平可持續(xù)的社會保障制度。醫(yī)療保險作為社會保障制度的重要組成部分，必然面臨著公平可持續(xù)的壓力，而城鄉(xiāng)居民在制度分割下享受有差距的醫(yī)保待遇已經(jīng)嚴重影響著制度的公平可持續(xù)發(fā)展。

其次，整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度是實現(xiàn)勞動力合理流動和城鄉(xiāng)一體化建設的現(xiàn)實需求。原有的城鄉(xiāng)二元分割導致了不同的制度安排，2003年推行了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，2007年又實施了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，不同的制度適應不同的群體，帶有身份制約的制度進一步加固了二元分割，阻礙著不同群體之間的合理流動。而城鄉(xiāng)一體化建設要求城鄉(xiāng)之間不同的政策制度進行協(xié)調(diào)，以促進一體化進程。

再者，整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度是深化我國醫(yī)療保障體系改革的內(nèi)在要求和重要任務。目前，我國已經(jīng)形成了以城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新農(nóng)合為主體，醫(yī)療救助、慈善等為補充的醫(yī)療保障體系。隨著多層次醫(yī)保體系的建立和經(jīng)濟的發(fā)展，深化醫(yī)保體系改革的一個重要方向就是建設一體化的基本醫(yī)療保險制度，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新農(nóng)合具有先行整合的優(yōu)勢。

二、制度整合面臨的問題

當前，我國已經(jīng)有部分地區(qū)進行了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合的探索，而且也取得了重要的成效，如縮小了城鄉(xiāng)待遇差距，增強了基金的互濟功能，消除了重復參?，F(xiàn)象等。但是整合仍然面臨著一些問題，所以有必要結(jié)合我國的實際情況對當前整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險面臨的問題進行系統(tǒng)的分析。

（一）政策的不明確導致管理體制混亂

由于我國社會保障制度創(chuàng)立的初期是依據(jù)不同群體和地區(qū)進行分設的，為了實現(xiàn)制度的快速覆蓋，忽視了管理體制的統(tǒng)一。2003年，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度開始推行，當時歸口到衛(wèi)生部門，對應的經(jīng)辦業(yè)務大部分交由商業(yè)保險公司進行管理；2007年，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險全國實施，其管理的歸口是人力資源和社會保障部門，經(jīng)辦業(yè)務也同樣由人社部門進行管理。由于歷史遺留的問題，導致城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險整合出現(xiàn)了管理主體不明和經(jīng)辦管理多樣的局面。這就為制度的整合帶來體制上的障礙。當前已經(jīng)整合的地區(qū)有的歸口到人社，有的歸口到衛(wèi)生，還有的交由政府或者未明確。

截止到2015年3月底，全國范圍內(nèi)實現(xiàn)全省整合的8個省份都將行政管理和經(jīng)辦管理整合到人社系統(tǒng)。在地市級層面上，分為全部實現(xiàn)地市級整合和部分實現(xiàn)地市級整合兩種情況。全部實現(xiàn)整合的地市級中有35個將行政管理和經(jīng)辦管理整合到人社系統(tǒng)，只有1個整合到衛(wèi)生系統(tǒng)下；部分實現(xiàn)整合的地級市中有53個整合到人社系統(tǒng)中，有31個整合到衛(wèi)生系統(tǒng)中，還有7個由政府其他部門管理或者不明確。從現(xiàn)實的情況來看，整合到人社系統(tǒng)的占了大多數(shù)，整合到衛(wèi)生系統(tǒng)的只占了少數(shù)。由于制度長期分割，導致了部門利益的固化，加之中央層面只是呼吁整合，出臺的文件并未明確地指明整合后到底歸到哪個部門，致使當前整合在管理體制上一片混亂，而且會進一步加劇全國層面上的制度分割[2]，這對以后的制度一體化建設會形成新的障礙。也正是由于中央層面沒有明確的規(guī)定，未整合地區(qū)一直處于觀望狀態(tài)。一方面制度整合的成本難以預測，尤其是在經(jīng)辦管理方面，各地經(jīng)辦管理差異較大。城鎮(zhèn)地區(qū)大多依托人力資源和社會保障平臺，而對于農(nóng)村地區(qū)則更多的依托鄉(xiāng)鎮(zhèn)合作醫(yī)療辦公室及衛(wèi)生院，而且管理隊伍也是千差萬別，有的具備較完整的管理服務人員，有的則是公益性崗位，在整合過程中產(chǎn)生的人財物的消耗難以有較為準備的把握。另一方面擔心整合的思路與全國整體思路不符，所以遲遲未對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保進行整合。

（二）待遇的“就高不就低”取向會對醫(yī)保基金產(chǎn)生一定的壓力

社會保障待遇具有剛性增長的特點，一般是城鎮(zhèn)居民享受的待遇要高于農(nóng)村居民的待遇。因此，整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險就面臨待遇設定的問題。

表1是已整合的8個省份在2009-2014年城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬С龅脑鲩L變化情況。天津市是2009年開始出臺城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合的文件，2010年正式進行整合，結(jié)果在2010年人均基金支出的增長率達到45.86%；山東省是2013年出臺整合的文件，2014年正式推進整合工作，結(jié)果2014年的增長率為139.56%；青海省是2012年出臺整合的相關文件，在2013年基金人均支出的增長率為47.19%；寧夏是2011年出臺整合的文件，2012年正式進行城鄉(xiāng)醫(yī)保的整合，結(jié)果2012年人均基金支出的增長率達到80.81%。由此可見，在整合的初期都會對基金支出產(chǎn)生一定的壓力。而且，現(xiàn)有的慢性病門診保障和大病保險等已經(jīng)對部分省市的醫(yī)?；甬a(chǎn)生較強的沖擊，所以整合后對基金的影響是不容忽視的。

（三）醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不均衡導致整合后的不公平問題

整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險需要，必須認識到城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的差異。我國醫(yī)療衛(wèi)生資源配置在空間上呈現(xiàn)不均衡的狀態(tài)。一方面體現(xiàn)在地區(qū)之間的不均衡，東中西部存在著差異；另一方面體現(xiàn)在城鄉(xiāng)之間的不均衡，醫(yī)療衛(wèi)生資源的分布一般是城市地區(qū)要優(yōu)于農(nóng)村地區(qū)（見表2）。

首先，在衛(wèi)生投入上，城市的人均衛(wèi)生費用投入在這5年之間一直要高于農(nóng)村。2008年城市人均衛(wèi)生費用投入是農(nóng)村人均衛(wèi)生費用投入的4倍多，到2012年是2.8倍多，雖然差距有所縮小，但投入費用仍然存在較大的差距。其次，在衛(wèi)生技術人員方面，城市地區(qū)每千人口衛(wèi)生技術人員數(shù)量也高于農(nóng)村地區(qū)。2008年每千人口衛(wèi)生技術人員城市地區(qū)比農(nóng)村地區(qū)多3.88人，而到了2012年卻是5.14人，這個差距不但沒有縮小，反而不斷拉大。在醫(yī)療機構(gòu)床位上，每千人口醫(yī)療機構(gòu)床位數(shù)城市地區(qū)同時期也是大于農(nóng)村地區(qū)，而且差距一直保持在3床之上。

居民到最近醫(yī)療點就醫(yī)的遠近不同。農(nóng)村地區(qū)到最近醫(yī)療點的距離普遍遠于城市地區(qū)到最近醫(yī)療點的距離（見圖1），所需要的時間也高于城市居民到最近醫(yī)療點所需要的時間（見圖2）?？梢园l(fā)現(xiàn)，城市居民在就醫(yī)的便利性上要優(yōu)于農(nóng)村居民。

通過上述部分醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的差距可以發(fā)現(xiàn)，城市居民在獲取醫(yī)療衛(wèi)生資源方面要優(yōu)越于農(nóng)村居民。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險整合后，雖然醫(yī)保的“基金池”變大了，但是醫(yī)?；饘Σ煌貐^(qū)居民的影響是不同的。以往的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新農(nóng)合都分設各自的醫(yī)?；?，兩者互不影響，城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療行為主要受城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金的約束，農(nóng)村居民就醫(yī)行為主要受新農(nóng)合基金的制約。但是，當城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保整合后，就會把兩個保險基金融合起來，而城市居民在享受醫(yī)療服務方面的可及性和便利性較之農(nóng)村居民而言要好，所以在原有的醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不均衡的基礎上，單是醫(yī)保制度先行，會造成城鎮(zhèn)居民更多地享受到整合后醫(yī)?；饚淼母＠r(nóng)村居民在有限的醫(yī)療資源配置下享受醫(yī)?；鸬睦鏁]變或者減少[3]，這就形成整合后不公平問題。

（四）繳費方式的選取不慎會影響制度的可持續(xù)和社會的穩(wěn)定

由于新農(nóng)合在設立的初期是為了保大病，考慮到農(nóng)民收入較低，繳費的數(shù)額一般較低，而城鎮(zhèn)居民則繳費的檔次一般要高于農(nóng)村居民。如表3所示，2011-2014年城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險籌資占比都高于新農(nóng)合的籌資占比水平，所以，城鄉(xiāng)居民原有的繳費比例是有差別的，整合時需要考慮繳費方式的問題。

整合后，醫(yī)保繳費方式無非是“一檔一制”和“多檔一制”?！耙粰n一制”在操作上較為簡單，能夠減輕整合的工作量，但是在原有繳費水平不同且收入各異的情況下，“一檔一制”容易導致很多問題。一方面，如果設定的檔次過高，會導致收入較低的群體難以繳費，尤其對于西部貧困地區(qū)而言，這樣就會引起收入低者對制度的不滿，進而引起社會的不穩(wěn)定；另一方面，如果設定的檔次過低，會造成醫(yī)療基金的收入下降，難以滿足居民的醫(yī)療需求，而且隨著人口老齡化的加劇和醫(yī)療水平的提升，不利于制度本身的可持續(xù)發(fā)展。對于“多檔一制”而言也存在風險。首先，多檔的設立可能誘使居民選擇低檔繳費。市場經(jīng)濟中的理性人往往會考慮付出和收入的對比，居民大多想以最少的付出獲得更多的醫(yī)療服務，依據(jù)亞當斯對公平理論的描述，人們往往拿自己的收益與投入之比來與其他人的收益和投入之比進行比較，如果自己的比值小于其他人，則認為自己處于不公的地位。這樣容易導致制度的不可持續(xù)和保障水平的降低。其次，“多檔一制”可能會增加以后進一步整合的困境，因為一旦利益群體在低檔時期獲得的利益與較高檔付出獲得的利益相近時就很難再轉(zhuǎn)向較高檔，尤其是在低檔和高檔共存，而享受的待遇相同的情況下。同時，多檔一制容易導致城鄉(xiāng)制度整合的合而不融，一些地方只是簡單地把兩個政策合并為一個政策，但是不同群體其實依舊適用不同的繳費和待遇。所以這兩種繳費方式一旦處理不當，與當?shù)氐那闆r不協(xié)調(diào)，就會留下很多“后遺癥”，影響制度的可持續(xù)發(fā)展和社會的穩(wěn)定。

（五）“兩定”的整合和分級診療的不完善導致大醫(yī)院的壓力增加

整合前，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新農(nóng)合都有不同的定點醫(yī)院，農(nóng)村居民限于醫(yī)藥費用報銷的制約，會在一定程度上減少到大醫(yī)院就醫(yī)的行為。一旦制度整合后，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新農(nóng)合的定點醫(yī)院進行整合，農(nóng)村居民去城鎮(zhèn)大醫(yī)院就醫(yī)也可以享受到同等的報銷待遇，這時農(nóng)村居民去大醫(yī)院就醫(yī)就會更加便利。但是相對優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務是有限的，整合會一定程度上釋放農(nóng)村居民到大醫(yī)院就醫(yī)的需求，導致大醫(yī)院的壓力增多。依據(jù)中國醫(yī)療保險研究會2013年全國基本醫(yī)療保險參?；颊哚t(yī)療服務利用調(diào)查的數(shù)據(jù)（見表4），2010-2013年間，不同參?；颊咴谌夅t(yī)院的住院人數(shù)呈現(xiàn)遞增趨勢。職工在三級醫(yī)院的住院比例由2010年的43.06%增到2013年的53.03%，居民在三級醫(yī)院的住院比例也從2010年的30.49%增到2013年的36.77%。

該調(diào)查項目對抽樣城市的門診統(tǒng)計情況（見表6），2013年抽樣城市的門診流向也是三級醫(yī)院。職工在三級醫(yī)院看門診的占到32.08%，到二級醫(yī)院占到了20.45%；居民到三級醫(yī)院看門診的占到了40.89%，到二級醫(yī)院占到了29.05%。在全國大多數(shù)未整合時期的數(shù)據(jù)就已經(jīng)顯示了大醫(yī)院就醫(yī)的壓力，整合后必然會加劇這一狀況。

另一個重要的原因是我國分級診療機制尚未很好地推廣執(zhí)行，也未能和醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)未能很好地協(xié)作。我國分級診療設計的目標是追求“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療體系，但是由于制度未能很好地落地生根，便出現(xiàn)了不管大小病都往大醫(yī)院跑的局面，未能發(fā)揮其在分流患者方面的作用。特別是隨著居民健康意識的提升，基層醫(yī)療的持續(xù)落后，大醫(yī)院在覆蓋人群上將面臨嚴峻的考驗。

三、整合的對策

（一）理順城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合的管理體制

整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險屬于社會保障行政管理的范疇，最后要以一定的行政決策來規(guī)范和指導整合工作。我國行政決策的出臺一般通過兩種方式：一種是自上而下，另一種是自下而上。當前城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險已經(jīng)確立，而且在管理上屬于不同的管理部門，由于部門的既得利益已經(jīng)形成，試圖通過自下而上的方式來形成決策在當前比較困難，所以采取自上而下的方式是比較合理的取向。整合管理體制是地方到中央都比較關注的敏感問題，關于怎么劃歸管理權也存在不同的觀點。部分學者專家認為，醫(yī)療保險本來就屬于人力資源和社會保障部的管轄范圍，在學理上應該歸屬到人社部門，而且當前整合地區(qū)也是大多整合到人社部門。也有觀點認為應該按照參保人群的多少來進行管理權的分配，整合地區(qū)通過比較城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人數(shù)和新農(nóng)合參保人數(shù)，哪個參保群體多就歸誰管理。當然還有認為可以歸口到財政部門。觀點林林總總，反應了不同學科背景和不同利益集團的不同看法，這也是正?，F(xiàn)象。但是所有的爭論都要回歸到整合的目標和制度本身的訴求上?；踞t(yī)療保險是為了解決城鄉(xiāng)居民基本的醫(yī)療需求，為居民提供公平和可持續(xù)的基本醫(yī)療保險[4]。所以，不論整合到那個部門，都不應該偏離制度設立的初衷和目標。中央層面難以給出一刀切的方案，但是可以提供整合的指標，以便地方在整合中參考。對于地方而言，當前處于社會治理的大背景下，社會事務的治理尋求多元主體的參與是其重要的特點，這不僅需要政府與其他力量參與，尤其需要政府內(nèi)部不同部門和不同級別部門的協(xié)調(diào)。地方在確立管理權時，可以使不同利益部門在公平協(xié)商的基礎上，參考中央的指標進行討論和思索。同時，已整合地區(qū)的經(jīng)驗和教訓也是值得未整合地區(qū)學習和借鑒。

（二）注重城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金的開源節(jié)流和保值增值

醫(yī)療保險基金的管理與運行是社會醫(yī)療保險制度的核心[5]，整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險時采取待遇“就高不就低”的原則在短期內(nèi)會引起基金的增加，但是從表2中的數(shù)據(jù)也可以發(fā)現(xiàn)，隨著制度的運行，醫(yī)保基金會逐漸趨于穩(wěn)定。無論從長期還是短期的角度看，醫(yī)療保險基金都要注重開源節(jié)流和保值增值。在開源節(jié)流方面，首先，開源是要增加基金的來源渠道，保持基金的可持續(xù)輸入。一方面，要不斷擴大制度覆蓋面。雖然我國目前號稱已經(jīng)實現(xiàn)了醫(yī)保的全民參保，但是制度中有重復參保的人群。在制度整合中，地方在剔除重復參保的同時，要不斷把漏保群體納入基本醫(yī)保，保證基本醫(yī)保的真正全民參與。另一方面，在政府、社會等其他資金投入方面要進一步規(guī)范。財政補助是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金的重要來源，但是地方的實踐各有不同。由于各地財政收入的差異，財政收入多的地方在居民醫(yī)保的投入上自然要多，而對于收入少的地方卻無能為力。因此，需要合理劃分中央和地方財政在基本醫(yī)保上的投入。由于社會方面的資金投入一直是短板，需要積極地引導有能力的社會力量積極參與，提供相應的管理、稅收等政策進行規(guī)范。其次，節(jié)流是要使基本醫(yī)?；鸬拈_支合理化，將基金用在合理的醫(yī)療服務上。醫(yī)?；鸬暮侠砝?，需要在整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保時，對報銷的范圍進行重新規(guī)范，對醫(yī)療服務行為進行更嚴格監(jiān)控和治理，對居民的就醫(yī)意識進行正確的引導和培育?；鸬谋Ｖ翟鲋?，一直是社會保障基金管理的重要原則，在制度整合的初期，基金會受到一定程度的影響，所以必須要在保值和增值上多加考慮，多渠道實現(xiàn)資金的投資運營，以滿足整合初期擴大的基金支出。

（三）推進醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理配置，增強對同質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源的可及性

傳統(tǒng)的資源配置方式主要分為兩種，政府配置和市場配置。我國醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置經(jīng)歷了由初期政府管制為主到20世紀中后期的市場化改革，現(xiàn)在是政府和市場的“攪拌”局面。當前醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置依然處于不平衡和不協(xié)調(diào)狀態(tài)，嚴重影響著城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的平穩(wěn)整合。由于市場和政府都有失靈的時候，所以醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置需要市場和政府相結(jié)合。十八屆三中全會提出市場在資源配置中起決定性作用，要更好地發(fā)揮政府的作用，這就為醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理配置提供了大的方向。市場可以實現(xiàn)醫(yī)療資源的自由配置，市場不再是在政府調(diào)節(jié)下發(fā)揮調(diào)節(jié)作用，而是自主地對資源配置起決定性作用[6]。市場主體在市場競爭中追求的是效率和利潤，所以市場可以依據(jù)需求提供多樣化的醫(yī)療資源和醫(yī)療服務，但是市場主體在其逐利性的驅(qū)使下會自動規(guī)避那些利潤較低或者無利潤的配置行為。因此，市場對于基層地區(qū)尤其是偏遠貧困地區(qū)的資源配置效果較差。由于基層地區(qū)對于醫(yī)療的需求沒有大城市地區(qū)多，利潤自然沒有大城市高，這時的資源配置更需要政府力量的介入。政府的財政投入應該偏向于基層醫(yī)療資源匱乏的地區(qū)，而不是一味地投入高端設備等資源。市場和政府需要依據(jù)自身的特點，在厘清各自的責任界限的同時也要加強合作，如通過政府購買等方式進行合作。另外，也應該注意到，近幾年出臺了不少相關政策文件，市場化改革也在逐漸推進，但是醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置并沒有達到理想的效果。如大醫(yī)院和基層醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)師情況，大醫(yī)院的醫(yī)師質(zhì)量明顯地優(yōu)于基層醫(yī)療機構(gòu)，即使國家鼓勵自由執(zhí)業(yè)，大醫(yī)院的醫(yī)生也未必愿意到基層醫(yī)療機構(gòu)去。除了受收入和醫(yī)院管理因素影響外，也會受到醫(yī)師個體主觀意識的影響。我們一直在講政府和市場，但是資源的配置也會受到道德的影響，道德也可以對資源進行配置。當前，也許政府和市場能夠較好配置醫(yī)藥、器械等實物資源，但僅在藥品和設備上逐漸縮小差距，不能真正實現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療資源配置的公平性。因此，可以加強醫(yī)師的職業(yè)道德教育，讓醫(yī)師愿意到基層去工作，這樣才能實現(xiàn)醫(yī)生、藥品和器械的合理配置，增強城鄉(xiāng)居民對同質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源可及的公平性。

（四）選擇適合各地地情的繳費方式，實現(xiàn)制度的平穩(wěn)過渡

繳費方式是制度整合的重要方面，只有城鄉(xiāng)居民愿意接受的繳費方式才能利于制度整合的平穩(wěn)過渡?，F(xiàn)有的可供整合地區(qū)選擇的繳費方式主要有兩種：“一檔一制”和“多檔一制”，關鍵在于整合時期該如何選擇適合各地地情的繳費方式。我國各地區(qū)的發(fā)展差異較大，醫(yī)保制度的設立和發(fā)展情況迥異，所以需要依據(jù)各地區(qū)實際情況來選擇繳費方式?！耙粰n一制”是指一個制度只有一個繳費檔次，而整齊劃一的繳費方式需要有諸多的客觀條件。經(jīng)過調(diào)研發(fā)現(xiàn)，“一檔一制”適合于城鄉(xiāng)居民的收入相差不大或者接近，原有的新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的繳費檔次較為接近的地區(qū)。而“多檔一制”大整合后的制度有多個繳費檔次，這主要適用于那些城鄉(xiāng)居民收入差距較大，原有的制度繳費相差較大的地區(qū)。所以地方在選擇整合的繳費方式時，為了減少整合的障礙，必須認清本地的實際情況，不能一味地追求整合的速度，要在調(diào)研民意和數(shù)據(jù)測算的基礎上做出決策。需要注意的是，“一檔一制”雖然有利于體現(xiàn)制度的公平性，但是采取“一檔一制”的地區(qū)一定要做好動態(tài)的監(jiān)察，及時發(fā)覺存在的問題。采取“多檔一制”的地區(qū)，一定要認識到“多檔一制”只是過渡時期的選擇，要做好短期和長期的規(guī)劃，為以后實現(xiàn)從多檔一制向“一檔一制”過渡做好充分準備。同時，從繳費方式的公平性出發(fā)，因每個個體存在差異，可以探索與收入水平相掛鉤的繳費方式，以實現(xiàn)繳費的真正公平。

（五）加快分級診療的實施進度，建構(gòu)合理的診療秩序

分級診療是實現(xiàn)患者就醫(yī)秩序合理化的重要方式，目的是實現(xiàn)醫(yī)療服務流程科學合理的分布。國務院于2015年9月出臺了《關于推進分級診療制度建設的指導意見》，對分級診療的實施提出了具體的目標任務，國家意志已經(jīng)決定對分級診療進行治理，這就為地方的實踐提供了強大的政策支持。分級診療的模式是“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”，這就要依托患者對醫(yī)療機構(gòu)的抉擇和醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部的協(xié)作?；颊哌x擇到哪個醫(yī)院看病主要依賴于患者的就醫(yī)意識，患者主觀意識影響著患者的行為。從唯物主義的角度來看，物質(zhì)決定意識，患者就醫(yī)意識的形成主要是由現(xiàn)有的醫(yī)療資源來決定的，哪里的醫(yī)院服務好，哪個醫(yī)生的醫(yī)術水平高等都會影響患者的就醫(yī)去向。因此，要讓患者有著良好的就醫(yī)意愿就必須要有合理的醫(yī)療衛(wèi)生資源配置。所以當前大醫(yī)院人滿為患的狀況，并不主要是因為患者的就醫(yī)意識有問題，而是由不合理醫(yī)療衛(wèi)生資源配置決定的。如果現(xiàn)有的基層醫(yī)療服務好，醫(yī)師配備齊全，患者自然會選擇基層首診，而不需要強制性的措施。同時，也可以加強宣傳，讓患者真正地理解分級診療的內(nèi)涵和過程[7]。另一方面，醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部要實現(xiàn)協(xié)同，因為醫(yī)療服務的供給是連續(xù)的過程，依據(jù)患者病情的差異，需要不同的醫(yī)療服務供給。當前一些所謂的醫(yī)院等級劃分也是影響大醫(yī)院就醫(yī)壓力的原因，應該逐漸淡化等級意識，只是依據(jù)病情的需要到不同的醫(yī)療機構(gòu)就診。要實現(xiàn)不同醫(yī)療機構(gòu)的合作，需要建立不同醫(yī)療機構(gòu)之間的信息網(wǎng)絡，加強溝通，減少診療過程中的障礙。同時，需要完善相應的配套措施，由于患者的上下轉(zhuǎn)診涉及到醫(yī)療服務的供給量，如果醫(yī)生為了減輕自己的負擔盲目地上下轉(zhuǎn)，不僅不利于患者的利益，也浪費了醫(yī)保的基金。所以要建立合理的醫(yī)師薪酬管理制度，薪酬中要更多地體現(xiàn)醫(yī)生服務的價值。分級診療一旦完善，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險整合后，就會減少大醫(yī)院的壓力，而合理的就醫(yī)秩序會對患者進行分流，有利于減少整合帶來的風險。

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Abstract：Integration of urban and rural basic health insurance systems is the basic condition necessary for establishing a more equitable and sustainable system of universal health cares， and also is the pass of the development and improvement of China's health insurance system. While some areas have made achievements in the integration， there are still many problems. Policy uncertainty will lead to confusion of management system； Unbalanced allocation of medical resources will result in unfairness consolidated； the orientation of choosing high treatment will produce a certain pressure； the inadvertent choice of payment method will affect the system sustainable and social stability； "Two fixed" integration and imperfections of classified diagnosis and treatment will increase the pressure on big hospitals. Therefore， we need to rationalize integrated management system of the basic medical insurance system for urban and rural areas； focus on increasing the value of urban and rural residents and cut costs； promote the rational allocation of medical resources， and enhance the homogeneity of healthcare resources availability； choose the payment method suiting to the situation and achieve a smooth transition； accelerate the implementation schedule of classified diagnosis and treatment， and reduce the pressure of the big hospitals.

Key words：health insurance； system integration； medical and health resources； classification diagnosis and treatment