三種術(shù)式治療重度痔的療效比較

葉桃+趙加應(yīng)+蔡元坤+殷琛慶+陳駿

摘 要 目的：比較分析膠圈套扎術(shù)（RPH）聯(lián)合外剝內(nèi)扎術(shù)（M-M）、痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)（PPH）和M-M術(shù)治療重度痔的臨床效果。方法：收集2011年1月—2012年6月普外科收治的重度痔患者300例，隨機(jī)分為RPH術(shù)聯(lián)合M-M術(shù)治療（R-M組）、PPH術(shù)治療（PPH組）和傳統(tǒng)M-M術(shù)治療（M-M組）三組，每組100例。比較三種術(shù)式的療效、住院時(shí)間、創(chuàng)面恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后疼痛程度、術(shù)后并發(fā)癥、手術(shù)對(duì)肛管動(dòng)力學(xué)的影響、治療費(fèi)用、復(fù)發(fā)率和患者滿(mǎn)意度。結(jié)果：R-M組、PPH組和M-M組患者手術(shù)過(guò)程均順利，手術(shù)有效率組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后住院時(shí)間分別為（4.2±2.3）d、（3.8±2.4）d和（7.5±2.6）d，R-M組和PPH組低于M-M組（P<0.05）；創(chuàng)面恢復(fù)時(shí)間分別為（20.6±7.5）d、（10.5±4.6）d、（27.6±8.3）d，PPH組低于R-M組和M-M組（P<0.05）；術(shù)后疼痛3 h間段視覺(jué)疼痛評(píng)分PPH組均低于R-M組和M-M組（P<0.05）；術(shù)后并發(fā)癥分別為16.0%、28.0%、30.0%，R-M組低于PPH組和M-M組（P<0.05）；術(shù)后肛管靜息壓力和收縮壓力增加值M-M組大于R-M組和PPH組（P<0.05），直腸感覺(jué)閾值和排便閾值降低值PPH組大于R-M組和M-M組（P<0.05）；治療費(fèi)用M-M組低于R-M組和PPH組（P<0.05）；復(fù)發(fā)率R-M組低于PPH組和M-M組（P<0.05）；患者滿(mǎn)意度R-M組優(yōu)于PPH組和M-M組（P<0.05）。結(jié)論：RPH術(shù)聯(lián)合M-M術(shù)和PPH術(shù)都是治療重度痔的有效方法，RPH術(shù)聯(lián)合M-M術(shù)具有手術(shù)簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小和并發(fā)癥少等特點(diǎn)；聯(lián)合PPH術(shù)具有疼痛輕、恢復(fù)快和肛門(mén)功能影響小等特點(diǎn)。

關(guān)鍵詞 痔 膠圈套扎術(shù) 痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù) Milligan-Morgan術(shù)

中圖分類(lèi)號(hào)：R657.1+8 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2016）18-0008-05

Comparison of clinical effects among three techniques in the treatment of severe hemorrhoids

YE Tao， ZHAO Jiaying， CAI Yuankun， YING Chenqing， CHENG Jun

（Department of General Surgery， Shanghai Fifth Peoples Hospital， Fudan University， Shanghai 200240， China））

ABSTRACT Objective： To compare the clinical effects among three techiques [ruiyun procedure for hemorrhoids（RPH） combined with Milligan-Morgan（M-M） ， procedure for prolapse and hemorrhoids（PPH） and M-M] in the treatment of severe hemorrhoids. Methods： Three hundred patients with severe hemorrhoids were enrolled from Jan. 2011 to June 2012 and randomly divided into R-M group， PPH group and M-M group with 100 each. The curative effect， hospital stay， wound recovery time， postoperative pain， postoperative complication， surgery impact on the kinetics of the anal canal， cost of treatment， relapse rate and the satisfaction were compared among the three groups. Results： All three groups had achieved successful operation. There were no significant differences in the effective rate of surgery among the three groups （P>0.05）. The postoperative hospital stay of （4.2±2.3） d was found in the R-M group and （3.8±2.4）d in the PPH group， both were lower than （7.5±2.6）d in the M-M group（P<0.05）. The wound healing time of （10.5±4.6）d was found in the PPH group which was shorter than that in the R-M group[（20.6±7.5）d] and the M-M group[（27.6±8.3）d]（P<0.05）. The visual analogue pain score in a period of 3 hrs after operation in the PPH group was lower than that in the R-M group and the M-M group（P<0.05）. Postoperative complication was 16.0% in the R-M group which was lower than that in the PPH group（28.0%）and M-M group（30.0%， P<0.05）. The increased values of anal resting pressure and systolic pressure after operation in the M-M group were higher than those in the R-M group and the PPH group（P<0.05）. The rectal sensory threshold and the decreased value of defecation in PPH group were superior to those in the R-M group and the M-M group（P<0.05）. The treatment cost of the M-M group was less than the R-M group and the PPH group（P<0.05）. The relapse rate of the R-M group was lower than that of the PPH group and the M-M group（P<0.05）. The satisfaction of the R-M group was higher than that of the PPH group and the M-M group（P<0.05）. Conclusion： RPH combined with M-M or PPH is an effective way to treat severe hemorrhoid. RPH combined with M-M has been proved as simple， less invasive and less complications， while RPH combined with PPH has some advantages such as less pain， faster recovery and less impact on function of the anus.

KEY WORDS hemorrhoids； ruiyun procedure for hemorrhoids； procedure for prolapse and hemorrhoids； Milligan-Morgan

傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)（Milligan-Morgan，M-M）治療重度痔療效確切，但有術(shù)后疼痛較重、易感染、恢復(fù)慢、肛門(mén)狹窄發(fā)生率高和需分期手術(shù)等缺點(diǎn)。吻合器痔上黏膜環(huán)形切除術(shù)（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）治療以?xún)?nèi)痔為主的重度痔療效好、術(shù)后疼痛輕和恢復(fù)快，符合微創(chuàng)理念，但術(shù)后有大出血、吻合口狹窄、慢性疼痛和復(fù)發(fā)等并發(fā)癥[1]。負(fù)壓吸引套扎術(shù)（ruiyun procedure for hemorrhoids，RPH）是用一種特制膠圈套扎內(nèi)痔痔核或痔上黏膜組織，造成痔核或黏膜缺血壞死脫落，起到治療或上提痔組織的作用。我院采用RPH術(shù)聯(lián)合M-M術(shù)、PPH術(shù)和傳統(tǒng)M-M術(shù)治療300例重度痔患者，均取得較好療效，但各有特點(diǎn)，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2011年1月至2012年6月普外科收治的重度痔（Ⅲ、Ⅳ期痔或環(huán)狀痔）患者300例，均有便血、疼痛、肛門(mén)腫塊脫出等病史，發(fā)病時(shí)間為2～15年不等。術(shù)前常規(guī)進(jìn)行肛指、肛門(mén)鏡和腸鏡檢查，排除結(jié)、直腸腫瘤和其他需鑒別的病變。將患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為三組，分別接受RPH術(shù)聯(lián)合M-M術(shù)（R-M組）、PPH術(shù)（PPH組）和傳統(tǒng)M-M術(shù)（M-M組）治療。R-M組100例，其中男48例，女52例，年齡（67.3±7.8）歲，Ⅲ、Ⅳ、環(huán)狀痔者分別為40例、33例和27例，發(fā)病時(shí)間為（8.6±3.8）年。PPH組100例，其中男47例，女53例，年齡（68.1±6.9）歲，Ⅲ、Ⅳ、環(huán)狀痔者分別為42例、32例和26例，發(fā)病時(shí)間為（9.2±3.5）年。M-M組100例，其中男52例，女48例，年齡（66.5±6.5）歲，Ⅲ、Ⅳ、環(huán)狀痔者分別為41例、30例和29例，發(fā)病時(shí)間為（9.0±3.3）年。三組一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

患者術(shù)前常規(guī)排空大便，用甘油灌腸劑灌腸，在行腰麻或骶麻后，取折刀位或截石位。①R-M組采用RPH術(shù)聯(lián)合M-M術(shù)，先按M-M術(shù)方法切除外痔和部分較大內(nèi)痔痔核，再用套扎器（華蘭生物公司）套扎部分較小內(nèi)痔痔核或痔上黏膜，最多同時(shí)套扎3～4個(gè)痔核，術(shù)后肛門(mén)置凡士林紗條壓迫止血。②PPH組適當(dāng)擴(kuò)肛3～4指，將肛門(mén)擴(kuò)張器插入，固定外筒，再將肛門(mén)鏡通過(guò)擴(kuò)張器插入，用2-0可吸收縫線在齒狀線上3～4 cm水平直腸黏膜4點(diǎn)處沿順時(shí)針?lè)较蜃骱砂p合，縫合深度達(dá)黏膜下層，同時(shí)在9點(diǎn)、1點(diǎn)荷包縫合平面用絲線各縫扎1針牽引，將張開(kāi)的34 mm痔吻合器頭端插入荷包縫線上方，收緊荷包縫線并打結(jié)，用帶線器將3根縫線自吻合器4點(diǎn)、9點(diǎn)、1點(diǎn)對(duì)應(yīng)側(cè)孔導(dǎo)出，并用力牽引，使被縫合結(jié)扎的黏膜及黏膜下組織進(jìn)入吻合器套管內(nèi)，收緊吻合器并擊發(fā)，完成內(nèi)痔切除和縫合。檢查吻合口，如有活動(dòng)性出血，用3-0微喬線間斷“8”字縫扎，術(shù)后肛門(mén)置凡士林紗條壓迫止血[2]。本組采用的痔切除吻合器包括帶線器、肛管擴(kuò)張器和肛鏡縫扎器均為上海醫(yī)療器械廠產(chǎn)品。③M-M組：鉗夾外痔頂部向外牽拉，暴露內(nèi)痔，另取組織鉗夾持內(nèi)痔基底部，兩鉗合并提起，用電刀在外痔兩側(cè)皮膚作“V”切口，在皮下靜脈叢與內(nèi)括約肌層之間剝離至齒線上0.3 cm，內(nèi)痔根部用4號(hào)絲線結(jié)扎，同法處理其他痔核，各結(jié)扎點(diǎn)間保留皮膚橋和黏膜橋，最多同時(shí)切除3～4個(gè)痔核，如仍有痔核殘留，待6個(gè)月后再次手術(shù)切除，肛門(mén)置凡士林紗布覆蓋創(chuàng)面和壓迫止血。三組患者均為同一組肛腸科醫(yī)生手術(shù)，術(shù)后均靜脈使用抗生素和止血藥3 d，術(shù)后6 h進(jìn)食流汁，適當(dāng)控制大便，24 h后拔除凡士林紗條，痔疾洗液坐浴。術(shù)后2～4周進(jìn)行門(mén)診隨訪，根據(jù)主要癥狀變化、患者自行評(píng)估和肛門(mén)相關(guān)檢查結(jié)合，評(píng)估療效。

1.3 觀察指標(biāo)

按中華醫(yī)學(xué)會(huì)《痔臨床診治指南（2006版）》[3]中解除痔的癥狀作為治療效果標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)治療提及相關(guān)并發(fā)癥為術(shù)后并發(fā)癥。采用視覺(jué)疼痛評(píng)分（visual analogue pain score，VAS）進(jìn)行術(shù)后疼痛評(píng)定，實(shí)行0～10分制，0分為無(wú)疼痛，10分為極度疼痛。分別在術(shù)后24 h、術(shù)后第1次排便和術(shù)后第1周對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估。于術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月用肛管測(cè)壓儀檢測(cè)肛管靜息壓、肛管收縮壓、直腸感覺(jué)閾值和直腸排便閾值，計(jì)算指標(biāo)變化差值反映手術(shù)對(duì)肛管動(dòng)力學(xué)的影響[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 三組手術(shù)療效和并發(fā)癥

R-M組、PPH組和M-M組患者治療后的有效率分別為92.0%、87.0%、90.0%，其中PPH組的痔出血和痔核脫出療效顯著，M-M組的痔核腫大療效顯著，R-M組的痔出血、脫出和痔核腫大均療效顯著，見(jiàn)表1。

R-M組和PPH組的住院時(shí)間均低于M-M組（P<0.05），但兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；PPH組創(chuàng)面恢復(fù)時(shí)間明顯低于R-M組和M-M組（P<0.05，表1）。R-M組、PPH組和M-M組術(shù)后并發(fā)癥分別為16.0%、28.0%和30.0%，R-M組低于PPH組和M-M組（P<0.05）。PPH組以大出血（4例）、里急后重（16例）和尿潴留（12例）并發(fā)癥為主，后二者發(fā)生率高于R-M組和M-M組（P<0.05）；再手術(shù)率為8.0%，顯著高于R-M組和M-M組（P<0.05）。M-M組以術(shù)后疼痛、傷口感染、肛緣水腫、肛門(mén)狹窄并發(fā)癥為主（表1）。

術(shù)后24 h至第1次排便，R-M組以中度疼痛為主，PPH組以輕微疼痛為主，M-M組以中～重度疼痛為主，術(shù)后7 d三組患者疼痛均顯著緩解。術(shù)后三個(gè)時(shí)間段疼痛PPH組顯著低于R-M組和M-M組（P<0.05，表2）。

2.2 三組手術(shù)對(duì)肛管動(dòng)力學(xué)的影響

術(shù)后肛管靜息壓和收縮壓三組均表現(xiàn)增加，壓力增加值M-M組大于R-M組和PPH組（P<0.05），M-M組部分患者出現(xiàn)術(shù)后大便困難；術(shù)后直腸感覺(jué)閾值和直腸排便閾值三組均表現(xiàn)降低，壓力降低值PPH組大于R-M組和M-M組（P<0.05），PPH組部分患者出現(xiàn)術(shù)后里急后重，見(jiàn)表2。

2.3 三組治療費(fèi)用、復(fù)發(fā)率和滿(mǎn)意度

從表2可見(jiàn)，治療費(fèi)用PPH組大于R-M組和M-M組（P<0.05），復(fù)發(fā)率R-M組低于PPH組和M-M組（P<0.05），滿(mǎn)意度R-M組高于PPH組和M-M組（P<0.05）。

3 討論

3.1 重度痔的臨床特點(diǎn)

重度痔包括Ⅲ、Ⅳ內(nèi)痔和環(huán)狀混合痔，常有反復(fù)出血、痔核脫出或腫大、肛門(mén)疼痛等癥狀，影響患者生活質(zhì)量或可能產(chǎn)生并發(fā)癥，多數(shù)需手術(shù)治療，以消除或減輕主要癥狀，盡可能保留肛墊功能。M-M術(shù)是以往國(guó)內(nèi)外治療重度痔最常見(jiàn)的術(shù)式，術(shù)后可基本解除癥狀，但疼痛時(shí)間較長(zhǎng)，創(chuàng)面感染愈合慢，可能有肛門(mén)狹窄等并發(fā)癥?；凇案貕|學(xué)說(shuō)”理論，1998年意大利學(xué)者Longo創(chuàng)立了PPH術(shù)治療內(nèi)痔，將齒狀線以上3～4 cm的直腸黏膜切除一圈，使下移的肛墊上提，既保留了肛墊的生理功能，又使肛管無(wú)傷口而減輕術(shù)后疼痛，具有損傷小、疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，近年來(lái)國(guó)內(nèi)外進(jìn)行了廣泛的臨床實(shí)踐，發(fā)現(xiàn)該術(shù)式對(duì)術(shù)者操作技巧要求較高，且存在術(shù)后大出血、吻合口狹窄、慢性疼痛、復(fù)發(fā)等，而并發(fā)癥的處理較為棘手，國(guó)外對(duì)該手術(shù)方式的選擇較謹(jǐn)慎[1-2]。RPH術(shù)是通過(guò)負(fù)壓吸入脫垂內(nèi)痔痔核或直腸黏膜，釋放膠圈套扎痔核根部或黏膜組織，利用膠圈彈性絞勒阻斷內(nèi)痔血供，使痔核發(fā)生缺血、壞死脫落，局部纖維化增生，瘢痕形成，同時(shí)使脫垂肛墊上提，消除痔核出血和脫垂癥狀。RPH治療輕、中度內(nèi)痔和混合痔的內(nèi)痔部分已廣泛應(yīng)用，但對(duì)重度痔的治療需采取聯(lián)合手術(shù)方法，才能達(dá)到更好療效[5]。

3.2 M-M術(shù)治療重度痔的特點(diǎn)和療效

M-M術(shù)采用外痔剝離+內(nèi)痔基底結(jié)扎逐步切除每個(gè)痔核，達(dá)到治療重度痔的目的。術(shù)中注意痔核與肛管內(nèi)括約肌分離，注意保護(hù)手術(shù)切除痔核間的皮橋和黏膜橋，防止術(shù)后疼痛和肛門(mén)狹窄，最多同時(shí)切除3～4個(gè)痔核，如仍有痔核殘留，待術(shù)后6個(gè)月再次手術(shù)切除。M-M術(shù)簡(jiǎn)單，療效確切，術(shù)后復(fù)發(fā)率低；但對(duì)多發(fā)腫大痔核或環(huán)狀混合痔由于手術(shù)切除部位較廣泛，術(shù)后有肛門(mén)狹窄、排便困難、疼痛、創(chuàng)面感染、肛緣水腫、分期手術(shù)和恢復(fù)慢等缺點(diǎn)。本組患者術(shù)后有7%出現(xiàn)肛門(mén)輕度狹窄和排便困難，經(jīng)擴(kuò)肛后緩解；術(shù)后24 h疼痛評(píng)分為（7.8±2.3）分，為中～重度疼痛，予吲哚美辛栓肛塞或氨酚羥考酮片（泰勒寧）口服緩解癥狀，術(shù)后第1次排便疼痛較劇烈，術(shù)后1周疼痛逐漸緩解；術(shù)后創(chuàng)面感染率18.0%，予適當(dāng)控便、痔疾洗液坐浴、傷口換藥、靜脈或口服抗生素等措施治愈，未發(fā)生肛周膿腫或肛瘺等并發(fā)癥；術(shù)后肛緣水腫12.0%，予痔疾洗液坐浴、邁之靈口服等癥狀緩解；術(shù)后恢復(fù)時(shí)間為（27.6±8.3）d，與痔瘡嚴(yán)重度、創(chuàng)面大小、傷口感染、術(shù)后疼痛、大便柔軟度和通暢度有關(guān)，較R-M組和PPH組明顯延長(zhǎng)，所以減少手術(shù)切除部位和切除范圍，創(chuàng)面之間留有皮膚橋和黏膜橋，保持大便柔軟通暢，預(yù)防感染，減輕疼痛是促進(jìn)創(chuàng)面愈合的重要措施。

3.3 PPH治療重度痔的特點(diǎn)和療效

PPH作為一種新的治療方法，環(huán)形切除受植物神經(jīng)控制的直腸黏膜，阻斷痔的血供，懸吊脫垂的肛墊組織，減少痔的體積，保留了肛墊正常功能，不影響其排便反射，疼痛輕微，符合痔的現(xiàn)代治療原則。國(guó)內(nèi)外臨床實(shí)踐顯示PPH治療重度痔能顯著減輕內(nèi)痔脫垂和出血癥狀，術(shù)后疼痛輕，創(chuàng)面恢復(fù)時(shí)間短，生活質(zhì)量明顯提高，但術(shù)后有大出血、吻合口狹窄、里急后重和尿潴留等并發(fā)癥，有的并發(fā)癥需再次手術(shù)處理。本組重度痔患者的PPH術(shù)治療有效率為87.0%，出血緩解率為90.0%，脫出緩解率為92.0%，與R-M組、M-M組療效相似；但痔核縮小或消失率為76.0%，低于R-M組（95.0%）和M-M組（94.0%）。PPH組術(shù)后并發(fā)癥為28.0%，其中有4例大出血予急診再次手術(shù)止血，術(shù)中3例為吻合口動(dòng)脈搏動(dòng)性出血，1例為痔核組織裂傷出血；2例大出血予凡士林紗條肛塞壓迫止血治愈；2例吻合口狹窄予再次手術(shù)，多點(diǎn)切開(kāi)吻合環(huán)擴(kuò)大吻合口后緩解；2例痔脫垂予再次手術(shù)切除痔核，再手術(shù)率為8.0%。PPH組術(shù)后里急后重和尿潴留發(fā)生率高于R-M組和M-M組（P<0.05），予痔疾洗液坐浴、復(fù)方角菜酸酯栓（太寧栓）肛塞、調(diào)節(jié)大便柔軟通暢和保留導(dǎo)尿等措施治愈。PPH組治療費(fèi)用和患者滿(mǎn)意度均高于R-M組和M-M組。臨床實(shí)踐顯示PPH術(shù)較復(fù)雜，對(duì)術(shù)者要求較高，體現(xiàn)在直腸內(nèi)荷包縫合、吻合器的使用、吻合口局部的處理等方面 [1]。

3.4 RPH術(shù)聯(lián)合M-M術(shù)治療重度痔的特點(diǎn)和療效

RPH術(shù)可選擇性套扎痔核，達(dá)到無(wú)出血、無(wú)創(chuàng)面、無(wú)疼痛、簡(jiǎn)單易行等特點(diǎn)，單獨(dú)RPH術(shù)可用于治療輕、中度內(nèi)痔和混合痔的內(nèi)痔部分，對(duì)重度痔的治療需采取聯(lián)合手術(shù)方法[5]。先按外剝內(nèi)扎手術(shù)方法切除外痔和部分較大內(nèi)痔痔核，再用套扎器套扎部分較小內(nèi)痔痔核或痔上黏膜，最多同時(shí)套扎3～4個(gè)痔核，減少手術(shù)切除范圍，套扎與手術(shù)一次完成，內(nèi)痔套扎部分痔核3～5 d自行脫落。所以聯(lián)合手術(shù)療效確切，創(chuàng)面小，出血和感染機(jī)會(huì)少，術(shù)后疼痛較輕，恢復(fù)較快，術(shù)后并發(fā)癥機(jī)會(huì)少[4]。本研究R-M組與M-M組相比，手術(shù)創(chuàng)傷減小，疼痛和感染減輕，對(duì)肛墊和齒線的損傷減輕，保留了肛門(mén)的精細(xì)控便能力，提高了手術(shù)治療的徹底性和精準(zhǔn)性，減少了分期手術(shù)機(jī)會(huì)。與PPH組相比，R-M組聯(lián)合手術(shù)針對(duì)嚴(yán)重痔核部分進(jìn)行處理，手術(shù)操作簡(jiǎn)單、直接，避免PPH術(shù)無(wú)選擇性切除痔上黏膜一圈，但嚴(yán)重痔核仍存在的特點(diǎn)，避免PPH術(shù)后有大出血、吻合口狹窄等嚴(yán)重并發(fā)癥；對(duì)少數(shù)肛門(mén)較小或狹窄患者PPH手術(shù)有禁忌，但仍可進(jìn)行RPH聯(lián)合手術(shù)；對(duì)少數(shù)內(nèi)痔術(shù)后復(fù)發(fā)患者膠圈套扎治療是簡(jiǎn)單有效的方法；由于R-M組療效好、并發(fā)癥低、費(fèi)用低，所以患者滿(mǎn)意度高。

由此可見(jiàn)，RPH術(shù)聯(lián)合M-M術(shù)和PPH術(shù)都是治療重度痔的有效方法。RPH術(shù)聯(lián)合M-M是一種簡(jiǎn)單、安全、有效的方法；PPH術(shù)具有疼痛輕、恢復(fù)快和肛門(mén)功能影響小等特點(diǎn)。

參考文獻(xiàn)

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