不同劑量舒芬太尼聯(lián)合氟比洛酚酯在婦產(chǎn)科手術(shù)術(shù)后自控靜脈鎮(zhèn)痛的效果

王紅仙，陳陳，胡月霞，程高

(安徽醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院麻醉科，安徽 合肥　230022)

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不同劑量舒芬太尼聯(lián)合氟比洛酚酯在婦產(chǎn)科手術(shù)術(shù)后自控靜脈鎮(zhèn)痛的效果

王紅仙，陳陳，胡月霞，程高

(安徽醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院麻醉科，安徽 合肥230022)

目的探討不同劑量舒芬太尼聯(lián)合氟比洛酚酯對(duì)婦產(chǎn)科手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果及并發(fā)癥的影響。方法選取行婦產(chǎn)科手術(shù)的80例患者，根據(jù)抽簽法隨機(jī)分為4組：A組(舒芬太尼150 μg)，B組(舒芬太尼50 μg+氟比洛酚酯 200 mg)，C組(舒芬太尼100 μg+氟比洛酚酯 200 mg)，D組(舒芬太尼150 μg+氟比洛酚酯 200 mg)，每組各20例，對(duì)比分析各組患者術(shù)后2、6、12、24、48 h視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)、Ramasy鎮(zhèn)靜評(píng)分及不良反應(yīng)。結(jié)果C組、D組術(shù)后2、6、12、24、48 h VAS評(píng)分低于A組、B組(P<0.01)。B組、C組術(shù)后2、6、12、24、48 h Ramasy鎮(zhèn)靜評(píng)分低于A組、D組(P<0.01)。A組、D組術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率高于B、C組(P<0.01)，D組呼吸抑制、躁動(dòng)發(fā)生率高于A、B、C組(P<0.01)，四組嗜睡、皮膚瘙癢發(fā)生率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。結(jié)論舒芬太尼100 μg聯(lián)合氟比洛酚酯200 mg行自控靜脈鎮(zhèn)痛可為婦產(chǎn)科手術(shù)患者術(shù)后提供良好的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，患者不良反應(yīng)率低，安全有效，值得臨床推廣應(yīng)用。

鎮(zhèn)痛,病人控制;舒芬太尼;氟比洛酚酯

術(shù)后疼痛是婦產(chǎn)科手術(shù)患者術(shù)后常見(jiàn)的癥狀，疼痛作為應(yīng)激反應(yīng)源不僅影響患者術(shù)后情緒，同時(shí)會(huì)刺激機(jī)體產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，降低機(jī)體免疫功能，影響患者術(shù)后康復(fù)[1]。阿片類藥物作為臨床上常用的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物具有作用時(shí)間短、鎮(zhèn)痛效果明顯的特點(diǎn)，但其胃腸反應(yīng)、呼吸抑制、神經(jīng)系統(tǒng)抑制、皮膚瘙癢等不良發(fā)生率高[2-3]。氟比洛酚酯作為新型的非甾體類鎮(zhèn)靜藥物能有效抑制前列腺素合成從而起到鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，且不良反應(yīng)發(fā)生率低[4]。本研究擬觀察不同劑量舒芬太尼聯(lián)合氟比洛酚酯對(duì)婦產(chǎn)科手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果及并發(fā)癥的影響。

1　資料及方法

1.1臨床資料選取2014年6月至2015年12月在安徽醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院行開(kāi)腹下婦產(chǎn)科手術(shù)的80例患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者ASAⅠ～Ⅱ級(jí)；(2)體質(zhì)指數(shù)(BMI)<30 kg·m-2；(3)經(jīng)本院醫(yī)學(xué)理論委員會(huì)批準(zhǔn)，均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)肝腎功能不全；(2)嚴(yán)重消化道潰瘍出血；(3)呼吸系統(tǒng)性疾病者；(4)術(shù)前2周內(nèi)應(yīng)用過(guò)影響凝血功能、血小板及纖溶系統(tǒng)藥物的患者。根據(jù)抽簽法隨機(jī)分為4組：A組(舒芬太尼150 μg)，B組(舒芬太尼50 μg+氟比洛酚酯 200 mg)，C組(舒芬太尼100 μg+氟比洛酚酯 200 mg)，D組(舒芬太尼150 μg+氟比洛酚酯 200 mg)，每組各40例。4組患者一般情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1　四組患者一般情況比較

1.2方法所有患者術(shù)前30 min肌內(nèi)依次注射100 mg苯巴妥鈉，0.5 mg阿托品。入手術(shù)室開(kāi)放靜脈通路，監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征。病人均采用靜脈全麻，并氣管插管，麻醉前常規(guī)去氮給氧，誘導(dǎo)使用咪達(dá)唑侖2 mg，舒芬太尼5 μg·kg-1，依托咪酯0.3 mg·kg-1，順阿曲庫(kù)銨0.2 mg·kg-1，靜脈緩慢推注。5 min后行氣管插管，機(jī)控呼吸。術(shù)中微量泵持續(xù)泵入0.1～0.2 μg·kg-1瑞芬太尼，3～6 mg·kg-1·h-1丙泊酚，靜脈輸注順阿曲庫(kù)銨。術(shù)中根據(jù)生命體征調(diào)整藥物用量。術(shù)畢4組采用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛藥物分別是：A組舒芬太尼150 μg，B組舒芬太尼50 μg+氟比洛酚酯 200 mg，C組舒芬太尼100 μg+氟比洛酚酯 200 mg，D組舒芬太尼150 μg+氟比洛酚酯 200 mg。各組分別加生理鹽水至100 mL。采用電子鎮(zhèn)痛泵(駝人牌靜脈電子鎮(zhèn)痛泵)，參數(shù)設(shè)定：負(fù)荷量2 mL，按壓劑量0.5 mL，持續(xù)輸注量2 mL·h-1，鎖定時(shí)間15 min。

1.3觀察指標(biāo)(1)評(píng)價(jià)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果：觀察并記錄術(shù)后2、6、12、24、48 h VAS評(píng)分(疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分)，VAS總分為0～10分，分值越高患者疼痛感越明顯。(2)評(píng)價(jià)術(shù)后鎮(zhèn)靜效果：觀察并記錄術(shù)后2、6、12、24、48 h Ramasy鎮(zhèn)靜評(píng)分，總分為6分，1分為煩躁不安；2分為安靜配合指令；3分為嗜睡但能聽(tīng)從指揮；4分為睡眠狀態(tài)但能喚醒；5分為嗜睡反應(yīng)遲鈍；6分為昏迷不醒，深度嗜睡，其中2～4分為鎮(zhèn)靜效果理想，>4分為過(guò)度鎮(zhèn)靜。(3)記錄兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。

2　結(jié)果

2.1各組患者術(shù)后不同時(shí)間段VAS評(píng)分對(duì)比對(duì)VAS評(píng)分資料進(jìn)行整體分析(兩因素重復(fù)測(cè)量方差分析)，各組間，各時(shí)間點(diǎn)間，以及分組和時(shí)間的交互作用，均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示差別明顯。遂進(jìn)行組間及時(shí)間的兩兩精細(xì)比較，比較結(jié)果詳列于表2中，主要為：C組、D組術(shù)后2、6、12、24、48 h VAS評(píng)分顯著低于A組、B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.013)。

2.2各組患者術(shù)后鎮(zhèn)靜評(píng)分比較對(duì)各組術(shù)后鎮(zhèn)靜評(píng)分資料進(jìn)行整體分析知：各組間，各時(shí)間點(diǎn)間，以及分組和時(shí)間的交互作用，均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。亦進(jìn)行兩兩精細(xì)比較，比較結(jié)果見(jiàn)表3中，其主要點(diǎn)為：B組、C組術(shù)后2、6、12、24、48 h Ramasy鎮(zhèn)靜評(píng)分低于A組、D組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.013)。

表2　各組患者術(shù)后不同時(shí)間段VAS評(píng)分比較

注：顯著性標(biāo)記a、b、c為分別和A、B、C組比較P<α’；t為各組和T1時(shí)點(diǎn)比較P<α’；α’=0.013(按Bonferroni校正法計(jì)算)。

表3　各組患者術(shù)后Ramasy鎮(zhèn)靜評(píng)分比較

注：同表2。

2.3各組患者相關(guān)并發(fā)癥對(duì)比A組、D組術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率高于B、C組(P<0.05)，D組呼吸抑制、躁動(dòng)發(fā)生率高于A、B、C組(P<0.05)，四組嗜睡、皮膚瘙癢發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表4　各組患者相關(guān)并發(fā)癥對(duì)比/例(%)

注：顯著性標(biāo)記abc為分別和ABC組比較P<α’；α’=0.013(按Bonferroni校正法計(jì)算)。

3　討論

婦產(chǎn)科手術(shù)患者術(shù)后疼痛屬于中重度級(jí)別，強(qiáng)烈的疼痛感會(huì)增加體內(nèi)活性物質(zhì)及激素釋放，引起患者血壓升高或心動(dòng)過(guò)速[5]。疼痛會(huì)導(dǎo)致淋巴細(xì)胞減少，炎癥細(xì)胞因子增加，使得機(jī)體免疫功能下降，增加患者術(shù)后感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[6]。此外，疼痛會(huì)導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)源性兒茶酚胺水平增加，使得外周神經(jīng)末梢疼痛感更明顯，導(dǎo)致患者進(jìn)入疼痛循環(huán)狀態(tài)[7]。

舒芬太尼屬于阿片類鎮(zhèn)痛藥物，其鎮(zhèn)痛效果是芬太尼的5～10倍，作用時(shí)間較芬太尼長(zhǎng)2倍，對(duì)循環(huán)系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)抑制作用較芬太尼輕，但舒芬太尼在用藥后3～6 h內(nèi)會(huì)出現(xiàn)明顯的蓄積作用，會(huì)誘發(fā)心血管及胃腸道反應(yīng)等并發(fā)癥，從而影響舒芬太尼用藥效果[8-9]。氟比洛酚酯由脂微球及其包裹的氟比洛酚酯組成，脂微球作為新型的藥物載體易于跨越細(xì)胞膜，并可促進(jìn)包裹藥物吸入，縮短藥物起效時(shí)間[10]。氟比洛酚酯屬于非選擇性非甾類鎮(zhèn)靜藥物，給藥后能在5 min內(nèi)迅速水解為氟比洛芬，半衰期時(shí)間僅為5.6 h，因此不會(huì)在體內(nèi)大量蓄積。氟比洛酚酯鎮(zhèn)痛機(jī)制主要是通過(guò)抑制中樞神經(jīng)生成前列腺素，從而減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)及組織水腫，減輕炎癥因子對(duì)神經(jīng)末梢的傷害性刺激而起到鎮(zhèn)痛作用[11]。但氟比洛酚酯具有封頂效應(yīng)，單獨(dú)應(yīng)用時(shí)僅對(duì)輕中度疼痛治療效果較顯著，對(duì)于重度疼痛則需要復(fù)合阿片類藥物才能更好地發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，并可減少阿片類藥物用量，從而降低阿片類藥物副作用。研究表明[12]，氟比洛酚酯與芬太尼、曲馬多等阿片類藥物應(yīng)用時(shí)，不僅能提高患者鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)能降低阿片類藥物副作用。朱明等[13]研究指出氟比洛芬酯聯(lián)合舒芬太尼靜脈全麻用于結(jié)腸鏡檢查可起到良好的鎮(zhèn)痛效果，且不良反應(yīng)發(fā)生率低。藏禹等[14]研究指出舒芬太尼、氟比洛芬酯復(fù)合丙泊酚聯(lián)合米索前列醇應(yīng)用于無(wú)痛人工流產(chǎn),具有效果好、副反應(yīng)小等特點(diǎn)。本研究對(duì)婦產(chǎn)科外科患者應(yīng)用不同劑量舒芬太尼聯(lián)合氟比洛酚酯行術(shù)后鎮(zhèn)痛，結(jié)果表明C組(舒芬太尼100 μg+氟比洛酚酯 200 mg)與D組(舒芬太尼150 μg+氟比洛酚酯 200 mg)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果較A組(舒芬太尼150 μg)，B組(舒芬太尼50 μg+氟比洛酚酯 200 mg)理想，B組與C組術(shù)后鎮(zhèn)靜評(píng)分較A組、D組低，但A組及D組均由于舒芬太尼使用量較高，因此術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率較高，另外D組患者呼吸抑制、躁動(dòng)發(fā)生率高于其余3組，從而表明舒芬太尼100 μg聯(lián)合氟比洛酚酯200 mg行自控靜脈鎮(zhèn)痛效果顯著，且不良反應(yīng)率較低，安全性較高?？紤]可能原因：氟比洛芬酯作為非選擇性脂微球非甾類抗炎藥物具有靶向性，可在炎性部位及手術(shù)切口處聚集，從而起到鎮(zhèn)痛及抗炎作用，從而減少了舒芬太尼用量，起到良好的鎮(zhèn)痛效果。

綜上所述，舒芬太尼100 μg聯(lián)合氟比洛酚酯200 mg行自控靜脈鎮(zhèn)痛可為婦產(chǎn)科手術(shù)患者術(shù)后提供良好的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，患者不良反應(yīng)率低，安全有效，值得臨床推廣應(yīng)用。

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Effects of different doses of sufentanil combined with FlubiprofenAxeyil Injectionon postoperative controlled intravenous analgesia in obstetrical and gynecological patients

WANG Hongxian,CHEN Chen,HU Yuexia,et al

(DepartmentofAnesthesiology，TheFourthAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity，Hefei,Anhui230022,China)

ObjectiveTo investigate the effects of different doses of sufentanil combined with FlubiprofenAxeyilInjectiononpostoperative controlled intravenous analgesia in obstetrical and gynecological patients.MethodsEightycases of patients undergoing obstetrical and gynecological surgerywere randomized intofour groups:group A(sufentanil 150 μg),group B(sufentanyl50 μg + FlubiprofenAxeyil Injection 200 mg),group C(sufentanil 100 μg + FlubiprofenAxeyil Injection 200 mg),group D(sufentanil 150 μg + FlubiprofenAxeyil Injection 200 mg),20 cases in each group.The levels of visual analog scale(VAS),Ramasy sedation scores and adverse reactions were compared among the four groups 2,6,12,24 h,and 48 h after surgery.ResultsThe levels of VAS scores of group C and group D were significantly lower than those of group A and group B 2,6,12,24 h,and 48 h after surgery(P<0.01).The levels of Ramasy sedation score of group B and group C were lower than those of group A and group D 2,6,12,24 h,and 48 h after surgery(P<0.01).The postoperative nausea and vomiting rates of group A and group D were higher than those of group B and group C(P<0.01).The rates of respiratory depression and agitationof group D were higher than those of group A,B,and C(P<0.01).There were no significant differences in the rates of lethargy and skin itching among the four groups(P>0.05).ConclusionsSufentanil 100 μg plus FlubiprofenAxeyil Injection 200 mg forcontrolled analgesia provides good analgesic sedation after surgery ofobstetrical and gynecological patients with low rate of adverse reactions,which is safe,effective,and worthy of clinical application.

Analgesia,patient-controlled;Sufentanil;FlubiprofenAxeyil

10.3969/j.issn.1009-6469.2016.09.040

2016-03-23，

2016-07-11)