俯臥位與改良平臥截石位下經(jīng)皮腎鏡術(shù)治療腎結(jié)石時(shí)患者血流動(dòng)力學(xué)及療效對(duì)比研究

李鋒，王飛

(嘉應(yīng)學(xué)院醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院外科，廣東 梅州　514031)

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俯臥位與改良平臥截石位下經(jīng)皮腎鏡術(shù)治療腎結(jié)石時(shí)患者血流動(dòng)力學(xué)及療效對(duì)比研究

李鋒，王飛

(嘉應(yīng)學(xué)院醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院外科，廣東 梅州514031)

目的對(duì)比研究俯臥位與改良平臥截石位下經(jīng)皮腎鏡術(shù)治療腎結(jié)石時(shí)患者血流動(dòng)力學(xué)及療效。方法選取收住的腎結(jié)石患者60例，隨機(jī)數(shù)字表法分為改良平臥位組與俯臥位組各30例，分別在改良平臥位、俯臥位下手術(shù)，觀察療效，患者麻醉前30 min(T0)、麻醉成功后(T1)、術(shù)中30 min(T2)、拔管時(shí)(T3)等不同時(shí)點(diǎn)時(shí)心率、收縮壓、舒張壓、血氧飽和度(SpO2)變化。結(jié)果兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，改良平臥位組、俯臥位組結(jié)石清除率分別為86.67%、90.00%，比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者T0、T1、T2、T3等不同時(shí)點(diǎn)時(shí)心率、收縮壓、舒張壓、SpO2比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組高?；颊逿0時(shí)心率、收縮壓、舒張壓、SpO2比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，T1、T2、T3時(shí)心率、收縮壓、舒張壓兩組高?；颊弑容^差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，T1、T2、T3時(shí)SpO2兩組高危患者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論俯臥位與改良平臥截石位下經(jīng)皮腎鏡術(shù)治療腎結(jié)石時(shí)療效及血流動(dòng)力學(xué)均無明顯差別，但是高危患者采用改良平臥截石位下手術(shù)術(shù)中及拔管時(shí)血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)影響較小。

腎造口術(shù),經(jīng)皮;俯臥位;仰臥位;手術(shù)期間;血氧測(cè)定法;血壓;心率;失血,手術(shù)

腎結(jié)石的治療以手術(shù)治療為主，經(jīng)皮腎鏡術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)為主的手術(shù)治療仍然是最佳治療方法。在采用經(jīng)皮腎鏡術(shù)治療時(shí)患者一般會(huì)取俯臥位，但是以上體位容易對(duì)患者治療血流動(dòng)力學(xué)有所影響[1]，有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)對(duì)肥胖、身體畸形及慢性心肺疾病患者腰肋懸空位下手術(shù)較俯臥位對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)影響更小[2]，但也有學(xué)者研究顯示斜仰臥位相對(duì)便于麻醉操作[3]，值得推薦。本研究對(duì)俯臥位與改良平臥截石位下經(jīng)皮腎鏡術(shù)治療腎結(jié)石時(shí)患者血流動(dòng)力學(xué)及療效進(jìn)行了對(duì)比研究，以為手術(shù)時(shí)患者體位的選擇提供參考，結(jié)果如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取嘉應(yīng)學(xué)院醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院2013年10月至2015年10月收住的腎結(jié)石患者60例為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)超聲診斷為腎結(jié)石。(2)患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)妊娠期及哺乳期婦女。(2)合并心、肝、腦嚴(yán)重功能障礙性疾病。將患者隨機(jī)數(shù)字表法分為改良平臥位組與俯臥位組各30例，兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1、表2。

1.2方法兩組均采用氣管插管下全麻或連續(xù)硬膜外麻醉，在麻醉滿意后改良平臥截石位組患者平臥截石位下患病側(cè)1/4身體懸空在手術(shù)床，床面和腰部的夾角在20°左右，選取合適的位置進(jìn)行穿刺置入腎鏡，采用碎石系統(tǒng)將結(jié)石擊碎后沖洗取出，留置雙J管，接尿袋，取出操作儀器后關(guān)閉切開結(jié)束手術(shù)。俯臥位組麻醉方式同改良平臥截石位組，先在截石位下進(jìn)行輸尿管插管，然后患者取俯臥位，手術(shù)穿刺及其他操作均同改良平臥截石位組，術(shù)畢后改為平臥位結(jié)束手術(shù)。

1.3觀察指標(biāo)觀察兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、結(jié)石清除率，患者麻醉前30 min(T0)、麻醉成功后(T1)、術(shù)中30 min(T2)、拔管時(shí)(T3)等不同時(shí)點(diǎn)時(shí)心率、收縮壓、舒張壓、血氧飽和度(SpO2)變化。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，兩組計(jì)量資料采用t檢驗(yàn),兩組多個(gè)時(shí)間點(diǎn)的比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析的方法，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、結(jié)石清除率比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3；改良平臥位組、俯臥位組結(jié)石清除率分別為86.67%(26/30)、90.00%(27/30)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.00，P>0.05)。

表1　兩組患者臨床資料比較/例

注：高?；颊呤侵改挲g≥60歲、肥胖、合并2種以上內(nèi)科合并癥、有脊柱畸形等狀況患者。

表2　兩組患者臨床資料比較±s

表3　兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間比較±s)

2.2兩組不同時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)比較兩組患者T0、T1、T2、T3等不同時(shí)點(diǎn)時(shí)心率、收縮壓、舒張壓、SpO2比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

2.3兩組高?；颊卟煌瑫r(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)比較兩組高?；颊逿0時(shí)心率、收縮壓、舒張壓、SpO2比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，T1、T2、T3時(shí)心率、收縮壓、舒張壓兩組高?；颊弑容^差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，T1、T2、T3時(shí)SpO2兩組高?；颊弑容^差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)見表5。

3　討論

經(jīng)皮腎鏡術(shù)及輸尿管鏡治療腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石療效肯定[4-11]，具有創(chuàng)傷性小、術(shù)后康復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，可與開放手術(shù)療效相同，已經(jīng)成為腎結(jié)石的主要治療術(shù)式，特別是近年來的新型碎石技術(shù)的成熟，幾乎所有能開放手術(shù)治療的腎結(jié)石及輸尿管結(jié)石均可通過經(jīng)皮腎鏡術(shù)進(jìn)行治療。經(jīng)皮腎鏡術(shù)治療腎結(jié)石時(shí)為了利于手術(shù)操作多會(huì)采取俯臥位，這也是傳統(tǒng)的手術(shù)體位，但是此種體位下手術(shù)存在一些不利影響，患者胸腹部會(huì)長時(shí)間的受壓影響呼吸循環(huán)功能，而且舒適性也較差，同時(shí)不利于麻醉醫(yī)生在術(shù)中進(jìn)行麻醉觀察，腸管損傷幾率也明顯增加，因此對(duì)一些特殊人群此體位下進(jìn)行經(jīng)皮腎鏡術(shù)增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

表4　兩組不同時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)比較±s

表5　兩組不同時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)比較±s

注：* 表示與改良平臥位組比較P<0.05，心率：F組間=6.34，F(xiàn)組內(nèi)=4.21，F(xiàn)交互=4.23， 收縮壓：F組間=6.13，F(xiàn)組內(nèi)=5.12，,F交互=4.87，舒張壓：F組間=5.76，F(xiàn)組內(nèi)=4.11，F(xiàn)交互=4.18。

有臨床醫(yī)生開始嘗試通過其他體位進(jìn)行經(jīng)皮腎鏡術(shù)治療腎結(jié)石和上輸尿管結(jié)石[2,3,11-14]，如采用斜臥45°體位，腰肋懸空仰臥位、側(cè)臥位等特殊體位，各種體位下手術(shù)各有優(yōu)缺點(diǎn)，如以上體位均需要術(shù)中在平臥截石位下進(jìn)行輸尿管逆行插管后再次擺放體位，增加了患者不適感，腰肋懸空仰臥位還需要將患者腰背部完全懸空，長時(shí)間容易感覺到極為不適。我院結(jié)合以上各種體位的優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行改良，將患者平臥截石位下身體懸空1/4在手術(shù)床，腰部傾斜20°，下肢擺放在腿架上自然下垂，術(shù)中也不需要再次改變手術(shù)體位，同時(shí)操作者及麻醉醫(yī)生均利于操作及觀察術(shù)中患者情況，觀察與俯臥位兩種體位下手術(shù)時(shí)患者血流動(dòng)力學(xué)及療效有何不同，結(jié)果顯示術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、結(jié)石清除率比較兩種體位下手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后住院時(shí)間、結(jié)石清除率均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明兩種體位下手術(shù)效果是無明顯差異的，不會(huì)因?yàn)轶w位不同有所不同。有報(bào)道認(rèn)為俯臥位時(shí)對(duì)胸腹的長時(shí)間壓迫可以引起呼吸和循環(huán)功能的改變[1]，因此影響到術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的改變，因此筆者對(duì)改良平臥位和俯臥位時(shí)患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)變化進(jìn)行了觀察，結(jié)果顯示T0、T1、T2、T3等不同時(shí)點(diǎn)時(shí)心率、收縮壓、舒張壓、SpO2比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示體位不對(duì)患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)形成影響，而且兩組高?；颊逿0心率、收縮壓、舒張壓、SpO2比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但是T1、T2、T3時(shí)心率、收縮壓、舒張壓兩組高?；颊弑容^差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，T1、T2、T3時(shí)SpO2兩組高?；颊弑容^差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示了對(duì)有年齡≥60歲、肥胖、合并2種以上內(nèi)科合并癥、有脊柱畸形等狀況的高?；颊?，改良平臥截石位下手術(shù)更利于術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，分析原因，這可能是由于改良平臥截石位不會(huì)對(duì)患者術(shù)中胸廓和膈肌運(yùn)動(dòng)形成壓迫，對(duì)肥胖等高?；颊吣鼙ＷC肺更好的通氣及換氣功能，同時(shí)不會(huì)因?yàn)樾g(shù)中體位的再次改變?cè)黾有g(shù)中應(yīng)激性的血流動(dòng)力學(xué)變化，因此對(duì)麻醉時(shí)、術(shù)中、拔管時(shí)的患者血流動(dòng)力學(xué)影響較小，同時(shí)改良平臥截石位下手術(shù)，手術(shù)操作者也可以坐位進(jìn)行手術(shù)，減少了操作時(shí)疲勞感，增加了手術(shù)安全性。

綜上所述，俯臥位與改良平臥截石位下經(jīng)皮腎鏡術(shù)治療腎結(jié)石時(shí)療效及血流動(dòng)力學(xué)均無明顯差別，但是高?；颊卟捎酶牧计脚P截石位下手術(shù)術(shù)中及拔管時(shí)血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)影響較小。

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A comparative study of hemodynamics and efficacy of percutaneous nephrolithotomy between prone position and modified supine position in kidney calcium patients

LI Feng,WANG Fei

(SurgeryDepartment,TheAffiliatedHospitalofMedicalCollege,JiayingUniversity,Meizhou,Guangdong514031,China)

ObjectiveTo compare the hemodynamics and efficacy of percutaneous nephrolithotomy between prone position and modified supine position in kidney calcium patients.MethodsSixty patients with nephrolith admitted to hospital were randomized into modified supine position group(n=30) and prone position group(n=30).All the patients underwent surgeries in respective positions.The efficacies and changes in heart rate,systolic pressure,diastolic pressure,blood oxygen saturation(SpO2) at 30 min before anesthesia(T0),the beginning of anesthesia(T1),intraoperative 30 min(T2),and extubation(T3) were observed and compared.ResultsThere were no significant differences in operation time,intraoperative blood loss and postoperative hospital stay(P>0.05).There was no significant difference in stone clearance rate between modified supine position group and prone position group(86.67% vs 90.00%,P>0.05).There were no significant differences in heart rate,systolic pressure,diastolic pressure and SpO2at T0,T1,T2 and T3(P>0.05).There were no significant differences in heart rate,systolic pressure and diastolic pressure at T0 between high risk patients in the two groups(P>0.05) while there were significant differences at T1,T2 and T3(P<0.05).There were no significant difference in SpO2at T1,T2 and T3(P>0.05).ConclusionsThere are no significant differences in hemodynamics and efficacy of percutaneous nephrolithotomies between prone position and modified supine position,but there is less hemodynamic influence during operation and at extubation for high risk patients undergoing percutaneous nephrolithotomy in modified supine position.

Nephrostomy,percutaneous;Prone position;Supine position;Intraoperative period;Oximetry;Blood pressure;Heart rat;Blood loss,surgical

10.3969/j.issn.1009-6469.2016.09.023

2016-01-11，

2016-05-23)