癌癥患者赴美“當(dāng)小白鼠”的背后

王思婧

在去美國就醫(yī)后，有67%的中國患者的治療方案被改變。原因之一是，美國的臨床醫(yī)學(xué)正在向“精準(zhǔn)醫(yī)療”的方向發(fā)展。一旦患者對抗腫瘤藥物產(chǎn)生抗藥性，美國的新藥臨床試驗(yàn)很可能成為中國癌癥患者的最后一搏。

三年前，骨科醫(yī)生李明磊感到左胸疼痛越來越重，他決定去做一次CT檢查。在發(fā)現(xiàn)肺部有一個4公分左右的結(jié)節(jié)以后，他給自己確診了——癌。

就在上周末，李明磊在美國波士頓的查爾斯河邊跑完了5公里，而兩年前，他是被妻子用輪椅推下飛機(jī)的。在被診斷為肺癌IV期以后，北京的醫(yī)生告訴他，他的生命也許只剩下半年時間了。

如今，李明磊定期來哈佛大學(xué)附屬的麻省總醫(yī)院治療癌癥。他病情的好轉(zhuǎn)也許并不能被稱為醫(yī)學(xué)奇跡，而只是赴美國治療癌癥的眾多患者中普通的一個案例。當(dāng)然，他也是足夠幸運(yùn)的——EGFR19基因突變，讓他進(jìn)入了第三代靶向藥的臨床試驗(yàn)，在試驗(yàn)開始的兩周以后，轉(zhuǎn)機(jī)就出現(xiàn)了。

位于北京的出國看病服務(wù)機(jī)構(gòu)盛諾一家的市場調(diào)查結(jié)果顯示，中國每年赴美就醫(yī)的患者約有3000人，其中70%為腫瘤患者。在現(xiàn)有藥物有效的情況下，參加臨床試驗(yàn)并非病人的首選。然而，一旦患者對抗腫瘤藥物產(chǎn)生抗藥性，美國的新藥臨床試驗(yàn)很可能成為他們的最后一搏。

在美國著名的MD安德森癌癥中心，每天有數(shù)百項(xiàng)臨床試驗(yàn)在同時進(jìn)行，超過90%的腫瘤患者會主動向醫(yī)生詢問：“我是否可以參加新藥的臨床試驗(yàn)？”如今，這里也不乏從中國轉(zhuǎn)診來求治的晚期腫瘤患者。

67%的治療方案被改變

38歲的李明磊在北京一家知名三甲醫(yī)院就診時，這里的醫(yī)生告訴他，他屬于“肺癌IV期，只能保守治療，沒有機(jī)會手術(shù)”。他知道，醫(yī)生給出的分期，意味著他患的是有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的晚期肺癌。這讓他陷入了絕望。在接下來兩個療程的化療中，李明磊的身體被化療藥物攻擊得虛弱不堪，最終他已經(jīng)無法自行翻身。

世界衛(wèi)生組織（WHO）的報(bào)告指出，肺癌是世界最常見的惡性腫瘤，占癌癥死亡人數(shù)的19.4%。由于控?zé)煵涣Φ仍?，肺癌也是中國惡性腫瘤死亡的首要原因。預(yù)計(jì)到2025年，中國的肺癌患者數(shù)量將達(dá)到100萬，成為世界上肺癌人數(shù)最多的國家。

雖然肺癌在中國的5年存活率為16.1%，與美國的17%十分接近，但就癌癥治療的總體水平而言，中國癌癥發(fā)病率接近世界水平，而死亡率卻高于世界水平。數(shù)據(jù)顯示，美國癌癥患者5年存活率在60%至70%，而中國癌癥患者的5年存活率僅在30%左右。

活檢和基因檢測為李明磊找到了患癌的精確病因——EGFR19基因突變。他說：“在國內(nèi)，這種情況幾乎沒治。但在美國，當(dāng)時已經(jīng)有了針對EGFR19基因突變的第二代特效藥阿法替尼，第三代藥物AZD9291的臨床試驗(yàn)也已經(jīng)進(jìn)行到了第Ⅲ期?！庇谑?，他決定去美國去“碰碰運(yùn)氣”。

在經(jīng)過一系列非常專業(yè)的病歷資料準(zhǔn)備以后，李明磊選定在全美綜合醫(yī)院名列前茅的麻省總醫(yī)院就診。按照預(yù)約時間赴美以后，到達(dá)波士頓的第二天他就前往醫(yī)院去見醫(yī)生。美國醫(yī)生一邊叫他“李醫(yī)生”，一邊起身與他握手。腫瘤科專家還為他約了一位胸外科醫(yī)生，共同討論治療方案。

與國內(nèi)醫(yī)生的意見不同，美國醫(yī)生告訴李明磊，在靶向藥物治療見效后，剩下的原發(fā)病灶可以再行手術(shù)治療。

盛諾一家創(chuàng)始人兼董事長蔡強(qiáng)告訴《中國新聞周刊》，在去美國就醫(yī)后，有67%的中國患者的治療方案被改變。原因之一是，美國的臨床醫(yī)學(xué)正在向“精準(zhǔn)醫(yī)療”的方向發(fā)展，一個患者往往由多個學(xué)科的醫(yī)生共同診治，在這種理念下他們相信，“沒有任何兩個肺癌病人的治療方案是相同的”。

治療方案被改變的另一個原因則在于藥品的差異?！按罅康陌┌Y患者到美國選擇了新的治療方案，因?yàn)槲覀冏钚碌乃幤肥敲绹?011年上市的，美國2012年、2013年…… 一直到2016年的藥，我們都沒有。”

蔡強(qiáng)舉例說，他們介紹過一個皮膚癌患者去美國看病，結(jié)果，美國的醫(yī)生發(fā)現(xiàn)，中國用的藥是美國30年前的。

實(shí)際上，中國醫(yī)生基于國內(nèi)上市的藥品而給患者制定的治療方案并沒有錯誤，只是藥物不夠先進(jìn)。在新藥研發(fā)落后的情況下，中國醫(yī)生難為無米之炊。一位患者在美國取得了滿意的治療效果后這樣說：“這就好像美國都在用iPhone6了，我們還在用iPhone3。當(dāng)然，這只是一個不夠恰當(dāng)?shù)谋扔?，在手機(jī)方面，中國人是完全不甘落伍的。”

皮膚黑色素瘤患者張?zhí)煦y在北京一家三甲醫(yī)院治療，他的主治醫(yī)生李陶建議，可以考慮去美國參加臨床試驗(yàn)。剛剛參加完全美腫瘤學(xué)年會的李陶告訴《中國新聞周刊》：“當(dāng)時我們知道，美國已經(jīng)有了專門針對黑色素瘤的新藥，正在做Ⅲ期臨床試驗(yàn)，而且Ⅰ期、Ⅱ期試驗(yàn)的結(jié)果顯示，療效非常好。但是，中國還沒有這方面的藥物和臨床試驗(yàn)，對于有條件出國就醫(yī)的患者，我會建議他們?nèi)膺x擇最新的藥物治療。”

幸運(yùn)的是，張?zhí)煦y符合臨床試驗(yàn)的入組條件，進(jìn)入試驗(yàn)組后，他一直接受治療，如今已有六七年，他對效果很滿意?，F(xiàn)在，他不覺得自己是在接受試驗(yàn)，而把這個過程當(dāng)成一個完整的治療方案。

在美國加利福尼亞州圣迭戈的一所醫(yī)院里，醫(yī)護(hù)人員正在分析癌癥患者的病灶掃描影像。

審批積壓1.7萬件

中國新藥研發(fā)的落后已是不爭的事實(shí)。根據(jù)美國臨床試驗(yàn)注冊中心的數(shù)據(jù)，截至2015年10月，全球共有201149項(xiàng)臨床試驗(yàn)登記注冊，其中有48.53%在美國進(jìn)行，在中國開展的藥物臨床試驗(yàn)僅占 9.75%。

以抗肺癌藥為例，美國已經(jīng)開始了第IV代靶向藥物的臨床試驗(yàn)，而中國還停留在第I代靶向藥上。這意味著，一旦患者產(chǎn)生抗藥性，在中國治療的患者將沒有其他藥品可供選擇。

中國新藥審批的第一步是批準(zhǔn)開展臨床試驗(yàn)。2007年發(fā)布的《藥品注冊管理辦法》對每個審批環(huán)節(jié)都做了時間限定，其中，新藥臨床試驗(yàn)審批的時間不得超過90天，但實(shí)際上，來自國家食品藥品監(jiān)督管理總局（以下簡稱食藥監(jiān)局）的數(shù)據(jù)顯示，2014年，中國1.1類新藥、3.1類新藥及6類新藥申報(bào)臨床試驗(yàn)的平均審評時間為14個月、28個月和28個月。

而在美國，申報(bào)者向美國食品藥品監(jiān)督管理局（以下簡稱FDA）提出新藥臨床試驗(yàn)申請后，如果30天內(nèi)沒有收到FDA作出暫停臨床研究的決定，便意味著通過審批。

相對于美國“寬進(jìn)嚴(yán)出”的審批制度，中國剛好相反。申報(bào)者必須經(jīng)過國家和省級藥監(jiān)管理部門的兩級審批，獲得批件后，才可以進(jìn)行臨床試驗(yàn)。

中國臨床試驗(yàn)對申請者的藥學(xué)研究資料要求更為詳細(xì)，所有材料要在Ⅰ期臨床試驗(yàn)前提交，且在4個月內(nèi)一次性補(bǔ)齊所有材料。但事實(shí)上，對于新藥的臨床試驗(yàn)而言，許多研究數(shù)據(jù)難以在Ⅰ期臨床前提交。在美國，這些資料都可以隨著研究計(jì)劃的開展而逐步提交。

為了提高FDA的工作效率和藥品審評審批質(zhì)量，美國早在1992年頒布的《處方藥申報(bào)者付費(fèi)法案》中便要求：新藥申報(bào)者可以向FDA交納一定的申請費(fèi)、處方藥生產(chǎn)場地年費(fèi)等，并要求FDA必須在限定的時間內(nèi)，完成審評、審批工作。這項(xiàng)收入可以讓FDA聘請更多不同領(lǐng)域的專家和審評人員、更新信息技術(shù)設(shè)施，極大地縮短審批時間。

擁有9300多名雇員的FDA，是美國聯(lián)邦政府雇員最多的政府部門之一。但區(qū)別于美國的半商業(yè)化模式。公開數(shù)據(jù)顯示，2014年，中國食藥監(jiān)局機(jī)關(guān)行政編制為345人，其中稽查專員僅有10人。雖然食藥監(jiān)局在受理藥品注冊申請時收取一定的費(fèi)用，但這些費(fèi)用全部上繳國庫，并不能用于優(yōu)化審評資源。

食藥監(jiān)局發(fā)布的《2015年度藥品審評報(bào)告》顯示，雖然約120名藥審中心工作人員，完成了2015年9601件審評任務(wù)，但仍然有1.7萬件積壓。

在人力不足的情況下，中國市場上的新藥、疫苗、醫(yī)療器械等都落后于歐美。譬如，第一支預(yù)防宮頸癌的HPV疫苗早在2006年就被FDA批準(zhǔn)上市并進(jìn)入很多國家的市場，但由于該疫苗遲遲不能在中國獲批，有不少中國女性選擇出境在私立診所接種。直至今年7月18日，首支HPV疫苗才獲批在中國上市，而這一審批過程經(jīng)歷了近10年時間。

為了加速一些用于治療危重疾病的藥品審評，F(xiàn)DA設(shè)立了快速通道、優(yōu)先審評、加速審批、突破性療法等4條特別審批通道。蔡強(qiáng)介紹說，這些特殊渠道“審批的速度要比常規(guī)快很多，有時候只需要三個月”。

2012年，美國第5次修訂《處方藥申報(bào)者付費(fèi)法案》，強(qiáng)調(diào)改進(jìn)FDA的快速審批通道，包括培訓(xùn)此類藥物的審查人員，并且提出要優(yōu)先審查孤兒藥。第三代靶向藥AZD9291得以在2015年11月上市，便是有賴于快速審批通道。

中美臨床試驗(yàn)差別大

2014年11月6日，李明磊服用了第一片二代靶向藥阿法替尼，這種藥當(dāng)時已經(jīng)在美國上市一年，而國內(nèi)還沒有引進(jìn)。李明磊清楚地記得，在服藥5周后，PET-CT顯示，脊柱和肋骨上的轉(zhuǎn)移病灶就消失了，肺部原發(fā)病灶也縮小了60%。

但不到一年，醫(yī)生就發(fā)現(xiàn)李明磊對阿法替尼產(chǎn)生了抗藥性，穿刺檢查顯示，他出現(xiàn)了耐藥基因突變。但這剛好符合了AZD9291臨床試驗(yàn)的入組標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)時試驗(yàn)已經(jīng)進(jìn)行到第Ⅲ期。

李明磊從申請參加試驗(yàn)到正式入組，僅用了一個月時間。申請前，醫(yī)生向他充分告知了藥物的風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的副作用，他毫不猶豫地簽署了授權(quán)同意書。

這份授權(quán)同意書，還需要經(jīng)過第三方倫理委員會審查通過。

在中國，倫理委員會依附于醫(yī)院，審查也流于形式。北京經(jīng)緯傳奇醫(yī)藥科技有限公司總經(jīng)理蔡緒柳告訴《中國新聞周刊》：“有時，醫(yī)生會特別強(qiáng)調(diào)免費(fèi)用藥，卻不充分告知用藥風(fēng)險(xiǎn)?！?/p>

作為這間第三方稽查公司的總監(jiān)，蔡緒柳發(fā)現(xiàn)，有的醫(yī)院會將患者集中在一起，由一個醫(yī)生給幾十個患者講述試驗(yàn)的風(fēng)險(xiǎn)與利益，再讓患者決定是否在授權(quán)同意書上簽字?！斑@樣做可能會讓患者之間互相影響。”

在美國，臨床試驗(yàn)用藥雖然是免費(fèi)的，但患者的檢查費(fèi)用會高于平常。因而，參與臨床試驗(yàn)的患者往往會得到醫(yī)生更加細(xì)致的問診，醫(yī)護(hù)人員愿意花更多的時間充分了解患者的依從性、配合度。醫(yī)生也會給患者留下緊急情況下的聯(lián)系方式，護(hù)士會時常給患者打電話，確保及時跟蹤患者的服藥情況、不良反應(yīng)并協(xié)助患者填寫試驗(yàn)表格等。

但是，在中國，主導(dǎo)臨床試驗(yàn)的大多是有資質(zhì)的三甲醫(yī)院的醫(yī)生，他們通常是主任醫(yī)師，是整個醫(yī)院里最忙的一群人?！捌鋵?shí)，只要是研究者能夠充分參與進(jìn)來的臨床試驗(yàn)，都會做得很不錯。但基本上，他們很少有時間參與?！辈叹w柳說。

由于中國只有400多家可以進(jìn)行臨床試驗(yàn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中主要是三甲醫(yī)院，而藥物研發(fā)和銷售都需要依靠醫(yī)院，這讓中國的藥企不敢得罪這些醫(yī)院和醫(yī)生。

與藥企在中國的弱勢地位不同，美國的臨床試驗(yàn)大多由藥企主導(dǎo)。“因?yàn)槊绹魏我粋€醫(yī)生都可以參與到臨床試驗(yàn)?！蓖醭Ｓ窀嬖V《中國新聞周刊》，他曾經(jīng)在美國擔(dān)任輝瑞公司腫瘤免疫部的研發(fā)總監(jiān)。

蔡緒柳說：“中國很多臨床試驗(yàn)的方案，都是依靠醫(yī)藥研發(fā)合同外包服務(wù)機(jī)構(gòu)（簡稱CRO）和醫(yī)院共同設(shè)計(jì)，有的藥企還不如CRO專業(yè)?！币恍┧幤笊踔?xí)谂cCRO的合同中注明：必須保證臨床試驗(yàn)通過。

如今，王常玉在成都創(chuàng)辦了華免生物科技有限公司，他感到，信任是中美臨床試驗(yàn)最大的差距。“美國講究信用，申報(bào)時唯一的審查就是看你申報(bào)的資料中，結(jié)論、推論有沒有錯誤，不會去質(zhì)疑你的試驗(yàn)程序和結(jié)果。”

因?yàn)樵诿绹?，一旦確定試驗(yàn)方案，十分細(xì)微的程序變動都需要主動向FDA報(bào)備，哪怕一個病人的輸液時間從1小時變?yōu)?小時。但中國醫(yī)生后補(bǔ)簽名、后補(bǔ)檢查記錄、甚至后補(bǔ)化驗(yàn)單的現(xiàn)象并不少見。

王常玉甚至聽說，“藥企需要什么樣的數(shù)據(jù)，醫(yī)院就能給你什么樣的數(shù)據(jù)?！币晃粯I(yè)內(nèi)知情人士透露，一些臨床試驗(yàn)為了確保藥物有效，會直接修改原始數(shù)據(jù)。有的醫(yī)院會將對照組和實(shí)驗(yàn)組“掉個個兒”;還有研究者會直接修改病人病歷;也有的醫(yī)院會在患者參加臨床試驗(yàn)前，將他的腫瘤大小“量大一點(diǎn)”，最終結(jié)果評估的時候再“量小一點(diǎn)”，藥物的療效便因此而“顯現(xiàn)”。

這些情況在美國是不可想象的。因?yàn)橐坏〧DA發(fā)現(xiàn)臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)造假，藥企、研究機(jī)構(gòu)、CRO付出的代價(jià)都會非常巨大。“美國基于信用系統(tǒng)，如果臨床結(jié)果造假，這家機(jī)構(gòu)在美國肯定是做不下去了，相當(dāng)于上了一個黑名單?！蓖醭Ｓ裾f，由于美國的藥企之間存在激烈的競爭，如果發(fā)現(xiàn)對手?jǐn)?shù)據(jù)造假，藥企常常會主動舉報(bào)?！暗谥袊e報(bào)對誰都沒有好處，不如一起賺錢?！?/p>

2013年6月，F(xiàn)DA公布，由百時美施貴寶和輝瑞聯(lián)合研發(fā)的新藥阿哌沙班，審查過程將被延時3個月。原因是中國一位臨床研究中心管理人員和另一位監(jiān)察員“更改了原始記錄，掩蓋了違反臨床研究質(zhì)量管理規(guī)范的證據(jù)”。這最終導(dǎo)致FDA調(diào)查人員對中國36個研究中心的24個數(shù)據(jù)提出質(zhì)疑。

雖然2015年7月22日，中國食藥監(jiān)局發(fā)布了“史上最嚴(yán)數(shù)據(jù)核查要求”的“722文件”，但相比之下，中國的造假代價(jià)仍然不大。當(dāng)時列出的1622個需要進(jìn)行自查的受理號，如果不能在一個月內(nèi)上交自查報(bào)告，便要選擇撤回申請。最終，超過80%的申請被撤回。

李明磊在服用AZD9291約兩周后，發(fā)現(xiàn)自己的呼吸重新順暢起來，骨骼也不再疼痛。“不幸”的是，他僅僅享受了3個月免費(fèi)的試驗(yàn)治療，AZD9291就在美國獲批上市了，自此，一個月的藥量大約需花費(fèi)超過1萬美元。對于自費(fèi)病人來說，這是一項(xiàng)巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

據(jù)透露，一般來說，美國藥企在臨床試驗(yàn)時，對每個病人的投入大約在5萬～10萬美元。而研發(fā)一個抗腫瘤類的新藥時間需要10年，花費(fèi)20億到30億美元。國外藥企的研發(fā)費(fèi)用是每年40億～100億美元，而前十名的國外藥企，平均每年能被批準(zhǔn)的藥物是兩三個。

一份2015年《國內(nèi)藥企研發(fā)投入排行榜》顯示，市值百億以上的醫(yī)藥上市公司中，投入研發(fā)支出最多的也只有13億港元。

從國家層面上看，美國早在2005 年便投入了791億美元用于醫(yī)藥領(lǐng)域的開發(fā)與研究，其中政府投入278 億美元，企業(yè)投入513 億美元。相比之下，中國政府對臨床研究的資金投入明顯不足，大部分資金來源于藥企、廠商的贊助。2011年，中國政府在生物醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域投入資金10 億美元，而在臨床研究上的投入僅為2.5 億美元。

如今，李明磊已經(jīng)可以回國工作了，但他需要每隔三個月前往美國復(fù)查、開藥。歷史名城波士頓是美國著名的高等教育和醫(yī)療保健中心，也成了李明磊的希望之地。他的美國醫(yī)生并不擔(dān)心他會再次產(chǎn)生抗藥性。他自己也相信，赴美治療雖然花費(fèi)不菲，但新藥的不斷研發(fā)能夠讓他在和癌癥的賽跑中領(lǐng)先一步。

臨床試驗(yàn)往往是癌癥患者為生命而做的最后一搏。在李明磊看來，美國規(guī)范、嚴(yán)密、細(xì)致的藥物試驗(yàn)過程，不僅讓他看到精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的光明未來;作為一名中國醫(yī)生，他還在美國的就醫(yī)環(huán)境中找到了“做病人的尊嚴(yán)”。