特發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨髓水腫相關(guān)文獻(xiàn)回顧

劉丙立，牛雷，戴士峰

(唐山市第二醫(yī)院關(guān)節(jié)科，河北 唐山　063000)

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特發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨髓水腫相關(guān)文獻(xiàn)回顧

劉丙立，牛雷，戴士峰

(唐山市第二醫(yī)院關(guān)節(jié)科，河北 唐山063000)

膝關(guān)節(jié)疼痛是關(guān)節(jié)科及疼痛科常見的癥狀之一。隨著磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)應(yīng)用的日益廣泛，部分患者膝關(guān)節(jié)的骨髓水腫現(xiàn)象引起了臨床醫(yī)師的注意，有些患者無明顯發(fā)病誘因，文獻(xiàn)中曾出現(xiàn)多種名稱描述這種疾病，如：特發(fā)性骨質(zhì)疏松、痛性營養(yǎng)不良、暫時性骨髓水腫、原發(fā)性骨髓水腫[1]、骨髓水腫綜合征[2]等。該病活體病理顯示：骨髓脂肪壞死，骨吸收，骨髓組織周圍呈水腫樣變化和輕度纖維化，常伴有血管性充血和/或間質(zhì)性出血，細(xì)小分離的骨小梁局灶區(qū)為骨樣組織和活性成骨細(xì)胞復(fù)蓋，以及滑膜炎表現(xiàn)[3]，即其主要表現(xiàn)為局部不同尋常的血液供應(yīng)，水腫及骨轉(zhuǎn)化增強[1]。本文將其稱為特發(fā)性骨髓水腫。

1　發(fā)病機(jī)制

該病發(fā)病機(jī)制可能包括：神經(jīng)元性壓迫、非外傷性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良和靜脈回流障礙；機(jī)械應(yīng)力；動脈痙攣缺血；維生素C缺乏[4]；鈣或維生素D缺乏可能促進(jìn)該病發(fā)生[5]等。近年來人們發(fā)現(xiàn)有些器官移植后的患者應(yīng)用磷酸酶抑制劑可出現(xiàn)下肢骨髓水腫，Grotz等[6]將其稱為磷酸酶抑制劑疼痛綜合征。這種情況在其他磷酸酶抑制劑也有過報道，如他克莫司[7]。Vera[8]等報道了1 例男性艾滋患者者在高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療后出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)和肩關(guān)節(jié)的骨髓水腫，但尚未見到此類患者并發(fā)膝關(guān)節(jié)骨髓水腫的文獻(xiàn)。

2　疾病病程

特發(fā)性骨髓水腫病程可分為3個階段[9]。第一階段：疼痛迅速加重，到最后活動功能受限接近1個月。第二階段：疼痛到達(dá)一個較平穩(wěn)的階段且持續(xù)1～2個月，在此階段骨質(zhì)疏松可以被放射學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)。第三階段：患者癥狀逐漸緩解，X線片顯示骨質(zhì)重塑，這一過程持續(xù)約4個月。該病常表現(xiàn)為自限性，病程為4～24個月，平均時間約為6個月[10]。該臨床過程與MRI表現(xiàn)三個階段(擴(kuò)散、聚焦、殘余)相對應(yīng)。

3　臨床表現(xiàn)

該病多見于中年男性和孕晚期的女性[11]。臨床癥狀以無明顯誘因的膝關(guān)節(jié)疼痛為主，受累關(guān)節(jié)的疼痛可突然發(fā)生，負(fù)重時疼痛加重甚至關(guān)節(jié)功能喪失。癥狀通常在數(shù)周至數(shù)月緩解[12]。引起疼痛的原因尚不明確，考慮是多種因素導(dǎo)致，包括：骨內(nèi)壓升高刺激或破壞骨髓內(nèi)感覺神經(jīng)，靜脈壓升高，伴或不伴微骨折的骨轉(zhuǎn)化增強刺激骨膜或關(guān)節(jié)周圍結(jié)構(gòu)等[13]。疼痛可持續(xù)數(shù)周至數(shù)月，疼痛較重患者呈痛性步態(tài)。病程較長患者有大腿肌肉萎縮，多數(shù)患者有不同程度關(guān)節(jié)積液，膝關(guān)節(jié)活動度減少。受累膝關(guān)節(jié)可出現(xiàn)患處感覺過敏和敲擊試驗陽性[14]，骨髓水腫的范圍一般與患者疼痛的時間和程度無相關(guān)性。

普通平片中的變化通常在出現(xiàn)臨床癥狀后3～6周出現(xiàn)[15]，但在平片有陽性發(fā)現(xiàn)之前病變骨骼已經(jīng)有大量鈣質(zhì)流失。計算機(jī)斷層掃描(computed tomography，CT)檢查表現(xiàn)為彌漫性骨質(zhì)疏松，但從出現(xiàn)癥狀至CT有陽性表現(xiàn)需要約4周左右，CT對骨髓水腫沒有足夠的靈敏度。但是，CT掃描能在普通平片顯示正常時發(fā)現(xiàn)鈣質(zhì)流失現(xiàn)象，且對鑒別診斷有一定意義，可以應(yīng)用于對MRI檢查有禁忌證的患者。

MRI是診斷骨髓水腫的金標(biāo)準(zhǔn)[16]。MRI對骨髓異常的檢查非常靈敏，骨髓水腫在MRI T1W為低信號強度區(qū)域，在T2W表現(xiàn)為高信號強度區(qū)域。在MRI檢查中膝關(guān)節(jié)是骨髓水腫的常見部位[17]。MRI表現(xiàn)為彌漫性骨髓水腫、缺乏軟骨下骨質(zhì)病變以及均勻一致強化是特發(fā)性骨髓水腫性特征的影像學(xué)表現(xiàn)[18](見圖1～2)。

核素掃描可顯示病變區(qū)的核素濃聚，反映了骨的代謝活躍及炎性改變，但缺乏特異性[19]，放射性核素掃描用掃描整個身體的方式可揭示被遷移性骨髓水腫影響但沒有癥狀的部分。

4　診　　斷

診斷主要依據(jù)病史結(jié)合MRI檢查，排除其他疾病后可考慮診斷該病，要注意和缺血性骨壞死的鑒別，骨壞死通常發(fā)生于較年輕患者，男女的發(fā)病率相當(dāng)。最易受累的部位是髖關(guān)節(jié)，隨后是膝關(guān)節(jié)。Dunstan等[20]認(rèn)為，特發(fā)性骨髓水腫是局部缺血導(dǎo)致骨髓中的脂肪和造血干細(xì)胞壞死，但沒有累及骨細(xì)胞，以此與骨壞死區(qū)分，這一理論目前得到較多的支持。約80%的骨壞死患者有發(fā)病誘因，如：類固醇應(yīng)用史，飲酒史，鐮狀紅細(xì)胞血癥，紅斑狼瘡，腎移植[9]。劉亞非等[21]對37 例膝關(guān)節(jié)MRI骨髓水腫的患者進(jìn)行雙側(cè)膝關(guān)節(jié)骨密度檢查，膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎骨髓水腫區(qū)域骨密度較對側(cè)明顯增加，而骨壞死骨髓水腫區(qū)域骨密度較對側(cè)明顯減少，兩者骨密度的差異可以作為鑒別診斷的重要依據(jù)。

圖163 歲女性患者M(jìn)RI示股骨內(nèi)髁及脛骨平臺骨髓水腫

圖230 歲女性患者M(jìn)RI示髕骨骨髓水腫

現(xiàn)在研究一些可能導(dǎo)致骨壞死發(fā)生的熱點藥物如：噻唑烷二酮類藥物、5羥色胺攝取抑制劑、非甾體類抗炎藥、人體免疫缺陷病毒蛋白酶抑制劑，這些藥物應(yīng)該避免應(yīng)用于特發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨髓水腫[22]。

5　治療方法

該病有自限性，治療的主要目的是減輕持久的疼痛和功能障礙。通常采用保守治療，對于保守治療無效且癥狀較重的患者可采用外科手術(shù)治療。

5.1保守治療限制負(fù)重有利于疼痛的緩解，適用于臨床癥狀明顯的各期患者。J?ger等[23]通過對50 例骨髓水腫或缺血性骨壞死患者應(yīng)用后認(rèn)為伊洛前列素可以緩解骨髓水腫綜合征或缺血性骨壞死患者的疼痛。Mayerhoefer等[24]通過對41名膝關(guān)節(jié)骨髓水腫患者口服伊洛前列素和曲馬多的隨機(jī)對照研究，發(fā)現(xiàn)伊洛前列素和曲馬多對疼痛的效果類似，但伊洛前列素組MRI表現(xiàn)恢復(fù)較明顯。Baier等[25]對20 例膝和足骨髓水腫患者分組應(yīng)用環(huán)前列腺素和二膦酸鹽后對比發(fā)現(xiàn)，環(huán)前列腺素較二膦酸鹽效果更好，但差異不明顯，二者均為治療骨髓水腫的有效藥物。Bartl等[26]對兩組骨髓水腫患者分別應(yīng)用伊班膦酸鈉、止痛及部分負(fù)重治療，對比發(fā)現(xiàn)：應(yīng)用伊班膦酸鈉的效果明顯好于止痛及部分負(fù)重治療方法，且能縮短疾病的病程。Simon等[27]對25名有下肢骨髓水腫的(其中5 例為膝關(guān)節(jié))專業(yè)運動員采用伊班膦酸鈉和大劑量維生素D治療，認(rèn)為這兩種藥物有助于疾病的恢復(fù)。Geith[28]應(yīng)用狄諾塞麥60 mg皮下注射治療膝關(guān)節(jié)特發(fā)性骨髓水腫，在8周內(nèi)所有患者疼痛緩解，未見副作用出現(xiàn)。Gao等[29]通過對40位膝關(guān)節(jié)特發(fā)性骨髓水腫患者進(jìn)行隨機(jī)對照研究認(rèn)為：體外沖擊波療法能較阿侖膦酸鈉+前列地爾療法較快緩解膝關(guān)節(jié)骨髓水腫患者的疼痛癥狀，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，是一種有效、可靠、無創(chuàng)性的治療方法。

5.2外科治療當(dāng)保守治療無效時，應(yīng)該考慮外科干預(yù)，盡管何時應(yīng)該進(jìn)行外科干預(yù)的文獻(xiàn)很少[1]。a)髓芯減壓。髓芯減壓治療骨髓水腫的研究有限，但能較快的緩解疼痛，因此，被建議應(yīng)用于劇烈疼痛不能被控制的患者[1]。b)脛骨截骨。Kesemenli等[30]采用脛骨近端楔形截骨治療21位脛骨內(nèi)髁骨髓水腫患者取得較好效果。Beckmann等[31]對三組股骨頭骨髓水腫的患者分別采用髓芯減壓、靜脈應(yīng)用伊洛前列素及兩種方法同時應(yīng)用治療，對治療效果經(jīng)長期隨訪認(rèn)為髓心減壓及伊洛前列素聯(lián)合應(yīng)用對股骨頭骨髓水腫的治療效果最好。

5.3行為干預(yù)適當(dāng)?shù)母深A(yù)，如戒煙、適量飲酒、增加鈣和維生素D的攝入有利于疾病恢復(fù)[30]。最近的一項橫斷面研究認(rèn)為，年齡、低骨鈣質(zhì)密度、性別可能影響膝關(guān)節(jié)特發(fā)性骨髓水腫的預(yù)后，盡管這些因素是相互作用還是獨立的尚不能確定[32]。

6　總　　結(jié)

目前許多特發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨髓水腫的病例被文獻(xiàn)記載，盡管現(xiàn)在圖像診斷技術(shù)較前有了很大發(fā)展，但該病的診斷仍是一項挑戰(zhàn)。在疾病早期臨床和放射學(xué)發(fā)現(xiàn)是非特異性的。局部骨髓水腫可在多種疾病中出現(xiàn)，如骨壞死、反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良等，而且這些疾病有臨床表現(xiàn)重疊部分，部分疾病預(yù)后不良，因此，早期鑒別診斷尤其重要?，F(xiàn)在文獻(xiàn)中有多種治療方法被報道，該病的預(yù)后較好，治療的主要目的是減輕疼痛，避免功能障礙的產(chǎn)生，臨床可根據(jù)患者的不同情況采取不同的治療措施。

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1008-5572(2016)09-0814-04

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2015-12-09

劉丙立(1977- )，男，副主任醫(yī)師，唐山市第二醫(yī)院關(guān)節(jié)科，063000。