肩袖損傷患者M(jìn)RI和MR肩關(guān)節(jié)造影的診斷價(jià)值比較*

1.河北省邯鄲市第一醫(yī)院CT室(河北 邯鄲 056200)

2.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院CT室(河北 石家莊 050000)

3.河北省邯鄲市第一醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科(河北 邯鄲 056200)石俊嶺1 崔建嶺2 孫英彩2孟凱龍1 張嶺嶺3 郭俊萍1王 煒1 徐 靜1

肩袖損傷患者M(jìn)RI和MR肩關(guān)節(jié)造影的診斷價(jià)值比較*

1.河北省邯鄲市第一醫(yī)院CT室(河北 邯鄲 056200)

2.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院CT室(河北 石家莊 050000)

3.河北省邯鄲市第一醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科(河北 邯鄲 056200)石俊嶺1崔建嶺2孫英彩2孟凱龍1張嶺嶺3郭俊萍1王 煒1徐 靜1

目的 比較肩袖損傷患者M(jìn)RI和MR肩關(guān)節(jié)造影的診斷價(jià)值。方法 以2013年7月-2014年12月前來我院就診106例疑似肩袖損傷患者進(jìn)行研究，均行MRI檢查，隨后有55例行肩關(guān)節(jié)MR造影檢查，其中20例高度疑似病例再接受關(guān)節(jié)鏡診治確診。比較MRI和MR的診斷準(zhǔn)確性。結(jié)果 20例行關(guān)節(jié)鏡檢查患者確診為12例肩袖部分撕裂、5例肩袖全層撕裂、3例肩袖變性，其中6例為肩袖撕裂并發(fā)盂唇損傷，MRI確診準(zhǔn)確性為55(11/20)，明顯低于MRar的100.0%(20/20)，比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.613，P=0.000＜0.05)。結(jié)論 雖然MRI與MRar均無法較好顯示肩袖鈣化情況，但MRar在肩袖損傷臨床診斷中的應(yīng)用具有更高準(zhǔn)確性，可作為首先診斷方法。

肩袖損傷；MRI；MRar；對(duì)比劑；關(guān)節(jié)腔積液

【課題項(xiàng)目】MRI和MR關(guān)節(jié)造影對(duì)肩關(guān)節(jié)盂唇損傷診斷價(jià)值的研究，2012年邯鄲市科技局項(xiàng)目，課題號(hào)：1223108088-2

肩袖損傷為常見肩關(guān)節(jié)疼痛原因，占肩關(guān)節(jié)病變17%～41%左右[1]。該病發(fā)病原因較多，包括肌腱改變、急性或反復(fù)創(chuàng)傷、肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)等[2]。我國(guó)MRI及MR造影(MR Arthrography，MRar)于近年在肩袖損傷臨床診斷中得到應(yīng)用，但相關(guān)比較研究較為缺乏[3]，本研究以我院收治患者為例，在肩關(guān)節(jié)鏡為診斷金標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上將MRI及MRar診斷價(jià)值進(jìn)行對(duì)比，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 我院2013年7月～2014年12月共106例疑似肩袖損傷的患者前來就診，具體表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)疼痛。均行MRI檢查，其中55例隨后行肩關(guān)節(jié)MR造影檢查，男女比例26：29，年齡18～77歲，平均(46.1±5.5)歲，其中20例高度疑似病例再接受關(guān)節(jié)鏡診治確診。

1.2 檢查方法 Symphony1.5T超導(dǎo)型磁共振掃描儀，21cm柔軟線圈。仰臥位，上肢自然置于兩側(cè)，常規(guī)中立位掃描，肘部墊一毛巾。

1.2.1 MRI掃描方法：按照軸面、斜冠狀面、斜矢狀面的順序進(jìn)行掃描。斜冠狀面掃描線與肩胛盂垂直，由肩胛下肌掃描至岡下肌及小圓肌。斜矢狀面掃描線與斜冠狀面垂直，范圍為肩胛體部至肱骨大結(jié)節(jié)。參數(shù)設(shè)置：掃描視野16cm×16cm，矩陣256×256，掃描層厚3.5mm、層間隔0.4mm。

1.2.2 肩關(guān)節(jié)MRar掃描方法：仰臥于透視檢查床上，患側(cè)盂肱關(guān)節(jié)輕度外旋，常規(guī)消毒，透視引導(dǎo)下由肱骨頭內(nèi)上方肩袖間隙處用20ml注射器進(jìn)行穿刺，確認(rèn)刺入關(guān)節(jié)腔內(nèi)后注入經(jīng)稀釋的12～15ml對(duì)比劑。活動(dòng)患側(cè)肩關(guān)節(jié)，半小時(shí)后行MR掃描，參數(shù)同MRI掃描。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)MRI及MR肩關(guān)節(jié)造影影像資料進(jìn)行分析，明確骨性結(jié)構(gòu)(包括肩峰形態(tài)分類、肱骨頭囊性改變、骨贅形成等）、肩袖結(jié)構(gòu)(包括信號(hào)改變及肩袖形態(tài))、肩峰下-三角肌下滑囊積液情況、盂唇(包括信號(hào)改變、盂唇形態(tài)，出現(xiàn)明顯高信號(hào)為盂唇撕裂)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS19.0處理數(shù)據(jù)，診斷準(zhǔn)確率n(%)表示，χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 肩袖損傷確診情況及影像學(xué)表現(xiàn)

2.1.1 岡上肌腱全層撕裂：共11例，6例經(jīng)MRar確診、5例經(jīng)肩關(guān)節(jié)鏡證實(shí)，MRI與MRar共7例診斷結(jié)果一致。岡上肌腱全層撕裂MRI表現(xiàn)：肌腱外形不規(guī)則，岡上肌腱全層貫穿T2WI高信號(hào)，盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)與肩峰下滑囊內(nèi)積液，部分見肌肉肌腱連接點(diǎn)回縮。MRar表現(xiàn)：岡上肌腱全層對(duì)比劑充盈，肩峰下滑囊內(nèi)充盈條形對(duì)比劑。另外4例MRI診斷為部分撕裂，后行MRar檢查確診為肩袖完全撕裂。

2.1.2 岡上肌腱部分撕裂：共36例，24例經(jīng)MRar確診、12例經(jīng)肩關(guān)節(jié)鏡診治。MRI與MRar共20例診斷結(jié)果一致，另16例中，MRI10例診斷為變性、6例診斷為全層撕裂。MRar檢查均診斷為部分撕裂。岡上肌腱部分撕裂MRI表現(xiàn)：肩袖關(guān)節(jié)面?zhèn)韧庑尾灰?guī)則、變細(xì)或增粗，肌腱關(guān)節(jié)面?zhèn)萒2WI高信號(hào)，但未貫穿肌腱全層。MRar表現(xiàn)：岡上肌腱關(guān)節(jié)面?zhèn)葘?duì)比劑積聚，肩峰下滑囊內(nèi)未充盈對(duì)比劑。部分見岡上肌腱關(guān)節(jié)面?zhèn)饶p，未及肌腱全層。

2.2 肩袖變性確診情況及影像學(xué)表現(xiàn) 共8例，5例經(jīng)MRar確診、3例經(jīng)肩關(guān)節(jié)鏡證實(shí)。MRI與MRar共4例診斷結(jié)果一致，另4例MRI診斷為肩袖部分撕裂，MRar診斷為肩袖變性。肩袖變性MRI表現(xiàn)：肌腱外形良好，肌腱內(nèi)T2WI稍高信號(hào)或無異常信號(hào)。MRar表現(xiàn)：肌腱信號(hào)、形態(tài)均無異常，未見充血、水腫及撕裂。

2.3 岡上肌腱鈣化確診情況及影像學(xué)表現(xiàn) 共3例，MRI與MRar均未能檢出，最終行X線確診，表現(xiàn)為岡上肌腱內(nèi)條形高密度鈣化影。

2.4 關(guān)節(jié)盂唇損傷確診情況及影像學(xué)表現(xiàn) 共16例，10例經(jīng)MRar確診、6例經(jīng)肩關(guān)節(jié)鏡證實(shí)。MRI準(zhǔn)確診斷8例，另外8例中6例無法判定損傷、2例誤診為正常盂唇。岡上肌腱鈣化MRI表現(xiàn)：肱骨頭后外上方見典型“Hill-Sachs”病變，局部骨質(zhì)缺損、塌陷，缺損周圍可見骨髓水腫。MRar表現(xiàn)：前下盂唇、關(guān)節(jié)盂間對(duì)比劑充盈，肱骨頭后外上方骨質(zhì)缺損區(qū)對(duì)比劑充盈。

2.5 兩種檢查方法診斷準(zhǔn)確率的比較 20例行關(guān)節(jié)鏡檢查患者確診為12例肩袖部分撕裂、5例肩袖全層撕裂、3例肩袖變性，其中6例為肩袖撕裂并發(fā)盂唇損傷，MRI確診準(zhǔn)確性為55(11/20)，明顯低于MRar的100.0%(20/20)，比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.613，P=0.000＜0.05)，見表1。

3 討 論

表1 兩種檢查方法診斷結(jié)果[n(%)]

肩關(guān)節(jié)疼痛為投擲運(yùn)動(dòng)員及老年人常見病，以往受到影像學(xué)技術(shù)制約多誤診為肩周炎[4]，隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，人們發(fā)現(xiàn)肩關(guān)節(jié)疼痛與軟組織損傷有重要聯(lián)系，因此盂唇損傷、肩袖損傷等也逐漸由“肩周炎”中分離出來[5]。以往主要應(yīng)用X線及肩關(guān)節(jié)CT造影對(duì)該病進(jìn)行檢查，只可間接顯示軟組織，肩袖結(jié)構(gòu)辨認(rèn)度較差[6]，因此多難以診斷肩袖部分撕裂患者，應(yīng)用價(jià)值有限。MRI具有無創(chuàng)性，且軟組織顯示更清晰[7]，逐漸在肩關(guān)節(jié)軟組織損傷診斷中得到應(yīng)用，本研究主要目的在于對(duì)比常規(guī)MRI及MRar在肩袖損傷臨床診斷中應(yīng)用價(jià)值，以期明確最佳診斷方法，提高該病診治水平。

肩袖為不同肌腱所構(gòu)成袖套樣結(jié)構(gòu)，主要盂肱關(guān)節(jié)穩(wěn)定性維持過程中發(fā)揮重要作用[8]，因此肩袖損傷主要指肌腱損傷。肩袖損傷可常規(guī)分為肩袖部分撕裂、完全撕裂及肩袖變性幾種類型[9]。以肩前方疼痛為典型表現(xiàn)，夜間及活動(dòng)后疼痛加重。壓痛點(diǎn)以肩峰下間隙及肱骨大結(jié)節(jié)近側(cè)為主，患者多出現(xiàn)外展功能受限[10]。肩袖部分撕裂指肌腱部分纖維撕裂，肌腱全層未受累及[11]。MRI多表現(xiàn)為肩袖部分纖維中斷，撕裂處存在液體積聚，T2WI上見高信號(hào)。壓脂序列T2WI上，肌腱損傷處液體充盈顯示情況更佳。另外可見肌腱外形改變，具體表現(xiàn)為表面不規(guī)則、肌腱增粗或變細(xì)。MRar表現(xiàn)為岡上肌腱關(guān)節(jié)面?zhèn)确e聚對(duì)比劑，肩峰下滑囊內(nèi)則無。MRI檢查過程中僅依據(jù)肌腱形態(tài)及肩峰下滑囊內(nèi)積液情況進(jìn)行確診，而忽略滑囊本身炎癥也可能導(dǎo)致積液情況而引起誤診。此外，有研究提出[12]，撕裂口小、程度輕，MRI掃描會(huì)受到掃描層厚、部分容積效應(yīng)等因素影響而掩蓋病變導(dǎo)致漏診。而MRar檢查應(yīng)用T1WI讓肩峰下滑囊內(nèi)液體呈現(xiàn)低信號(hào)，對(duì)比劑的注入可顯示更細(xì)微損傷情況，更利于避免誤診情況，診斷準(zhǔn)確率因此更高[13]。肩袖全層撕裂指肌腱連續(xù)性完全中斷，累及范圍為肌腱關(guān)節(jié)面?zhèn)戎粱颐鎮(zhèn)萚14]。肩袖全層撕裂MRI影像學(xué)特點(diǎn)為肌腱纖維連續(xù)性中斷、且有液體充盈中斷處，且該處T2WI變?yōu)楦咝盘?hào)。肩關(guān)節(jié)MRar檢查利用對(duì)比劑膨脹關(guān)節(jié)囊以顯示關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)，擴(kuò)大了撕裂口，全層撕裂病變得到更好顯示，敏感性、特異性均高于其它影像學(xué)檢查。有國(guó)外報(bào)道提出[15]，10%左右患者不連續(xù)撕裂肌腱在T2WI上表現(xiàn)為低信號(hào)或等信號(hào)的原因在于撕裂處被形成疤痕所填充，因此MRI診斷受到限制。MRar影像學(xué)資料可應(yīng)用對(duì)比劑充盈撕裂處進(jìn)行確診，敏感性高。肩袖鈣化性肌腱炎病因復(fù)雜，多發(fā)生在骨骼與肌腱附著處，糖尿病及老年人中較為常見[16]。MRI及MRar對(duì)鈣化灶顯示效果均不理想，若缺乏X線檢查結(jié)果作為參考，往往難以確診。不得不提的是，滑囊及肌腱內(nèi)部與關(guān)節(jié)腔不相通，無法注入對(duì)比劑，因此肌腱內(nèi)部及岡上肌腱滑囊側(cè)部分所出現(xiàn)損傷情況無法得到顯示，因此本研究將其歸入變性范圍，而這一問題也是臨床極大解決難題之一，有待深入研究。

綜上所述，雖然MRI與MRar均無法較好顯示肩袖鈣化情況，但MRar肩袖損傷臨床診斷準(zhǔn)確性依然明顯高于常規(guī)MRI，應(yīng)用價(jià)值更高，值得推廣。

圖1 岡上肌腱全層撕裂MRI檢查的斜冠狀面示貫穿T2WI高信號(hào)；圖2 岡上肌腱全層撕裂MRI檢查的斜矢狀面示貫穿T2WI高信號(hào)；圖3 岡上肌腱全層撕裂MRar檢查的斜冠狀面示對(duì)比劑進(jìn)入肩峰下滑囊；圖4 岡上肌腱全層撕裂MRar檢查的斜矢狀面示對(duì)比劑進(jìn)入肩峰下滑囊。

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Comparison of the Diagnostic Value of Shoulder Joint Arthrography with MRI and MR in Patients with Rotator Cuff Injury*

SHI Jun-ling, CUI Jian-ling, SUN Ying-cai,et al., CT Room, the First Hospital, Handan City, Hebei Province

Objective To compare the diagnostic value of shoulder joint arthrography with MRI and MR in patients with rotator cuff injury. Methods 106 cases of patients with suspected rotator cuff injury admitted into the hospital during July 2013 to December 2014 were studied and all of them

MRI examination. Then, there were 55 cases receiving arthrography with MR and 20 of whom were highly suspected cases and received arthroscopic diagnosis and treatment to make a definite diagnosis. The diagnostic accuracy of MRI and MR was compared. Results Among 20 cases of patients examined by arthroscopy, there were 12 cases diagnosed as having partial-thickness rotator cuff tears, 5 cases as full-thickness rotator cuff tears and 3 cases as rotator cuff degeneration, including 6 cases as rotator cuff tear concurrent glenoid labrum injury. The accuracy of MRI diagnosis was 55.0% (11/20) which was significantly lower than 100.0% (20/20) of Mrar and the comparison was statistically significant (χ2=11.613, P=0.000＜0.05). Conclusion Although both of MRI and MRar can not well show the status of rotator cuff calcification, the application of MRar in the clinical diagnosis of rotator cuff injury is of higher accuracy, which can be used as the first diagnostic method.

Rotator Cuff Injury; MRI; MRar; Contrast Agent; Articular Cavity Effusion

R323.4+2

A

DOI:10.3969/j.issn.1672-5131.2016.05.040

石俊嶺

(本文編輯: 劉龍平)

2016-04-08

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