雙源CT雙能量成像在肺動(dòng)脈栓塞診斷中的應(yīng)用

廣東省高州市人民醫(yī)院放射科CT室(廣東 高州 525200)

彭可雨 阮 兵 梁漢歡張 洪 梁 艷

雙源CT雙能量成像在肺動(dòng)脈栓塞診斷中的應(yīng)用

廣東省高州市人民醫(yī)院放射科CT室(廣東 高州 525200)

彭可雨 阮 兵 梁漢歡張 洪 梁 艷

目的 探討雙源CT雙能量成像在肺動(dòng)脈栓塞診斷中的應(yīng)用價(jià)值。方法 收集在我院使用雙源CT雙能量肺動(dòng)脈成像檢查的26例臨床資料進(jìn)行分析，探討雙源CT雙能量肺動(dòng)脈成像(DEPI)在肺動(dòng)脈栓塞中的應(yīng)用價(jià)值。結(jié)果 在肺葉基礎(chǔ)上，DEPI與CTPA檢出血管栓塞的符合率為96.30%；在肺段的基礎(chǔ)上，DEPI與CTPA檢出血管栓塞的符合率為90.57%。當(dāng)段、亞段肺動(dòng)脈栓塞充盈缺損完全時(shí)，DEPI表現(xiàn)為肺段或亞段分布灌注缺損，當(dāng)部分充盈缺損時(shí)，DEPI以灌注降低為主，少數(shù)表現(xiàn)為無灌注缺損；利用DEPI診斷PE的敏感性96.30%(52/54)，特異性100%。結(jié)論 DEPI表現(xiàn)與CTPA肺動(dòng)脈栓塞程度、部位有關(guān)，兩者聯(lián)合應(yīng)用有助于提高肺動(dòng)脈栓塞診斷率,值得臨床推廣。

雙源CT；雙能量成像；肺動(dòng)脈栓塞；診斷

肺動(dòng)脈栓塞(Pulmonary embolism,PE)是一種由肺動(dòng)脈及其分支中栓子堵塞而引起的肺循環(huán)功能障礙綜合征[1]。肺動(dòng)脈栓塞是一種危害性非常大并且比較常見的疾病，其高病死率給患者的健康和生命帶來了極大的威脅，且近年來其發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，因此，肺動(dòng)脈栓塞的及時(shí)診斷對(duì)疾病的治療及預(yù)后具有重要意義[2]。目前影像學(xué)檢查是PE最主要的確診手段[3]，主要包括核素掃描、MRI、DSA和CT肺動(dòng)脈成像等，其中DSA被認(rèn)為是診斷PE最準(zhǔn)確的方法.但其屬于有創(chuàng)檢查，并發(fā)癥多，且重癥患者無法檢查，不宜首選。放射性核素檢查敏感性與特異性均較差，現(xiàn)今已很少運(yùn)用。MRI檢查肺栓塞的敏感度可達(dá)70%～90%，但對(duì)外圍型肺栓塞檢出率較低，且對(duì)小的肺梗死、肺實(shí)變的顯示不如CT，同時(shí)MRI檢查時(shí)間較長(zhǎng)，重癥患者難以耐受，費(fèi)用較高,故單純的MRI檢查應(yīng)用較少。CT檢查作為診斷PE的重要影像手段，一直廣泛應(yīng)用于臨床，其優(yōu)勢(shì)在于，CT的檢查時(shí)間較短、空間分辨率都較高；但CT肺動(dòng)脈成像(computer tomograph pulmonary angiography,CTPA)對(duì)于亞亞段或者更遠(yuǎn)末梢的栓子的檢出有所限制，且難以評(píng)價(jià)肺實(shí)質(zhì)血流的灌注情況[4]。而CT肺灌注成像可彌補(bǔ)CT肺動(dòng)脈成像的不足。

隨著我國(guó)醫(yī)療水平的不斷發(fā)展，雙源CT（Dual-source Computer Tomography，DSCT-SOMATOM Definition,不斷應(yīng)用于臨床。其主要的優(yōu)勢(shì)在于：其凝聚了普通CT機(jī)的精髓[5]，可同時(shí)顯示肺組織的通氣和灌注[6]，獲得全肺的解剖和功能的雙重信息[7]。但目前雙源CT用于肺栓塞診斷的報(bào)道較少[8]。我院關(guān)于雙源CT雙能量肺動(dòng)脈成像檢查的研究，取得了較好的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取2013年10月～2014年12月于我院進(jìn)行診治的疑似肺動(dòng)脈栓塞的患者26例，其中男性患者14例，女性患者12例；年齡44～68歲，平均年齡(52.32±10.49)歲。主要臨床表現(xiàn)為心悸、煩躁不安、胸痛、咳嗽、咯血、呼吸困難等，其中18例伴有下肢深靜脈血栓史、8例低氧血癥、血漿D-二聚體定量檢查(測(cè)量值＞500ng mL)陽(yáng)性20例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)具有肺栓塞臨床表現(xiàn)；(2)均行雙源CT雙能量肺動(dòng)脈成像掃描方案檢查；(3)患者及家屬均知情，同意入選。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)存在嚴(yán)重心、肺重要器官的原發(fā)疾病，不耐受檢查的患者；(2)精神疾病患者。

1.4 方法 采用Siemens雙源CT機(jī)進(jìn)行平掃及增強(qiáng)掃描。囑患者取仰臥位，掃描范圍自胸廓入口至肋膈角水平，掃描方向足頭方向。選用非離子型對(duì)比劑碘海醇(300mg I/100ml)，劑量為1.0～1.2ml/kg體重，應(yīng)用雙筒高壓注射器從外周靜脈以流率為4.0～5.0ml/s注入，再以相同流率注入40ml生理鹽水。使用人工智能觸發(fā)掃描，感興趣區(qū)設(shè)定在肺動(dòng)脈干，閾值為90～100HU，觸發(fā)后延遲4秒開始掃描。掃描參數(shù)：130～230mAs，準(zhǔn)直0.6mm，螺距1.2，層厚0.75mm，重建間隔0.5mm，掃描時(shí)間4～6秒。同時(shí)行140KV、80KV雙能量掃描，得到3組薄層圖像，分別為140、80kV掃描的圖像及兩者融合的圖像，將融合圖傳送至syngo via工作站進(jìn)行MPR、MIP、VR等常規(guī)三維后處理，觀察各級(jí)肺動(dòng)脈解剖、充盈情況，栓子位置、大小、形態(tài)，管腔狹窄程度、范圍等，另外將140KV、80KV圖像傳到Dual Energy工作站，利用肺灌注血容量(PBV)可得到雙肺灌注彩圖，分別從冠狀位、矢狀位、軸位評(píng)估雙肺灌注情況。

1.5 觀察指標(biāo) ①PE直接征象：肺動(dòng)脈干、左、右肺動(dòng)脈、葉肺動(dòng)脈、段肺動(dòng)脈及亞段肺動(dòng)脈對(duì)比劑的充盈缺損情況。②CTPA診斷PE的標(biāo)準(zhǔn)：增強(qiáng)肺動(dòng)脈的一支或多支出現(xiàn)完全或不完全性充盈缺損、管腔狹窄或梗阻。③DEPI診斷PE的標(biāo)準(zhǔn)：與相鄰區(qū)域?qū)Ρ?，區(qū)域灌注稀疏和(或)缺損即為陽(yáng)性。

1.6 資料分析及統(tǒng)計(jì)學(xué)處理以CTPA診斷為標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)利用DEPI診斷PE的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值。

2 結(jié) 果

2.1 CTPA與DEPI對(duì)PE診斷的比較 本研究26例患者進(jìn)行28次雙源CT掃描，其中4例為PE抗凝治療后隨訪。另有2例雙肺均表現(xiàn)為彌漫灌注降低,未納入統(tǒng)計(jì)；在肺葉基礎(chǔ)上，DEPI以CTPA為標(biāo)準(zhǔn)檢出血管栓塞的符合率為96.30%；在肺段的基礎(chǔ)上，DEPI的符合率為90.57%，見表1。當(dāng)段、亞段肺動(dòng)脈栓塞充盈缺損完全時(shí)，DEPI表現(xiàn)為肺段或亞段分布灌注缺損，當(dāng)部分充盈缺損時(shí)，DEPI以灌注降低為主，少數(shù)表現(xiàn)為無灌注缺損(見圖1)。

2.2 DEPI與CTPA比較的特異度及靈敏度 DEPI診斷PE的敏感性96.30%；特異性100%，見表2。

3 討 論

表1 CTPA與DEPI對(duì)PE診斷的比較[%(個(gè)/個(gè))]

表2 DEPI與CTPA比較的特異度及靈敏度

肺動(dòng)脈栓塞是一種常見的疾病,多見于各種原因所致的長(zhǎng)期臥床、惡性腫瘤終末期、術(shù)后、產(chǎn)后等情況，其病死率和漏診率較高[9]。而在肺動(dòng)脈栓塞的栓子中，血栓占了99%。其中深靜脈血栓為最常見的栓子來源，約70%～95%的栓子是由于深靜脈血栓脫落之后隨血液循環(huán)進(jìn)入肺動(dòng)脈以及其分支。以往研究顯示，肺動(dòng)脈栓塞的臨床癥狀與肺動(dòng)脈血栓的大小、位置無明顯相關(guān)性[10]。目前，CT肺動(dòng)脈成像為肺動(dòng)脈栓塞的首選檢查方法[11]。隨著我國(guó)醫(yī)療水平的不斷發(fā)展，雙源CT不斷應(yīng)用于臨床，其具有以下的優(yōu)勢(shì)：①掃描時(shí)間短；②對(duì)比劑用量少，輻射劑量不增加；③PE的解剖信息和肺灌注的功能信息可同時(shí)得到；④相比其他檢查方式漏診率較低；⑤同時(shí)能評(píng)價(jià)肺部以及縱隔的異常表現(xiàn)，排除引起與PE 類似的臨床表現(xiàn)的其他心血管和肺部的病變。

圖1 左下肺動(dòng)脈管腔內(nèi)可見低密度缺損（箭頭處），對(duì)應(yīng)的左肺下葉未見明顯灌注減低區(qū)。

雙源CT雙能量肺動(dòng)脈成像是兩個(gè)X線管同步進(jìn)行掃描，在常規(guī)掃描的基礎(chǔ)之上，還可以進(jìn)行灌注的掃描，從而達(dá)到較好的診斷疾病的目的。盡管雙源CT雙能量肺灌注成像顯示的只是在某一時(shí)間點(diǎn)碘含量的分布，但造影劑首過期間局部的對(duì)比增強(qiáng)可代表局部的血流量,因而可以以灌注來描述[12]。且可全面的了解患者肺組織損傷程度、肺功能改變程度、肺部栓子等情況[13]。

本研究結(jié)果顯示：本研究中28次掃描，僅有2例因肺腫瘤合肺不張，大量胸腔積液而影響分析外，其他影像均良好。當(dāng)段、亞段PE充盈缺損為完全時(shí)，分別有85.71%、64.29%表現(xiàn)為相應(yīng)的肺段或亞段灌注缺損。而當(dāng)肺段動(dòng)脈充盈缺損為部分時(shí)，DEPI 81.69%表現(xiàn)為肺灌注降低，9.86%表現(xiàn)為無灌注缺損，亞肺段動(dòng)脈部分充盈缺損時(shí)DEPI 68.75%表現(xiàn)灌注降低，31.25%無灌注缺損，與吳京蘭等[14]報(bào)道結(jié)果相符。提示，DEPI結(jié)果與PE的程度、部位有關(guān)，但兩者并不是絕對(duì)對(duì)應(yīng)。由于肺灌注反映的是肺組織的血流變化，人體肺血流灌注并不完全均勻，受到較多因素影響，且肺組織為雙重供血器官，其中一條供血通路受阻并不一定會(huì)引起肺組織灌注減低，如肺內(nèi)炎癥、肺內(nèi)腫瘤、肺間質(zhì)病變、慢性阻塞性肺疾病、肺內(nèi)血管炎等疾病等，同時(shí)腔靜脈、心腔內(nèi)高濃度對(duì)比劑及心臟運(yùn)動(dòng)均會(huì)使鄰近區(qū)域呈相對(duì)低灌注[13]。

本研究利用DEPI診斷PE的敏感性96.30%(52/54)；特異性100%(76/76)，提示DEPI與CTPA判斷的PE基本一致，可作為診斷肺動(dòng)脈栓塞的輔助手段。且另有4例6個(gè)肺段DEPI顯示灌注缺損，而CTPA未見明顯血管受累。說明CTPA上可能未顯示明顯的動(dòng)脈栓塞病變，DEPI上卻可明顯顯示，尤其是遠(yuǎn)端顯示較好。其中有4例患者為PE治療后復(fù)查，CTPA看到栓子數(shù)目及大小均較治療期減少及變小，且治療后DEPI的表現(xiàn)中低灌注范圍亦減小且密度均勻化，以上均說明治療的有效性及兩種診斷的一致性。

綜上所述，在患者的一次控制呼吸，一次對(duì)比劑的注射中DSCT可早期準(zhǔn)確定位栓子，具有較好的特異度及靈敏度。具體分析DEPI圖像結(jié)果時(shí)，還應(yīng)充分考慮患者的基礎(chǔ)疾病、病變部位及嚴(yán)重程度、肺組織血流情況等因素進(jìn)行針對(duì)，因此DEPI與CTPA兩者聯(lián)合起來有助于提高肺動(dòng)脈栓塞診斷率,值得臨床推廣。

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The Application of Dual source CT and Dual Energy Imaging to the Diagnosis of Pulmonary Embolism

PENG Ke-yu, RUAN Bing, LIANG Han-huan,et al., Deparment of Radiology, the People's Hospital of Gaozhou, Guangdong, 525200, China

Objective To study the value of dual energy pulmonary angiography (DECTPA) with dual-source CT (DSCT) in pulmonary embolism (PE). Methods Collected the clinical data of 26 patients suspected of PE in our hospital underwent DECTPA with DSCT. Assessed the value of dual energy pulmonary angiography (DECTPA) with dualsource CT (DSCT) in pulmonary embolism (PE). Results The 96.30%, 90.57% agreement between DEPI and CTPA were showed in the levels of lung and partial lung respectively. Complete filling defects of segmental and subsegmental pulmonary arteries mostly showed correspon dence perfusion defects in the CT perfusion map. However, when there were partial filling defects, most of them were partial perfusion defects. A few of them were normal in the CT perfusion map. With CTPA as a reference standard,in the level o f lung, the results show that compared with DEPI, the sensitivity was 96.30% (52/54), specificity of 100% (76/76). Conclusion There was moderate agreement between the judgement of CTPA and DEPI. The perfusion defects in the DEPI related to the degree and location of the filling defects in the CTP A. The combination of CTPA and DEPI will offer more information for diagnosis of the pulmonary embolism. It is worth promotion in the clinical.

Dual-source Computer Tomography; Dual Energy Imaging; Pulmonary Embolism; Diagnosis

R445.3

A

DOI:10.3969/j.issn.1672-5131.2016.05.019

彭可雨

(本文編輯: 黎永濱)

2016-03-09

論 著