慢性肺曲霉菌病的CT動態(tài)觀察

1.南方醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院放射科 (廣東 廣州 510900)

2.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科 (廣東 廣州 510120)

3.北京大學(xué)深圳醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科

(廣東 深圳 518036)

梁健華1 李遠章1 黃曉燕2曾慶思2 成官迅3

慢性肺曲霉菌病的CT動態(tài)觀察

1.南方醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院放射科 (廣東 廣州 510900)

2.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科 (廣東 廣州 510120)

3.北京大學(xué)深圳醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科

(廣東 深圳 518036)

梁健華1李遠章1黃曉燕2曾慶思2成官迅3

目的 探討慢性肺曲霉菌病病灶CT征象動態(tài)變化情況。方法 搜集近9年具有完整臨床資料及胸部CT檢查資料的66例繼發(fā)于陳舊性肺結(jié)核的慢性肺曲霉菌病患者。根據(jù)病灶的CT變化情況分為三組觀察，將沒有變化的穩(wěn)定性病灶定為Ⅰ組，不穩(wěn)定性病灶中，空洞形態(tài)改變的病灶定為Ⅱ組，空洞不變的(僅其內(nèi)曲霉菌形態(tài)發(fā)生改變的病灶)定為Ⅲ組；回顧分析各組的臨床資料及CT征象并進行對比。結(jié)果 1、Ⅰ組18例；Ⅱ組16例；Ⅲ組32例。2、與Ⅰ組對比，曲霉菌血清學(xué)檢查陽性、炎癥標(biāo)記物陽性患者Ⅱ組及Ⅲ組多見(分別為Ⅱ組10/16、12/16及Ⅲ組24/32、19/32)，免疫功能減低患者Ⅲ組多見(17/32)。3、含球簡單空洞以Ⅰ組多見(11/18)，非含球簡單空洞以Ⅱ組多見(11/16)，含球復(fù)雜空洞以Ⅲ組多見(20/32)。結(jié)論 慢性肺曲霉菌病是動態(tài)發(fā)展的，對病灶進行胸部CT追蹤復(fù)查能提高疾病的影像學(xué)診斷并為臨床分型提供全面的影像學(xué)依據(jù)。

慢性肺曲霉菌??；X線，計算機體層攝影術(shù)；動態(tài)觀察

[Key wrods] Chronic Pulmonary Aspergillosis; X-ray, Computed Tomography; Followup Review

慢性肺曲霉菌病常常繼發(fā)于陳舊性肺結(jié)核、糖尿病、長期類固醇治療等致低免疫功能狀態(tài)患者，尤以繼發(fā)于陳舊性肺結(jié)核患者常見[1]?？斩磧?nèi)曲霉菌其生長發(fā)展是一個動態(tài)的過程，其形態(tài)變化取決于所在空洞的性狀(復(fù)雜性、密閉性等)及是否具有侵襲性、曲霉菌所處發(fā)展階段、空洞內(nèi)膿液及膿液清除所帶走菌絲碎片數(shù)量等情況[2,3]。胸部影像學(xué)檢查可對曲霉菌的生長發(fā)展能進行很好的動態(tài)觀察，了解曲霉菌各階段的形態(tài)變化、發(fā)展及病灶的嚴(yán)重程度。本研究收集以陳舊性肺結(jié)核為基礎(chǔ)疾病的慢性肺曲霉菌病患者，對確診病灶的所有胸部CT檢查及相關(guān)臨床資料進行回顧性分析，旨在探討慢性肺曲霉菌病的動態(tài)變化情況，提高對該病的影像學(xué)診斷及為臨床分型提供影像學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集廣州醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2006年1月～2015年6月間收治的陳舊肺結(jié)核合并慢性肺曲霉菌病患者66例，其中男50例，女16例，年齡28～80歲，平均48.6歲。28例行剖胸探查肺葉切除，38例經(jīng)支氣管鏡肺活檢，全部均經(jīng)病理確診。所有65例患者檢查次數(shù)共327次，每人胸部CT檢查3～7次。

1.2 檢查方法 66例患者327次胸部CT平掃(增強131次，其中CTA66次，增強及CTA不納入本次研究)。

CT機采用Toshiba-Aquilion 4層及16層螺旋CT機，掃描范圍為胸廓入口至肺底，掃描條件為管電壓120kV，管電流使用智能毫安：30～90mAs，螺旋因子0.936，X線球管轉(zhuǎn)速：0.5s/r，F(xiàn)OV 320mm，采集矩陣512×512，采集層厚為2mm。

Siemens Aqulifation AS 128層螺旋CT機，管電壓120kV，管電流為自動毫安，X線球管轉(zhuǎn)速0.33s/轉(zhuǎn)，采集0.6mm×128mm，矩陣512×512，F(xiàn)OV 320mm。

1.3 研究方法

1.3.1 病灶分組：根據(jù)病灶的復(fù)查情況，對病灶的CT征象的變化進行動態(tài)觀察和分析。根據(jù)病灶的變化情況，可分為以下三組病灶進行對比分析。

Ⅰ組(穩(wěn)定性病灶，見圖1-2)：病灶的形態(tài)及空洞內(nèi)曲霉菌形態(tài)每一次復(fù)查均與首次檢查大致相同，未發(fā)生明顯變化；Ⅱ組(發(fā)生空洞形態(tài)改變的病灶，見圖3-8)：病灶多次復(fù)查中，空洞發(fā)生侵襲性改變，空洞形態(tài)出現(xiàn)一次或多次改變的病灶，伴或不伴空洞內(nèi)曲霉菌形態(tài)改變；Ⅲ組(空的不變，僅其內(nèi)曲霉菌形態(tài)發(fā)生改變的病灶，見圖9-12)：病灶多次復(fù)查中，空洞形態(tài)始終未發(fā)生明顯變化，但空洞內(nèi)曲霉菌形態(tài)發(fā)生一次或多次改變的病灶。

1.3.2 對三組病灶的臨床資料進行對比分析。

1.3.3 根據(jù)病灶在系列復(fù)查中所表現(xiàn)的CT征象，并對空洞性病灶按照空洞的復(fù)雜程度及是否含典型曲菌球表現(xiàn)，進行單因素及雙因素對比分析。

1.4 統(tǒng)計方法 采用軟件SPSS 17.0對各組病例之間病灶的CT征象進行統(tǒng)計學(xué)分析，使用R×C總體χ2檢驗比較對各組的呼吸道征象、實驗室檢查及CT征象出現(xiàn)率是否具有統(tǒng)計學(xué)差異，具有統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.05)的征象，進一步采用Bonferroni法調(diào)整檢驗水準(zhǔn)對三組病灶作兩兩比較，P＜0.0167差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

三組病灶患者共66例，Ⅰ組(穩(wěn)定性病灶)18例(27.3%)；Ⅱ組(空洞發(fā)生侵襲性改變的病灶)16例(24.2%)；Ⅲ組(空洞不變，僅其內(nèi)曲霉菌形態(tài)發(fā)生改變的病灶)32例(48.5%)。

2.1 各組病灶相關(guān)臨床資料及對比分析 見表1。

2.2 各組病灶CT征象分析及對比 見表2。

3 討 論

3.1 慢性肺曲霉菌病病灶變化特點及臨床表現(xiàn) 本研究66例陳舊性肺結(jié)核繼發(fā)慢性肺曲霉菌病患者中，經(jīng)多次復(fù)查的動態(tài)觀察，病灶屬于穩(wěn)定性病灶(Ⅰ組)的只有18例(27.3%)，而不穩(wěn)定性病灶Ⅱ組(空洞形態(tài)改變的病灶)及Ⅲ組(空洞不變僅空洞內(nèi)曲霉菌形態(tài)發(fā)生改變的病灶)兩組病灶共48例(72.7%)，說明慢性肺曲霉菌病發(fā)生動態(tài)演變的情況較為多見，多數(shù)情況為不穩(wěn)定狀態(tài)。國內(nèi)外學(xué)者曲霉菌生長的動態(tài)過程可分為6個階段，其中含典型曲菌球的穩(wěn)定階段并不常見[2-4]。

表1 各組病灶患者相關(guān)臨床資料對比分析

表2 各組病灶檢查中（首檢及復(fù)查）所見CT征象對比分析

慢性肺曲霉菌的病理特點是肺組織內(nèi)曲霉菌絲浸潤伴有出血、組織壞死、微膿腫形成、炎性細胞浸潤等[5]。真菌細胞壁含有豐富的半乳糖甘露聚糖，是真菌的主要抗原成分，在曲霉侵犯組織早期就可釋放入血，這種抗原血癥可持續(xù)1～8周[6]。表1中，不穩(wěn)定性病灶(Ⅱ組及Ⅲ組)曲霉菌血清學(xué)檢查及炎性標(biāo)志物檢查陽性率明顯高于穩(wěn)定性病灶(Ⅰ組)。曲霉菌病灶處于活動期時產(chǎn)生炎性介質(zhì)、破壞周圍小血管及抗原釋放入血等均較穩(wěn)定期明顯，故患者相應(yīng)呼吸道癥狀較重，曲霉菌相關(guān)實驗室檢查及炎性標(biāo)志物檢查陽性率較高。而Ⅲ組患者免疫功能明顯較Ⅰ組患者低，慢性性肺曲霉菌病的生長發(fā)展取決于全身性免疫功能及肺組織局部的免疫功能[7]。陳舊性肺結(jié)核常形成較為復(fù)雜的空洞，被破壞的肺組織免疫功能較低且不可逆，容易繼發(fā)空洞性肺曲霉菌病[8]。

圖1-2 圖1 2007年圖像；圖2 2009年圖像。右上肺簡單空洞內(nèi)見典型菌球征，2009年較2007年未見明顯變化。圖3-5 圖3-5分別為2007年圖像，2009年和2010年。左上肺空洞完全填充的實變病灶，2009年較2007年病灶無明顯變化，2010年病灶增大并菌球形成。圖6-8 圖6-8分別為2011年，2013年和2014年圖像。右上肺病灶2011年新增病灶，2013及2014年病灶持續(xù)增大并由簡單變復(fù)雜（左上肺病灶術(shù)后切除）。圖9-10 圖9-10分別為2008年和2010年圖像。右上肺復(fù)雜性空洞內(nèi)見典型菌球征，兩年后菌球征消失。圖11-12 右上肺復(fù)雜空洞內(nèi)見部分軟組織填充，鄰近胸膜增厚，兩周后菌球形成。

3.2 慢性肺曲霉菌病CT單征象分析 從慢性肺曲霉菌病患者病灶的系列CT復(fù)查中發(fā)現(xiàn)：1、曲菌球，典型曲菌球征象較為我們熟悉，曲霉菌在空洞內(nèi)的滋生是一個動態(tài)過程的某一相對穩(wěn)定階段，隨著病程的變化，形態(tài)會不斷改變[9]。穩(wěn)定性病灶(Ⅰ組)與空洞內(nèi)曲霉菌形態(tài)改變的病灶(Ⅲ組)典型曲菌球征象比較無明顯差異，可見單以典型曲菌球征象難以判斷病灶的穩(wěn)定性?？斩辞忠u性改變的病灶(Ⅱ組)出現(xiàn)曲菌球的病灶較為少見(31.3%)，在影像上容易造成延遲診斷。2、空洞形態(tài)，Ⅰ組病灶以簡單空洞多見，Ⅲ組病灶以復(fù)雜空洞多見。曲霉菌生長與死亡還取決于空洞的理化環(huán)境，復(fù)雜的空洞或與支氣管相通的空腔，曲霉菌容易獲得養(yǎng)分，有助于其生長發(fā)展，曲霉菌形態(tài)也隨之不斷改變[2,3]。Ⅱ組病灶由于空洞具侵襲性，其空洞可形成簡單或復(fù)雜性改變，并可相互轉(zhuǎn)化[10]。可見，單次檢查中僅以空洞的復(fù)雜程度難以區(qū)別病灶的穩(wěn)定性。

3.3 慢性肺曲霉菌病CT雙征象綜合分析 1、含球簡單空洞征象，Ⅰ組最為多見，特點為穩(wěn)定無變化的的單發(fā)空洞內(nèi)見典型菌球，臨床征象較輕，國內(nèi)學(xué)者將這類稱為簡單菌球(SA)[11]。由于Ⅱ組患者臨床表現(xiàn)明顯較穩(wěn)定性病灶患者嚴(yán)重，故對表現(xiàn)為含球的簡單空洞時，應(yīng)注意復(fù)查前后對比，觀察有否發(fā)生空洞的侵襲性改變。2、非含球簡單/復(fù)雜空洞征象，Ⅱ組多見。由于這種征象不典型，容易將其診斷為支氣管擴張、結(jié)核空洞的而延誤診斷。因為這類病灶空洞具有侵襲性且病灶進展緩慢，故常稱為半侵襲性肺曲霉菌病或慢性壞死性肺曲霉菌病(CNPA或SAI)[12,13]。對于簡單空洞病灶，可根據(jù)洞內(nèi)沒有典型曲霉球而與穩(wěn)定的簡單菌球(SA)進行鑒別。3、含球/非含球復(fù)雜空洞征象，Ⅲ組多見，對空洞無明顯變化的復(fù)雜性空洞伴或不伴菌球形成的病灶，常稱為慢性空洞性肺曲霉菌病(CCPA)[14]，由于復(fù)雜的空洞或與支氣管相通的空洞，曲霉菌容易獲得養(yǎng)分，形態(tài)多變，其臨床表現(xiàn)明顯較穩(wěn)定性病灶嚴(yán)重。而常表現(xiàn)為軟組織填充的不典型征象，容易漏診，或等菌球出現(xiàn)時才作出診斷而延診。表現(xiàn)為不典型征象時，由于影像征象及臨床表現(xiàn)與壞死性肺曲霉菌病(CNPA或SAI)相仿，臨床上難以區(qū)分，需進行復(fù)查動態(tài)觀察其空洞的變化[15]。有學(xué)者認為慢性空洞性肺曲霉菌病(CCPA)其空洞為已知存在的，也有學(xué)者認為三個月內(nèi)發(fā)生變化的空洞考慮為為CNPA[16,17]。4、非空洞性征象，主要表現(xiàn)為肉芽腫或腫瘤樣結(jié)節(jié)或腫塊，發(fā)展為半侵襲性肺曲霉菌病CNPA多見。

綜上所述，陳舊性肺曲霉菌病是一個動態(tài)發(fā)展的疾病，所表現(xiàn)的各種CT征象及其各種臨床分型只是疾病發(fā)展過程中的某一狀態(tài)的表現(xiàn)，發(fā)展過程中各種征象及病灶形態(tài)可相互轉(zhuǎn)化。胸部CT動態(tài)復(fù)查是診斷空洞性肺曲霉菌的重要手段，能提高疾病的診斷及為臨床分型提供全面的影像學(xué)依據(jù)。

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CT Follow-up Review of Chronic Pulmonary Aspergillosis

LIANG Jian-hua, LI Yuan-zhang, HUANG Xiao-yan,et al., Department of Radiology, The Fifth Affiliated Hospital of Southern Medical University, Guangzhou 510900, China

Objective To investigate the changing of lesions CT signs about chronic pulmonary aspergillosis. Methods 66 cases of chronic pulmonary aspergillosis second to obsolete pulmonary tuberculosis who had complete clinical and Chest CT data over the last 9 years were collected. All patients were divided into three groups according to the changing of lesions CT signs. The patients with the stable lesions which CT signs without changing were divided as Group Ⅰ, and with the unstable lesions who were divided into two groups as group Ⅱ and group Ⅲ. Group Ⅱ requires having invasive cavity, and Group Ⅲ requires the CT signs of aspergillus inside the cavity having changed and the cavity without changing. Reviewing and comparative analyzing clinical information and CT signs of each group. Results 1 We found 18, 16 and 32 cases of groupⅠ, group Ⅱand group Ⅲ, respectively. 2 Compared with groupⅠ, The positive results for serological test and inflammatory makers for aspergillus were more common in group Ⅱ (10/16, 12/16) and group Ⅲ(24/32, 19/32), and the cases of immunocompromised patients were more common in group Ⅲ(17/32). 3 The CT signs of simple cavity with aspergilloma, simple cavity without aspergilloma and complex cavity with aspergilloma were most commonly found in groupⅠ(11/18), group Ⅱ(11/16) and group Ⅲ(20/32), respectively. Conclusion Chronic pulmonary aspergillosis are in a dynamic process of development. Through chest CT follow-up reviewing for lesions, we can raise the accuracy of radiological diagnosis in chronic pulmonary aspergillosis and provide complete radiological basis for clinical classification.

R322.3+5

A

DOI:10.3969/j.issn.1672-5131.2016.05.017

李遠章

(本文編輯: 劉龍平)

2016-04-09

論 著