CT引導下穿刺引流心包積液的可行性和安全性

1.鄭州大學附屬鄭州市中心醫(yī)院心血管內(nèi)科

2.鄭州大學附屬鄭州市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

3.鄭州大學附屬鄭州市中心醫(yī)院大內(nèi)科 (河南 鄭州 450006)

孟 青1 唐金草2 李春紅3

CT引導下穿刺引流心包積液的可行性和安全性

1.鄭州大學附屬鄭州市中心醫(yī)院心血管內(nèi)科

2.鄭州大學附屬鄭州市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

3.鄭州大學附屬鄭州市中心醫(yī)院大內(nèi)科 (河南 鄭州 450006)

孟 青1唐金草2李春紅3

目的 探討CT引導下穿刺引流心包積液的應(yīng)用效果及相關(guān)護理配合措施。方法 以我院2013年6月～2015年6月就診的50例心包積液患者為研究對象，均行CT引導下穿刺引流術(shù)，統(tǒng)計1次穿刺成功率、并發(fā)癥發(fā)生率，并比較穿刺前后患者心率、血壓等指標。結(jié)果 CT引導下穿刺引流心包積液平均用時(16.5±1.0)min；平均置管(5.5±1.0)d。1次穿刺成功率100.0%；術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率4.0%，其中皮下出血1例，穿刺點滲液1例。所有患者超聲檢查顯示心臟壓塞癥狀明顯緩解。穿刺后心率(HR)(86.6±9.5)次/min，較穿刺前的(91.8±12.4)次/min明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。穿刺前后血壓、血氧飽和度(SpO2)比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。結(jié)論 CT引導下穿刺引流心包積液具有1次穿刺成功率高、并發(fā)癥少特點，圍術(shù)期積極有效護理配合以減少穿刺點滲液等并發(fā)癥發(fā)生。

CT引導；穿刺引流術(shù)；心包積液；護理配合

心包積液發(fā)病原因較多，腫瘤、感染等多種因素均可導致其發(fā)生。大量心包積液致使心包腔內(nèi)壓快速增高，影響心臟血供，嚴重時引發(fā)心包壓塞等，威脅患者性命[1]。為此及時行心包穿刺引流，解除心臟壓塞十分必要。過去臨床多采取超聲引導下穿刺引流術(shù)，操作簡單且安全性高。但若心包積液多在心室下后壁，或心臟舒張期積液厚度不足10mm，則不適用超聲引導[2]。另外超聲引導下心包穿刺對操作者專業(yè)知識、臨床經(jīng)驗要求高，且超聲探頭頻率、穿刺針等也有一定的影響。近年來隨著CT技術(shù)的快速發(fā)展，CT引導下心包穿刺引流應(yīng)用越來越多，相比超聲引導直觀性強。本研究回顧性分析我院2013年6月～2015年6月就診的50例心包積液患者CT引導下穿刺引流資料，探討CT引導下穿刺引流可行性及安全性，為臨床提供參考，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集本院2013年6月～2015年6月就診的心包積液患者50例，入選標準：①超聲檢查提示中或大量心包積液，臨床表現(xiàn)出心包填塞癥狀；②均需行心包穿刺引流術(shù)，患者知情同意；③可平臥或斜臥(10°)，且時間超過10min。排除標準：①穿刺禁忌癥；②已經(jīng)端坐呼吸患者；③心包積液穿刺引流引導方法非CT；④臨床資料不完整者。男15例，女35例；年齡25～75歲，平均(52.7±12.0)歲。病因：腫瘤引發(fā)33例，結(jié)核引發(fā)13例，尿毒癥引發(fā)2例，非特異性2例。其中大量積液32例，中量積液18例。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準備：患者知情并簽訂CT引導下穿刺引流術(shù)同意書，術(shù)前接受血常規(guī)、凝血等相關(guān)檢查，控制血紅蛋白水平在6g/ L及以上。準備好氧氣等相關(guān)救治物品。

1.2.2 CT定位穿刺：選擇平臥位或斜臥位，常規(guī)CT(日本東芝)掃描，層厚10mm，層間距10mm，平掃了解心包積液位置、積液量等情況。我院自行設(shè)計的柵欄狀金屬(不透光)貼于患者胸前，對擬穿刺部位行薄層掃描(層厚3～5mm)，確定最佳穿刺點(通常為心包積液厚度最大、無肺組織且距離肺組織最遠處)，CT測量穿刺角度、深度。Seldinger法穿刺，保持穿刺針負壓，待液體回流后停針；經(jīng)由穿刺針把J形導絲置入心包腔，隨后穿刺針慢慢拔出；順著導絲把擴張器置入，擴大皮下隧道；接著順著導絲把中心靜脈導管置入心包腔內(nèi)。CT復查觀察置管位置、角度、深度等是否正確，是否出現(xiàn)血管損傷等癥狀；CT下置管位置滿意、引流管無阻后外接引流袋，固定之。術(shù)后觀察數(shù)分鐘，根據(jù)患者情況調(diào)整引流速度。

1.3 觀察指標 觀察CT心包影像特征；統(tǒng)計操作時間、1次穿刺成功率；術(shù)后觀察3～5d，統(tǒng)計導管脫落、出血等并發(fā)癥發(fā)生率；穿刺前后通過床邊監(jiān)護儀觀察記錄患者心率(HR)、舒張壓(DBP)、收縮壓(SBP)、血氧飽和度(SpO2)。

1.4 統(tǒng)計學方法 SPSS19.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以(χ-±s)表示，行t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

50例患者CT引導下心包穿刺引流，用時12～25min，平均(16.5±1.0)min；導管留置3～14d，平均(5.5±1.0)d。所有患者均1次穿刺成功，1次穿刺成功率100.0%。50例患者術(shù)后并發(fā)癥2例(4.0%)，皮下出血、穿刺點滲液各1例，無氣胸、心肌損傷等并發(fā)癥發(fā)生。導管拔除前1d夾管并給予超聲檢查，患者心臟壓塞癥狀均明顯改善。另外，穿刺前、穿刺后患者HR等指標變化具體見表1。CT引導下穿刺、置管操作見圖1-3。

3 討 論

心包積液臨床比較常見，不同時期起發(fā)病原因不一，有學者[3]認為腫瘤位居心包積液病因首位，其他原因包括結(jié)核、感染等。本組50例患者中腫瘤性心包積液占66.0%，其次是結(jié)核引發(fā)，占26.0%。50例患者中大量積液占64%，通常急性發(fā)作且變化快，易引發(fā)心臟壓塞等嚴重并發(fā)癥[4]。為此及時診斷了解其病情，采取有效措施快速緩解其癥狀成為當下研究的重點。

過去臨床以心包穿刺抽液術(shù)為主，雖能控制病情，但易復發(fā)，增加穿刺抽液次數(shù)，不僅增加患者痛苦，而且可能引發(fā)感染、血管損傷等并發(fā)癥。隨著超聲、CT等影像學技術(shù)的進步，超聲或CT引導下穿刺引液能明顯減少穿刺次數(shù)，且多僅需1次操作，安全可靠。臨床關(guān)于超聲引導下心包穿刺引流研究較多[5-6]，而關(guān)于CT引導心包穿刺引流應(yīng)用效果文獻相對少，加上臨床發(fā)現(xiàn)超聲不適宜部分心包積液患者，如心臟舒張期心包積液厚度10mm以下，為此進一步研究CT引導心包積液穿刺引流應(yīng)用價值十分必要。近年來CT引導下介入治療技術(shù)相對成熟，CT直視下對心包積液量、分布等情況全面清晰顯示，其視野相比超聲更大，且對心臟及周邊組織更易分辨[7]；選擇積液厚度最大、距離肺組織最遠處為最佳穿刺點，能有效避免肺組織、穿刺針相關(guān)損傷，穿刺準確率高，若CT上帶有實時透視功能，則其準確率更高[8]。同時CT引導下對穿刺針、導絲或?qū)Ч苤萌攵ㄎ挥^察，確定穿刺正確，避免或減少血管損傷等并發(fā)癥發(fā)生；另外CT影像可及時發(fā)現(xiàn)氣胸，行CT引導下胸腔置管操作。本組50例心包積液患者CT引導下心包穿刺引流1次成功率高達100%，與王興元[9]等人研究結(jié)果一致，表明CT引導下心包積液穿刺引流成功率高，有利于心包積液及時診斷、治療。

表1 穿刺前后HR等指標比較（χ-±s，n=50）

臨床工作中，受導管(材料、置入、引流)、穿刺技術(shù)等多種因素影響，也可能導致CT引導下1次穿刺引導失敗[9]。為此CT引導下心包穿刺引流前、中、后需做好護理相關(guān)配合工作：①穿刺引流前行凝血、血常規(guī)等相關(guān)檢查，了解患者身體狀況，根據(jù)具體情況對癥處理，以滿足心包穿刺引流適應(yīng)證；穿刺前通過健康宣教讓患者或家屬對穿刺引流有所了解，強調(diào)CT引導安全性，同時交代穿刺引流可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，避免日后因并發(fā)癥發(fā)生引發(fā)醫(yī)療糾紛；給與心理輔導，靈活運用圖片、視頻、語言、音樂等多種溝通方法，消除患者焦慮、緊張等不良情緒，同時提高患者及其家屬配合度。②穿刺中準備好搶救相關(guān)物品；CT或超聲檢查了解積液、重要器官相關(guān)情況，由經(jīng)驗豐富醫(yī)師于CT引導下完成心包穿刺引流術(shù)；無菌操作。③術(shù)后根據(jù)患者情況合理調(diào)整引流速度、引流量；密切觀察患者穿刺部位、心率、肺功能等相關(guān)情況，特別是要加強穿刺部位、導管管理，無菌更換引流袋，觀察穿刺部位是否出現(xiàn)紅腫、滲液等現(xiàn)象，一旦發(fā)現(xiàn)及時處理[10]。鄭后軍[11]等人研究認為CT引導下心包穿刺引流具有安全性高、穿刺準確率高、并發(fā)癥少特點，但也強調(diào)穿刺過程中需加強心電監(jiān)護，避免嚴重心律失常發(fā)生。張利芬[12]等人認為圍心包穿刺引流術(shù)期積極護理配合能顯著降低并發(fā)癥發(fā)生率，促進患者生活質(zhì)量改善。本研究結(jié)果顯示CT引導下心包穿刺引流術(shù)后并發(fā)癥2例，其中皮下出血1例，穿刺點滲液1例，可能與穿刺部位、導管管理不當有關(guān)。另外，穿刺后患者心率較穿刺前明顯降低，趨向平穩(wěn)，且血壓、血氧飽和度穿刺前后比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，與鄭后軍[11]等人研究結(jié)果一致。

圖1 CT顯示胸前金屬標記定位；圖2 CT顯示穿刺針進入心包；圖3 CT顯示導絲進入心包腔內(nèi)；圖4 CT顯示心包腔內(nèi)引流管位置、角度及深度。

綜上所述，CT引導下穿刺引流心包積液1次成功率高，安全可靠，且圍術(shù)期積極有效配合，做好相關(guān)準備工作，加強心電監(jiān)護等，能有效避免心律失常等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。另外，臨床CT操作射線暴露劑量較高，特別是部分需多次CT掃描患者，加上CT不能床旁操作，為此建議臨床根據(jù)患者情況選擇合適的影像學作為引導。

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Analysis of the Feasibility and Safety of CT Guided Puncture and Drainage of Pericardial Effusion

MENG Qing, TANG Jin-cao, LI Chun-hong. Zhengzhou City Center Hospital Affiliated to Zhengzhou University

Objective To explore the application effect of CT guided puncture and drainage of pericardial effusion and related nursing coordination measures. Methods 50 cases of patients with pericardial effusion who were treated in our hospital from June 2013 to June 2015 were selected as the research objects. All patients underwent CT guided puncture and drainage. The success rate of once puncture and incidence of complications were statistically analyzed. The heart rate, blood pressure and other indexes were compared before and after puncture. Results The average time of CT guided puncture and drainage of pericardial effusion was (16.5±1.0) min, and average time of cathetering was (5.5+1.0)d. The success rate of once puncture was 100% and incidence of postoperative complications was 4%. There was 1 cases with subcutaneous hemorrhage and 1 case with puncture exudate. The uhrasonography showed that cardiac tamponade symptoms in patients were significantly relieved. After puncture, the heart rate (HR) (86.6±9.5) times/min was significantly lower than that before puncture [(91.8±12.4) times/min] (P<0.05). There was no significant difference in blood pressure and blood oxygen saturation (SpO2) before and after puncture (P>0.05). Conclusion CT guided puncture and drainage of pericardial effusion has the characteristics of high success rate of once puncture and fewer complications. Active and effective nursing care in perioperative period can be applied to reduce the occurrence of complications such as puncture exudate.

CT-guided; Puncture and Drainage; Pericardial Effusion; Nursing Cooperation

R542.1+2

A

DOI:10.3969/j.issn.1672-5131.2016.05.016

孟 青

(本文編輯: 劉龍平)

2016-04-09

論 著