MSCT對下鼻甲外移鼻腔拓寬術療效的評價*

1.東南大學醫(yī)學院附屬南京同仁醫(yī)院影像科(江蘇 南京 211102)

2.東南大學附屬中大醫(yī)院影像科(江蘇 南京 210009)

李保紅1 史 靖1 儲成鳳1葛 洪1 邢真諦1 張慶翔1楊小慶2

MSCT對下鼻甲外移鼻腔拓寬術療效的評價*

1.東南大學醫(yī)學院附屬南京同仁醫(yī)院影像科(江蘇 南京 211102)

2.東南大學附屬中大醫(yī)院影像科(江蘇 南京 210009)

李保紅1史 靖1儲成鳳1葛 洪1邢真諦1張慶翔1楊小慶2

目的 通過MSCT對下鼻甲外移鼻腔拓寬術療效的評價，從鼻腔結構、鼻客觀功能等方面，對下鼻甲外移鼻腔拓寬手術的可行性和優(yōu)越性進行評估，為臨床治療提供依據(jù)、評價手術療效。方法 選擇50例單純鼻塞患者作為研究對象，所有患者手術前MSCT掃描均表現(xiàn)為不同程度下鼻甲肥大鼻腔狹窄，在術前術后分別對患者行CT定位測量及鼻阻力計測量。結果 與手術前相比，手術后IER、EER、MDTB、MDTT、NLDT、右側ITT、左側ITT有顯著性差異（t=-17.831、-22.982、-8.321、8.703、6.710、12.126、14.492，P< 0.05）；鼻呼氣相總阻力與MDTT、MDTB均呈現(xiàn)負相關關系(r=-0.570、-0.551，P<0.05)；鼻吸氣相總阻力與MDTT、MDTB均呈現(xiàn)負相關關系(r值分別為-0.570、-0.551，P<0.05)。結論 多層螺旋CT測量是客觀的證明鼻腔拓寬術術后存在鼻腔結構改變的方法，鼻阻力測量則是可靠地評價鼻腔通氣的客觀方法，能夠作為評價手術療效和鼻通氣功能改善的有效依據(jù)。

鼻塞；下鼻甲手術；鼻腔拓寬術；鼻腔CT測量；鼻阻力測量

鼻塞是嚴重影響病人鼻功能以及生活質量的常見問題。研究顯示，肥大的下鼻甲患者正常的鼻腔解剖結構發(fā)生了改變，從而對患側鼻腔的氣流流動狀態(tài)造成了影響，進一步損害了患者患側鼻腔的通氣功能、嗅覺功能和溫度調節(jié)功能[1]；下鼻甲手術是改善鼻塞最常用的手術之一；本院采用的下鼻甲外移鼻腔拓寬術，能夠在拓寬鼻腔通氣通道的基礎上保留完整的鼻粘膜的面積和下鼻甲結構，在臨床理論方面認為是一種目前為止效果較好的手術方式。本研究通過對下鼻甲肥大鼻腔狹窄患者術前、術后清醒狀態(tài)下對鼻腔進行CT測量，將兩者從鼻腔結構上進行比較，結合術前和術后鼻吸氣和鼻呼氣阻力，為鼻塞患者提供臨床治療依據(jù)，并客觀評價手術療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 搜集2011年10月至2012年7月在南京同仁醫(yī)院住院治療的50例以鼻塞為主訴的下鼻甲肥大的患者，男33例，女17例；年齡18歲～54歲，平均年齡31歲。研究對象排除標準：(1)患有前期鼻腔手術史者；(2)患有心肺者；(3)合并慢性鼻竇炎、變應性鼻炎、鼻息肉、鼻腔鼻竇腫瘤等病變者；(4)患有全身系統(tǒng)性疾病者。所有患者均采用下鼻甲外移鼻腔拓寬術，所有病例均于術前、術后(間隔時間3個月)利用MSCT對鼻腔進行定位測量。

1.2 設備與成像方法

1.2.1 CT設備：使用GE Bright Speed 16型CT，掃描參數(shù)：管電壓120KV，管電流230MA，層厚5mm，層間隔5mm，螺距1.375：1，床速13.75mm/rot；掃描范圍：額竇頂部至硬腭；重建1重建選型：Plus重建模式，soft重建方式，40窗位，350窗寬，拆??；重建2重建選型：重建模式Plus，重建方式bone，窗位200窗寬2000，層厚0.625mm，層間隔0.625mm。多平面重建(MPR)冠狀位：層厚2.0mm，間距4.0mm；骨窗2000/200，軟組織窗300/40，基線垂直硬腭，范圍自額竇前部至蝶竇后部。MPR橫斷位：層厚2.0mm，間距4.0mm，骨窗2000/200，軟組織窗300/40，基線平行聽眶線下緣，范圍自額竇頂部至硬腭。

1.2.2 鼻阻力儀：英國GM公司NR6鼻阻力儀，分別于術前及術后3月進行。

1.2.3 CT圖像數(shù)據(jù)測量：分別對患者手術前和手術后3個月的冠狀位篩漏斗中心層面雙側下鼻甲軟組織內側緣之間最小距離(minimal distance betweem the inferior turbinate soft tissue，MDTT)、冠狀位篩漏斗中心層面雙側下鼻甲骨之間最小距離(minimal distance betweem the inferior turbinate bone，MDTB)、軸位下鼻甲中心層面鼻閾處下鼻甲軟組織之間最小距離(nasal limen minimal distance betweem the inferior turbinate，NLDT)及冠狀位篩漏斗中心層面下鼻甲厚度(inferior turbinate thickness，ITT)(圖1-2)進行測量。

1.2.4 鼻阻力測量：保證患者測量所處環(huán)境安靜，室溫在240C左右，最大相差1℃；濕度70%左右，最大相差1%?；颊邷y量前首先在檢查室內靜坐20min，之后保持端坐位，根據(jù)患者鼻腔大小選擇選擇合適的鼻塞，采用前鼻主動測壓法測量左右兩側的鼻腔阻力。注意患者在檢測時呼吸保持平靜，讀取鼻腔的單側鼻阻力值為鼻壓差為150 Pa時的值。

1.3 手術方法 所有患者均接受氣管內插管的全身麻醉，使用1%利多卡因(40mml加1‰腎上腺素4mml)對雙側鼻腔收縮3次，使用棉片覆蓋住下鼻甲的表面，防止黏膜受到損害。伸入鼻腔剝離子至下鼻道中點處，并向內上方上抬下鼻甲，向內方移動下鼻甲，至根部骨折處。分3處向外側按壓下鼻甲，分別在下鼻甲內側緣的前、中、后處，將下鼻甲根部骨折處向外移動至下鼻甲外側緣處，和鼻腔外側壁相貼，之后將總鼻道的寬度增加。手術結束后對下鼻甲對應總鼻道進行填壓，使用直徑1.5cm，長度從前鼻孔至下鼻甲后的緣硅膠擴張管進行。48h后將硅膠擴張管取出；72h對鼻腔進行沖洗，使用鼻用激素噴鼻4-12周。

術后隨訪：術后30d內所有患者定期復查鼻內鏡，1周/次，重點觀察患者是否出現(xiàn)鼻腔粘連等并發(fā)癥，護理人員要及時清理患者鼻腔的分泌物。4周后每2周復查1次，3個月后行鼻竇CT復查鼻竇情況和鼻阻力。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS20.0軟件對記錄所得的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理。P＜0.05表示差異顯著，具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 與手術前相比，所有患者術后下鼻甲對應總鼻道較術前明顯變寬，下鼻甲較術前變薄縮小(圖3-6)；術后3個月IER和EER明顯減小(圖7)，冠狀位CT篩漏斗中心層面雙側下鼻甲軟組織內側緣之間最小距離(MDTT)和冠狀位CT篩漏斗中心層面雙側下鼻甲骨之間最小距離(MDTB)均明顯增加；軸位CT鼻閾處雙側下鼻甲之間最小距離值(NLDT)明顯增大，冠狀位CT篩漏斗中心層面下鼻甲厚度(ITT)顯著減小(t=-17.831、-22.982、-8.317、8.704、6.711、12.126、14.492，P＜0.05)。手術前后各指標變化情況，見表1。

2.2 Spearman相關分析結果顯示 (1)鼻吸氣相總阻力與篩漏斗中心層面雙側下鼻甲軟組織內側緣之間最小距離、雙側下鼻甲骨之間最小距離均呈現(xiàn)負相關關系(r=-0.570、-0.551，P＜0.05)。(2)鼻呼氣相總阻力與篩漏斗中心層面雙側下鼻甲軟組織內側緣之間最小距離、雙側下鼻甲骨之間最小距離均呈現(xiàn)負相關關系(r=-0.570、-0.551，P＜0.05)。

表1 手術前后主客觀指標比較(χ-±s)

3 討 論

下鼻甲是形成鼻腔外側壁的呈卷曲樣的一部分。下鼻甲與上鼻甲和中鼻甲具有相同的功能，即使的空氣進入肺以前的循環(huán)和過濾作用，但下比較并不是篩骨的一部分，而是獨立的骨。下鼻甲附著于鼻腔外側壁下段，上緣緊密附著于面顱骨，下緣為游離狀態(tài)，凸面朝向鼻中隔，在下鼻道的彎窿上方形成一個較寬的由黏膜、黏膜下組織及下鼻甲骨構成的“拱頂”[2]，黏膜下組織成為勃起組織[3]，這些結構均構成了主要的調節(jié)鼻阻力的結構。下鼻甲結構正常才能維持對吸入空氣的調溫、調濕和過濾的正常功能的發(fā)揮，一旦結構遭到破壞或傷殘，則必然導致功能減退或缺失，從而導致一系列的臨床癥狀[4]。下鼻甲黏膜、黏膜下組織以及骨質的病理性改變可以由很多因素導致，例如黏膜水腫、增生，血漿滲出，慢性鼻炎包括藥物性鼻炎、血管收縮性鼻炎、變應性鼻炎等引起鼻黏膜毛細血管擴張和通透性增加，炎性細胞浸潤等導致下鼻甲肥大，鼻竇炎癥的炎性分泌物長期刺激下鼻甲，引起鼻甲肥大，鼻中隔偏曲引起代償性下鼻甲肥大等[4]。以往研究鼻腔氣流的結果顯示,大部分的氣流在吸氣時通過總鼻道的中下部,少量的氣體 會流經(jīng)嗅區(qū)和中、下鼻道[5-6]，但下鼻甲肥大改變了患側鼻腔正常解剖結構，從而影響了“鼻瓣區(qū)”在鼻氣流生理方面重要功能的發(fā)揮，進一步對整側鼻腔的流體動力學產生不利影響[1]。

鼻塞是臨床上常見的一種表現(xiàn)，會嚴重影響患者的鼻功能以及生活質量。相關臨床研究證實可以通過通過手術有目的地改善患者上氣道狹窄程度以緩解部分鼻塞癥狀[7]。近年來隨著鼻內鏡外科技術的發(fā)展和臨床應用，上氣道和下氣道疾病之間具有相關性已經(jīng)形成了統(tǒng)一的認識，人們開始認識到鼻腔在上氣道阻力形成過程發(fā)揮著源頭性的作用，因此，在消除上氣道阻力的治療中，最為關鍵的應用時緩解鼻腔阻力?！氨情y”處是組成鼻腔阻力的主要部分[8]，下鼻甲手術則是臨床最常使用的改善鼻塞的手術方式之一[9]。血管收縮劑因為肥大下鼻甲反應性差而無法發(fā)揮令人滿意的效果，傳統(tǒng)的微波、激光燒灼、黏膜和黏膜下切除等治療措施都會破壞黏膜的生理功能，影響鼻腔過濾、加濕、過濾、加溫等正常生理功能的發(fā)揮[10]，雖然能夠改善鼻通氣，但同時也嚴重損害了鼻粘膜和鼻甲結構，從而導致鼻功能的嚴重受損。近年來隨著人們對于鼻腔結構和功能的了解不斷深入和鼻微創(chuàng)外科技術的發(fā)展，手術過程中保留下鼻甲結構和功能完整性已經(jīng)取得了很多專家和學者的共識，下鼻甲手術不斷發(fā)展為保護下鼻甲功能，同時縮小下鼻甲到最佳體積[11]。有研究結果顯示，患者單純接受鼻中隔矯正術，可將鼻腔通氣量增加為原來的1倍多；當手術調整鼻瓣膜區(qū)的其他結構后，鼻腔通氣量會增加至原先的2倍多；如果將包括偏曲的鼻中隔的鼻瓣膜區(qū)不合理結構采用適當?shù)姆绞竭M行外科整容后，鼻腔的通氣量可增加為原來的5倍[12]。下鼻甲骨折外移時后端外移多，前端外移少，既能改善鼻腔通氣還能保持適當?shù)谋亲枇?，防止氣流屏障平衡因為鼻腔過寬遭到破壞，導致空氣與鼻腔黏膜無法充分接觸，從而產生鼻塞、氣短、胸悶等癥狀[13]，以及空鼻綜合征[14]等嚴重并發(fā)癥。下鼻甲外移鼻腔拓寬術因為能有效增寬總鼻道，同時還能保護黏膜功能，還具有出血量少、創(chuàng)傷小、術后恢復快等優(yōu)點，得到了專家、學者們和患者的廣泛認可和接受，被認為是一種便捷、有效、微創(chuàng)、無弊的生理性手術[15]。雖然下鼻甲外移鼻腔拓寬術被認為是一種理想的手術治療方式，但是有關于手術前后下鼻甲形態(tài)和鼻腔結構變化程度與鼻通氣功能變化之間相關性的研究目前仍未見報道[9]。本研究結果顯示：與手術前相比，手術后IER、EER、MDTB、MDTT、NLDT、右側ITT、左側ITT有顯著性差異(t=-17.831、-22.982、-8.317、8.704、6.711、12.126、14.492，P＜0.05)；鼻呼氣相總阻力與MDTT、MDTB均呈現(xiàn)負相關關系(r=-0.570、-0.551，P＜0.05)；鼻吸氣相總阻力與MDTT、MDTB均呈現(xiàn)負相關關系(r值分別為-0.570、-0.551，P＜0.05)。

MSCT較快的掃描速度、更高的分辨率、幾乎各向同性的特點，可獲得更好的圖像[16]?；颊叨虝浩翚饧纯色@得清晰圖像，可有效避免運動偽影[17]。MSCT可較準確測量鼻腔前后徑、左右徑及下鼻甲厚度，為臨床手術治療提供準確解剖信息。MSCT已經(jīng)廣泛用于顱內動脈瘤及其他腫瘤的術前評估及術后評價[18-20]，對鼻腔及鼻竇的手術方案的設計和防止手術并發(fā)癥的發(fā)生具有重要意義。鼻阻力測壓法則可以動態(tài)地測量平靜狀態(tài)下每側鼻阻力以客觀的反應鼻解剖生理信息，檢查具有快速、客觀、準確、無侵入的特點。

本研究的目的是通過對下鼻甲肥大、鼻腔狹窄患者術前、術后清醒狀態(tài)下進行CT測量，將兩者從鼻腔結構上進行比較，結合術前和術后鼻吸氣和鼻呼氣阻力，為該病臨床治療提供依據(jù)、評價手術療效。

[1]郭宇峰,張宇寧等.單側下鼻甲肥大鼻腔氣流流體力學分析[J].臨床耳鼻喉頭頸外科雜志2009,23,17:773-778.

[2]宋曉俠,李紅英.鼻內鏡下下鼻甲骨折外移術58例臨床觀察[J].吉林醫(yī)學,2014, 35,7:1475-1476.

[3]Usun L,Ugur MB,Savranlar A,et al.Classificanon of the inferior turbinate bones:a computed tomography study[J]. Eur J Radiol, 2001,51(3) : 241-245.

[4]韓德民.下鼻甲的結構、功能與癥狀[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科, 2003, 10(4):195-196 .

[5]KEYH ANI K, SCH ERER P, MOZELL M.Numericalsimulation of airflow in the human nasal cavity[J].J Biomech Eng,1995, 117:429-441.

[6]LINDEM ANN J, KECK T, SCH EITH AUER M O,et al.Nasal mucosal temperature in relation to nasalair flow as measured by rhinomanometry [J].Am JRhinol, 2007, 21:46-49.

[7]車子剛,靳激揚,儲成鳳,楊小慶等.多層螺旋CT對阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征手術前后療效評價研究[J].中國臨床醫(yī)學影像雜志2010,21,4:244-246.

[8]姜鶴群,蔡春春,張林等.鼻瓣區(qū)的鼻中隔偏曲矯正術[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2012,8:375.

[9]韓德民,周兵.鼻內鏡外科學[M].第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2012:194.

[10]許庚,楊欽泰,徐睿,等.對下鼻甲手術的評價[J].耳鼻咽喉-頭頸外科, 2003, 10(4): 197-198.

[11]Constantian MB, Clardy RB. The relative importance of sep-tal and nasal valvular surgery in correcting airway obstructionin primary and sencondary rhinoplasty[J].Plast Reconstr Surg.1996,98: 38-54.

[12]葛文彤,周兵,王琪.下鼻甲手術歷史和現(xiàn)狀[J].耳鼻咽喉一頭頸外科，2003,10(4);203-207.

[13]田興德,涂德根,孔維佳.空鼻綜合征[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2011,25(11):525-528.

[14]張速勤,李兆基,黃海生,等.下鼻甲鑿折外壓術探討[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2006,41:787-788. [15]高萍,李五一,霍紅等.多層螺旋CT對阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征手術前后上氣道測量的價值[J].中華放射學雜志，2009,43(10):1031-1037.

[16]何瑜,劉啟榆,王杰，蔣振華.MSCT對O S A H S患者上氣道多平面狹窄的評估[J].放射學實踐，2012,5:509-511.

[1 7]K a s u y a H,M a t s u m o t o M,Munakata R,et al.Separate demonstrationof arterial and venous-phase by 3D-CT angiography forbrain tumors using 64 multidetector row CT:3D-CT arteriographyand 3D-CT venography[J].Fukushima J Med Sci,2009,55 (1):7-22.

[18]鄒元杰,劉宏毅,常義等.3D-SCTA在顱底腫瘤手術前評估中的應用[J].立體定向和功能性神經(jīng)外科雜志,2008,21(3):155-158.

[19]陳景宇,孟輝,朱剛,等.鞍區(qū)腫瘤術前CT血管成像檢查發(fā)現(xiàn)顱內未破裂動脈瘤(附6例報告)[J].中國微侵襲神經(jīng)外科雜志,2009,14(2):66-67.

[20]Villablanca J P,Jahan R,Hooshi P,et al .Detection and characterizationof very small cerebralaneurysms by using 2D and 3D helical C T a n g i o g r a p h y[J]. AJNR,2002,23(7):1187-1198.

Evaluation of the Curative Effect of Nasal MSCT Shift to Broaden the Inferior Turbinate*

LI Bao-hong, SHI Jing, CHU Cheng-feng,et al., Department of Radiology, Nanjing Tongren Hospital Affiliated to Southeast University Medical School, Nanjing 211102, Jiangsu Province, China

Objective By MSCT of inferior turbinate shift nasal broaden the clinical curative effect evaluation, from the structure of nasal cavity and nasal objective function and the inferior turbinate shift nasal broaden the operation feasibility and superiority assessment, provide basis, to evaluate the effect of operation for clinical treatment. Methods 50 cases with nasal obstruction patients as the research object, all patients before MSCT scan showed different degrees of inferior turbinate hypertrophy of nasal stenosis in preoperative and postoperative patients underwent the CT measurement and nasal resistance meter measurement. Results Compared with before surgery, IER, EER, MDTB, MDTT, NLDT, right ITT, left ITT were significantly different (t=-17.831, -22.982, -8.321, 8.703, 6.710, 12.126, 14.492, P<0.05). The total resistance and MDTT, MDTB were negatively correlated (-0.570 -0.551, P<0.05). The total resistance and MDTT, MDTB were negatively correlated (R values were -0.570, P, -0.551<0.05). Conclusion Multi slice spiral CT measurement is an objective method to prove the nasal cavity structure change after nasal cavity widening, and the nasal resistance measurement is an objective method to evaluate the nasal airway pressure.

Nasal Congestion; Inferior Turbinate Surgery; Widening of Nasal Cavity; Nasal CT Measurement; Nasal Resistance Measurement

R765.2

A

2015年南京同仁醫(yī)院院內科研項目,項目編號:2015E008

DOI:10.3969/j.issn.1672-5131.2016.05.009

楊小慶

(本文編輯: 汪兵)

2016-04-05

論 著