DSA應(yīng)用于顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤介入雜交手術(shù)中的臨床價(jià) 值*

湖北省咸寧市中心醫(yī)院(同濟(jì)咸寧醫(yī)院/湖北科技學(xué)院第一臨床學(xué)院)放射科 (湖北 咸寧 437100)

杜希劍 余開湖 章凱敏于加省

DSA應(yīng)用于顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤介入雜交手術(shù)中的臨床價(jià) 值*

湖北省咸寧市中心醫(yī)院(同濟(jì)咸寧醫(yī)院/湖北科技學(xué)院第一臨床學(xué)院)放射科 (湖北 咸寧 437100)

杜希劍 余開湖 章凱敏于加省

目的 探討介入雜交手術(shù)平臺(tái)治療顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤的效果，并觀察數(shù)字減影血管造影技術(shù)(DSA)在手術(shù)治療前后的評(píng)估價(jià)值。方法 采用SolitaireAB支架輔助彈簧圈栓塞治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤17例(共23個(gè)動(dòng)脈瘤)，同時(shí)比較2D數(shù)字減影血管造影技術(shù)(2D-DSA)、3D數(shù)字減影血管造影技術(shù)(3D-DSA)在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤檢出率方面的差異。結(jié)果 17例病理證實(shí)為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者中2D-DSA共檢出16例，1例微小血泡樣寬頸動(dòng)脈瘤因病灶太小漏診，準(zhǔn)確率為94.12%，3D-DSA全部檢出，準(zhǔn)確率達(dá)100.0%，但兩種檢測(cè)方式比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.030，P=0.310)。15例寬頸動(dòng)脈瘤術(shù)中達(dá)到致密栓塞；2例未破裂頸內(nèi)動(dòng)脈巨大寬頸動(dòng)脈瘤予以較疏松填塞。1例雙側(cè)大腦中動(dòng)脈寬頸動(dòng)脈瘤患者因術(shù)前出血量大，栓塞治療后行開顱清除血腫、去骨瓣減壓術(shù)。全組無死亡病例。術(shù)后隨訪3-30個(gè)月，16例恢復(fù)工作，1例呈遷延性昏迷狀態(tài)(治療3個(gè)月)。復(fù)查DSA16例動(dòng)脈瘤消失，1例疏松填塞的巨大頸內(nèi)動(dòng)脈寬頸動(dòng)脈瘤患者，瘤腔仍有血流灌注，但動(dòng)脈瘤未增大。結(jié)論 支架輔助彈簧圈栓塞技術(shù)能夠有效提髙顱內(nèi)復(fù)雜寬頸動(dòng)脈瘤栓塞治療的成功率，同時(shí)可有效防止再出血，提髙復(fù)雜動(dòng)脈瘤的治愈率，期間應(yīng)用DSA技術(shù)可確保治療安全性，并對(duì)預(yù)后做出可靠判斷。

顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤；DSA

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂是蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要原因，致殘及致死率均高。彈簧圈栓塞是治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的有效方法，但顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤形狀各異，臨床治療及診斷的難度較大。動(dòng)脈瘤首次破裂出血存活率為70%～80%，而破裂后未根治者5年內(nèi)死亡率50%[1]，因此早期診斷及治療對(duì)患者預(yù)后的改善具有重要意義，研究證實(shí)DSA具有較高的空間分辨率及圖像分辨率，可提供優(yōu)勢(shì)血供、血流方向等病理信息[2]，但目前對(duì)復(fù)雜動(dòng)脈瘤治療前后病理變化的評(píng)估尚缺少研究[3]。本次研究對(duì)我院介入雜交手術(shù)平臺(tái)使用SolitaireAB神經(jīng)血管重塑裝置(血管內(nèi)自膨式支架)輔助彈簧圈栓塞技術(shù)成功栓塞的17例復(fù)雜寬頸動(dòng)脈瘤患者進(jìn)行研究，回顧性分析以上患者治療前后DSA圖像資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組17例(共23個(gè)顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤)，其中男性6例，女性11例；年齡36～65歲，平均54.3歲。破裂動(dòng)脈瘤14例，其中有3例為頸內(nèi)動(dòng)脈寬頸分葉狀動(dòng)脈瘤，4例為后交通動(dòng)脈寬頸動(dòng)脈瘤，2例為瘤徑＜2mm的微小血泡樣寬頸動(dòng)脈瘤(其中1例為多發(fā)動(dòng)脈瘤)，1例為基底動(dòng)脈末端寬頸動(dòng)脈瘤，4例為多發(fā)動(dòng)脈瘤。未破裂動(dòng)脈瘤3例，其中2例為頸內(nèi)動(dòng)脈巨大動(dòng)脈瘤(瘤徑身25mm)，1例為多發(fā)動(dòng)脈瘤。

1.2 診斷方法 根據(jù)患者神經(jīng)定位體征及CTA確定載瘤動(dòng)脈為靶動(dòng)脈，行主動(dòng)脈弓上造影，明確載瘤動(dòng)脈顱外段是否存在病變及變異，后將導(dǎo)管插至靶動(dòng)脈近段，先應(yīng)用2D-DSA行正側(cè)位造影，可根據(jù)情況選擇是否加做斜位及切線位等。然后行3D-DSA檢查，先得到蒙片數(shù)據(jù)，再利用高壓注射器將碘對(duì)比劑注入載瘤動(dòng)脈內(nèi)，探測(cè)器與球管按照預(yù)先設(shè)定的路線圍繞頭部進(jìn)行旋轉(zhuǎn)掃描，得到造影數(shù)據(jù)并進(jìn)行圖像重建。由我院影像科、神經(jīng)外科2名資深醫(yī)師對(duì)DSA進(jìn)行評(píng)價(jià)，判定受檢者是否存在動(dòng)脈瘤，分析DSA診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的準(zhǔn)確性及其應(yīng)用于栓塞后效果評(píng)估的準(zhǔn)確性。

1.3 手術(shù)方法 14例動(dòng)脈瘤破裂發(fā)病后6-48h血管內(nèi)栓塞治療，3例未破裂動(dòng)脈瘤擇期治療。16例采取先將微導(dǎo)管、支架管放到位，支架覆蓋動(dòng)脈瘤頸，根據(jù)動(dòng)脈瘤的大小、部位、進(jìn)管難易程度，分別采取支架半釋放、支架后釋放或支架先釋放技術(shù)輔助彈簧圈填塞動(dòng)脈瘤。1例瘤徑小于1.5mm的多發(fā)動(dòng)脈瘤，瘤腔太狹小無法填塞彈簧圈，單用2枚支架重疊覆蓋瘤頸。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2D-DSA與3D-DSA診斷17例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的結(jié)果比較 17例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者中2D-DSA共檢出16例，1例微小血泡樣寬頸動(dòng)脈瘤因病灶太小漏診，準(zhǔn)確率為94.12%，3D-DSA檢出17例，準(zhǔn)確率100.0%，兩者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.030，P=0.310)。見表1。

表1 2D-DSA與3D-DSA診斷17例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的結(jié)果比較

2.2 治療結(jié)果 本組17例共23個(gè)動(dòng)脈瘤均成功進(jìn)行介入栓塞治療，術(shù)中均未發(fā)生支架移位、支架塌陷、急性腦血栓形成、動(dòng)脈瘤再破裂等并發(fā)癥。15例寬頸動(dòng)脈瘤術(shù)中達(dá)到致密栓塞(圖1-7)；2例未破裂巨大寬頸動(dòng)脈瘤予以較疏松填塞。1例雙側(cè)大腦中動(dòng)脈寬頸動(dòng)脈瘤患者因術(shù)前出血量大，介入栓塞治療后行開顱清除血腫+去骨瓣減壓術(shù)。全組無死亡病例。

2.3 DSA隨訪結(jié)果 術(shù)后隨訪3-30個(gè)月，16例恢復(fù)工作，1例呈遷延性昏迷狀態(tài)(術(shù)前出血量大行開顱手術(shù)的患者)。DSA復(fù)查17例，16例動(dòng)脈瘤消失，1例疏松填塞的巨大頸內(nèi)動(dòng)脈寬頸動(dòng)脈瘤患者，瘤腔仍有血流灌注，但動(dòng)脈瘤未增大；均未發(fā)生動(dòng)脈瘤再?gòu)?fù)發(fā)。

3 討 論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤為臨床常見腦血管病變，每年新增患者約20萬，主要病因?yàn)橹刖W(wǎng)膜下腔出血，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤早期需采取積極干預(yù)方式以減少再出血，常用治療方式為介入栓塞術(shù)及開顱夾閉術(shù)，近年隨著各種新型栓塞材料的出現(xiàn)，患者預(yù)后多得到較大改善，且目前顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的血管內(nèi)治療以其安全、微創(chuàng)、有效的優(yōu)勢(shì)已逐漸替代開顱夾閉術(shù)，成為顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤的一種主要治療手段[4]。但臨床上，有高血壓、糖尿病、血管變異、腦動(dòng)脈硬化以及高齡患者，由于血管嚴(yán)重迂曲使得輸送支架導(dǎo)管難以超選到位，常導(dǎo)致栓塞治療失敗[5]。因此，選擇一種柔順的支架，則易于通過血管迂曲段，利于將支架放到位。但介入治療中，對(duì)于不同的寬頸動(dòng)脈瘤其復(fù)雜性各不相同，如何應(yīng)用支架輔助技術(shù)進(jìn)行致密填塞仍是非常復(fù)雜的技術(shù)。

本研究利用介入中心雜交層流手術(shù)平臺(tái)，采用SolitaireAB支架輔助彈簧圈栓塞治療顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤取得良好療效，隨訪中未見復(fù)發(fā)，且動(dòng)脈瘤基本消失，僅1例可見血流灌注，但動(dòng)脈瘤未見增大。另外本組1例雙側(cè)大腦中動(dòng)脈分叉部寬頸動(dòng)脈瘤，需要支架輔助技術(shù)進(jìn)行栓塞治療，右側(cè)動(dòng)脈瘤為破裂動(dòng)脈瘤，先放置了2枚三維彈簧圈成籃，再打開支架，將突入載瘤動(dòng)脈的彈簧圈壓回瘤腔，這樣做成籃效果好，最后達(dá)到了致密填塞目的；左側(cè)動(dòng)脈瘤若先填塞瘤腔，則彈簧圈會(huì)完全脫出到載瘤動(dòng)脈內(nèi)，遂選擇了先打開支架，再進(jìn)行彈簧圈的填塞，獲得成功。該例病人治療過程中，筆者首先嘗試支架釋放與回收，選擇的SolitaireAB神經(jīng)血管重塑裝置可允許3次以上的釋放-回收操作，具備了較高的靈活性，可以很好地滿足這一需要，而其他的血管內(nèi)支架則不具備這種功能。對(duì)于微小血泡樣寬頸動(dòng)脈瘤，為防止其再破裂，需致密填塞瘤頸，本研究采取支架半釋放技術(shù)，成功致密填塞瘤頸。對(duì)于寬頸分葉動(dòng)脈瘤，首先采取填塞其中一分葉瘤腔，當(dāng)要填塞另一瘤腔時(shí)，彈簧圈會(huì)脫出瘤頸，此時(shí)將支架部分打開，繼續(xù)填塞則彈簧圈被擠入瘤腔，填塞到瘤頸時(shí)，將支架全部釋放，再致密填塞瘤頸。

盡管有研究證實(shí)CTA及MRA可用于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的術(shù)前診斷，但因容易受骨質(zhì)影響且無法對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)改變進(jìn)行觀察[5-6]。2D-DSA的應(yīng)用使得破裂型動(dòng)脈瘤及未破裂性動(dòng)脈瘤的檢出率得到顯著提高[7]。本次研究顯示2DDSA診斷的準(zhǔn)確率為94.12%，僅1例因病灶較小而漏診，但3D-DSA檢出率更高，達(dá)100%，主要因其利用探測(cè)器、球管的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)得到多角度的空間圖像，并可避免靜脈、骨骼對(duì)診斷結(jié)果的影響，對(duì)于微小管徑的血管可實(shí)現(xiàn)較為精準(zhǔn)的測(cè)量。本次研究證實(shí)DSA技術(shù)可準(zhǔn)確分析介入雜交手術(shù)患者的術(shù)后療效，且對(duì)隨訪有一定指導(dǎo)作用[8]。

圖1-3 1例頸內(nèi)動(dòng)脈較大動(dòng)脈瘤伴瘤頸旁子瘤形成患者栓塞前后DSA圖(圖1：栓塞前,圖2：栓塞后(正位)，圖3：栓塞后(側(cè)位))。圖4-5 1例頸內(nèi)動(dòng)脈巨大動(dòng)脈瘤患者栓塞前后DSA圖(圖4：栓塞前，圖5：栓塞后)。圖6-7 1例基底動(dòng)脈巨大動(dòng)脈瘤患者栓塞前后DSA圖(圖6：栓塞前 、圖7：栓塞后)。

綜上，本次研究認(rèn)為應(yīng)用支架輔助進(jìn)行動(dòng)脈瘤栓塞時(shí)，支架先釋放或者是后釋放，要根據(jù)動(dòng)脈瘤的部位、大小、形狀、微導(dǎo)管進(jìn)入瘤腔的難易程度、瘤頸寬度與瘤體長(zhǎng)徑的比例等因素綜合考慮，靈活應(yīng)用。對(duì)于頸內(nèi)動(dòng)脈巨大寬頸動(dòng)脈瘤，采用支架后釋放技術(shù)，有利于彈簧圈在瘤腔內(nèi)編制成籃；填塞寬頸分葉動(dòng)脈瘤、微小血泡樣寬頸動(dòng)脈瘤宜采用支架半釋放技術(shù)(即支架打開到剛覆蓋瘤頸)，有利于致密填塞瘤頸，防止其術(shù)后復(fù)發(fā)或再破裂(微小血泡樣寬頸動(dòng)脈瘤瘤頸填塞不致密，容易再破裂)。對(duì)于血管迂曲難以進(jìn)入瘤腔的動(dòng)脈瘤，宜先將微導(dǎo)管超選進(jìn)入瘤腔，再打開支架，這樣支架網(wǎng)絲可壓住微導(dǎo)管，在填塞彈簧圈時(shí)微導(dǎo)管不易脫出瘤腔，有利于達(dá)到致密填塞的目的。同時(shí)手術(shù)前后利用DSA技術(shù)進(jìn)行觀察，有助于實(shí)現(xiàn)早期診斷及預(yù)后的準(zhǔn)確評(píng)估。

[1]尹廣明,呂俊鋒,穆興國(guó),等.3DCTA與3D-DSA診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的對(duì)比研究[J].中華神經(jīng)外科雜志,2013,29(10):1045-1047.

[2]于軍,王壯,趙明明,等.3D-CTA與3D-DSA對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤診斷價(jià)值比較[J].中華神經(jīng)外科雜志,2013,29(3):238-241.

[3]郭建新,冒平,牛剛,等.3D-CTA、2DDSA及3D-DSA對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤診斷價(jià)值的對(duì)比研究[J].中國(guó)CT和MRI雜志,2011,09(5):21-23,38.

[4]武寶華,任轉(zhuǎn)勤,田宏哲,等.MSCTA對(duì)比DSA、MRA診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的臨床應(yīng)用價(jià)值[J].實(shí)用放射學(xué)雜志,2015,31(11):1848-1851.

[5]紀(jì)光前,程敏,杜超,等.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的MRII和MRIA診斷[J].中國(guó)CT和MRI雜志,2013,11(3):116-118,120.

[6]周明利,馮駿,屈天榮,等.磁共振血管造影與數(shù)字減影血管造影在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤術(shù)后檢查中的價(jià)值比較[J].西安交通大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2013,34(1):101-105.

[7]梁文釗,姚呂祥,朱明欣,等.3DCTA與3D-DSA成像在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血早期診斷中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國(guó)微侵襲神經(jīng)外科雜志,2013,18(7):314-315.

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Clinical Value of DSA in Interventional Hybrid Operation of Intracranial Complex Aneurysms*

DU Xi-jian, YU Kai-hu, ZHANG Kai-min,et al., Department of Radiology, Xianning Central Hospital, Xianning 437100, Hubei Province, China

Objective To investigate the effects of interventional hybrid operation in the treatment of intracranial complex aneurysms and to observe the evaluation value of digital subtraction angiography (DSA) before and after surgical treatment. Methods 17 patients (23 aneurysms) with intracranial aneurysms were treated with SolitaireAB stent assisted coil embolization. The differences in the detection rate of intracranial aneurysms between 2D digital subtraction angiography (2D-DSA) and 3D digital subtraction angiography (3D-DSA) were compared. Results Among the 17 patients with pathologically confirmed intracranial aneurysms, 16 patients were detected by 2D-DSA. 1 case of small bleeding blister like wide carotid aneurysm was missed diagnosed because the lesion was too small and the accuracy rate was 94.12%. All were detected by 3D-DSA and the accuracy rate was 100.0%. However, there was no significant difference between the two detection methods (t=1.030, P=0.310). 15 cases of wide carotid aneurysms reached tight embolization during operation; 2 patients with large wide carotid aneurysms without ruptured internal carotid artery were given relatively looser packing. 1 patient with wide carotid aneurysm in bilateral middle cerebral artery was treated with craniotomy for removing hematoma and decompressive craniectomy after embolotherapy because of preoperative massive hemorrhage. There were no deaths in the whole group. The patients were followed up for 3-30 months after operation. 16 patients returned to work and 1 patients were in persistent coma (treated for 3 months). DSA reexamination found that 16 cases of aneurysms disappeared and there still was blood perfusion in tumor cavity of 1 patients with wide internal carotid aneurysms treated with loose packing but the aneurysm was not enlarged. Conclusion Stent assisted coil embolization technique can effectively improve the success rate of embolotherapy for treating intracranial complex wide carotid aneurysms. It can effectively prevent rebleeding and increase the cure rate of complex aneurysms. During the treatment, the application of DSA technique can ensure the safety of the treatment and make reliable judgments to prognosis.

Intracranial Complex Aneurysm; DSA; Endovascular Embolization

R743;R445.4

A

咸寧市科學(xué)技術(shù)研究與開發(fā)項(xiàng)目，項(xiàng)目編號(hào)：咸科技字(2015)-4

DOI:10.3969/j.issn.1672-5131.2016.05.008

杜希劍

(本文編輯: 劉龍平)

2016-04-09

論 著