MRI影像學(xué)檢查在垂體腺瘤內(nèi)鏡切除術(shù)中的應(yīng)用價值

河北省滄州市人民醫(yī)院CT室(河北 滄州 061000)

鄭書剛

MRI影像學(xué)檢查在垂體腺瘤內(nèi)鏡切除術(shù)中的應(yīng)用價值

河北省滄州市人民醫(yī)院CT室(河北 滄州 061000)

鄭書剛

目的 分析MRI影像學(xué)檢查在垂體腺瘤內(nèi)鏡切除術(shù)中的應(yīng)用價值。方法 將我院2012年3月-2015年5月收治的36例有明確手術(shù)指征的垂體腺瘤患者作為研究對象，在MRI輔助下作經(jīng)鼻-碟入路垂體瘤切除術(shù)，術(shù)中繼續(xù)作MRI掃描，確定是否擴大腫瘤切除范圍，對腫瘤切除已術(shù)前要求者，結(jié)束手術(shù)，合并殘留者擴大手術(shù)范圍后再作MRI掃描，重復(fù)確認直至腫瘤完全切除，分析MRI輔助下內(nèi)鏡手術(shù)對垂體腺瘤患者垂體功能的保護作用。結(jié)果 36例垂體腺瘤患者6例腫瘤局限于鞍內(nèi)，術(shù)后MRI掃描未見腫瘤殘留；30例腫瘤自鞍旁、鞍上生長者，術(shù)中掃描9例可見腫瘤殘留，作殘留腫瘤進一步切除處理，其中7例腫瘤完全切除，2例未完全切除。擴大切除前患者垂體腺瘤全切率為75.00%，擴大切除后全切率高達94.44%，明顯高于擴大切除前(P<0.05)；36例緩解完全緩解12例，部分緩解20例，穩(wěn)定3例，進展1例，總緩解率為88.89%。結(jié)論 將高場強術(shù)中MRI系統(tǒng)應(yīng)用于垂體瘤切除術(shù)中，可提高手術(shù)根除率，保障手術(shù)的安全性，實時并客觀評估手術(shù)結(jié)果，同時可鑒別保護垂體周圍解剖結(jié)構(gòu)，避免手術(shù)誤傷，降低了手術(shù)風(fēng)險。

垂體腺瘤；MRI；垂體功能；內(nèi)鏡

垂體腺瘤為臨床常見顱內(nèi)腫瘤，約占顱內(nèi)腫瘤的10%，不同年齡階段皆可發(fā)病，以中老年群體常見，發(fā)病率為1/10萬左右[1]。近年來，隨著影像學(xué)診斷技術(shù)的提高，垂體腺瘤檢出率也處于不斷上升的趨勢，對其治療多采用神經(jīng)外科手術(shù)方案，首選內(nèi)鏡下經(jīng)鼻-蝶入路切除術(shù)，較多研究證實改術(shù)式對患者機體創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)速度快，且并發(fā)癥發(fā)生率低[2]。但手術(shù)同樣存在操作盲區(qū)，若僅依靠術(shù)前影像學(xué)資料及術(shù)者臨床經(jīng)驗，無法準(zhǔn)確判斷腫瘤切除程度，易造成腫瘤殘留，患者術(shù)后復(fù)發(fā)率高[3]。近期也有部分研究者表示，在高場強MRI指導(dǎo)下作內(nèi)鏡切除術(shù)，可提高腫瘤根除率，同時保護患者垂體功能[4]。因此，為進一步分析MRI在垂體腺瘤內(nèi)鏡切除術(shù)中的應(yīng)用價值，我院對收治的36例患者展開了研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將我院2012年3月～2015年5月收治的36例有明確手術(shù)指征的垂體腺瘤患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前影像學(xué)檢查提示鞍區(qū)占位性病變，腫瘤直徑超過12mm；(2)術(shù)前藥物治療無效或停藥后復(fù)發(fā)者；(3)未合并嚴重內(nèi)分泌功能障礙、神經(jīng)功能缺損，無手術(shù)禁忌癥；(4)術(shù)前血清皮質(zhì)醇、血糖均調(diào)節(jié)至正常范圍；(5)無MRI禁忌癥；(6)患者均知情研究，簽署研究同意書，且本研究經(jīng)我院倫理委員會審核批準(zhǔn)。其中男14例，女22例；年齡21～73歲，平均(49.8±3.6)歲；病灶直徑12～43mm，平均(31.9±2.2)mm；臨床表現(xiàn)：視力減退28例，惡心、嘔吐12例，頭痛11例，肢體肥大2例，閉經(jīng)3例，性功能減退2例；其中30例腫瘤自鞍旁、鞍上生長，部分突破鞍隔，垂體柄、視交叉、丘腦均受累。

1.2 方法 術(shù)前1d作MRI常規(guī)掃描，數(shù)據(jù)傳輸至導(dǎo)航工作站，確定手術(shù)方案，標(biāo)注腫瘤范圍。術(shù)前氣管插管復(fù)合靜脈麻醉，取仰臥位，固定頭部，術(shù)中保持穩(wěn)定，采用紅外追蹤器定位患者鼻尖、眶周標(biāo)志物。先清理鼻腔，手術(shù)視野常規(guī)消毒鋪巾，行內(nèi)鏡下經(jīng)鼻-蝶入路垂體腺瘤切除術(shù)，據(jù)術(shù)前MRI資料定位蝶竇，蝶鞍，明確解剖關(guān)系，確定蝶竇開窗上段界限，取右側(cè)單鼻孔入路，置入內(nèi)窺鏡，切開患者鼻中隔黏膜，折斷垂直板基底部，推至對側(cè)，并打開蝶竇前壁部分，使用咬骨鉗擴大，形成骨窗，切安迪表層及蝶竇腔內(nèi)分隔黏膜，確定視神經(jīng)隆起區(qū)域，避免誤傷，切開鞍底硬膜，暴露并切除腫瘤，常規(guī)止血，無菌棉條填塞鼻腔，采用棉墊覆蓋手術(shù)區(qū)域，應(yīng)用無菌塑料單包裹患者，將磁共振線圈固定于患者頭部，開屏蔽門，移動磁體至手術(shù)室內(nèi)，采用TIWI序列，以鞍區(qū)病灶為中心，自顱底掃描至顱頂腦組織，設(shè)定層厚為1mm，無角度、無間距，時間為3～5min，掃描完畢后移回磁體，關(guān)閉屏蔽門。若發(fā)現(xiàn)腫瘤殘留，且標(biāo)記殘留區(qū)域，數(shù)據(jù)傳輸至導(dǎo)航系統(tǒng)，重新就位手術(shù)，將殘留腫瘤輪廓投射于內(nèi)鏡，指導(dǎo)手術(shù)切除。

1.3 評價指標(biāo) (1)參照實體瘤評價標(biāo)準(zhǔn)評估手術(shù)效果[5]，分為完全緩解、部分緩解、穩(wěn)定及進展；(2)觀察手術(shù)前后患者MRI影像學(xué)變化；(3)比較擴大切除前后患者腫瘤全切率及殘留情況；(4)記錄手術(shù)時間及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理本次研究數(shù)據(jù)，計量資料行t檢驗，計數(shù)資料采用 檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 擴大切除前后垂體腺瘤全切率對比 本組36例垂體腺瘤患者6例腫瘤局限于鞍內(nèi)，術(shù)后MRI掃描未見腫瘤殘留。30例腫瘤自鞍旁、鞍上生長者，術(shù)中掃描9例可見腫瘤殘留，多見于鞍上，殘余體積2～12mm3，在MRI導(dǎo)航指導(dǎo)下作殘留腫瘤進一步切除處理，其中7例腫瘤完全切除，2例殘留腫瘤質(zhì)地較為堅韌，與附近組織粘連緊密，未完全切除。擴大切除前患者垂體腺瘤全切率為75.00%，擴大切除后全切率高達94.44%，明顯高于擴大切除前(P＜0.05)，見表1。

2.2 治療結(jié)果 36例患者均經(jīng)手術(shù)病理證實為垂體腺瘤，20例為無功能腺瘤，其中生長激素腺瘤5例，泌乳素腺瘤6例，垂體促腎上腺素瘤3例，多激素細胞性腺瘤1例，促卵泡生成素腺瘤5例；16例伴垂體瘤卒中。36例緩解完全緩解12例，部分緩解20例，穩(wěn)定3例，進展1例，總緩解率為88.89%。

2.3 手術(shù)時間及并發(fā)癥發(fā)生情況 術(shù)前體位擺放，固定頭架所耗費時間在30～40min之間，采用MRI掃描2～3次，掃描時間共6～15min。暫停手術(shù)、患者無菌包裹及轉(zhuǎn)運、MRI掃描至手術(shù)重新開始所需時間15～20min左右，后重新擺放體位、固定頭架，總手術(shù)時間約延長48～60min，平均(51.6±0.5)min。術(shù)后無1例患者發(fā)生與MRI相關(guān)血腫及顱內(nèi)感染并發(fā)癥，轉(zhuǎn)運過程中未見患者出現(xiàn)生命體征紊亂或因磁體所引發(fā)的不良反應(yīng)。術(shù)后1例出現(xiàn)短暫性尿崩，1例出現(xiàn)腦脊液鼻漏，并發(fā)癥發(fā)生率為5.56%。

表1 擴大切除前后垂體腺瘤全切率對比（n，%）

2.4 典型病例 患者，男，48歲，因容貌改變，頭痛就診，入院時已于外院接受MRI檢查，提示鞍區(qū)、鞍上部分占位性病變，考慮為垂體瘤，轉(zhuǎn)至我院。入院神經(jīng)清晰，鼻骨增粗，雙顳側(cè)視野缺損。術(shù)前MRI檢查提示視交叉、丘腦受壓，可見鞍上、鞍內(nèi)占位性病變(圖1-3)，擬診垂體瘤，入院3d后作垂體瘤切除術(shù)，術(shù)中MRI掃描可見鞍上區(qū)域腫瘤殘留(圖4-6)，體積約12mm3，調(diào)整術(shù)野，并擴大切除范圍，后作MRI檢查，提示腫瘤完全切除(圖7-9)，術(shù)后患者頭痛明顯改善，但視力無顯著變化。術(shù)后病理證實為多激素細胞性垂體腺瘤。

圖1-3 術(shù)前MRI TIWI序列平掃，提示腫瘤體積較大，入侵丘腦，壓迫視交叉，向下侵犯蝶竇，圖1為橫斷面，圖2為矢狀面，圖3為冠狀面。圖4-6 術(shù)中MRI TIWI序列平掃，鞍區(qū)上部可見腫瘤殘留，鞍區(qū)內(nèi)及侵犯蝶竇區(qū)域腫瘤已基本切除，但腦組織有受壓表現(xiàn)，圖5為橫斷面，圖6為矢狀面，圖7為冠狀面。圖7-9 擴大切除范圍后術(shù)中MRI TIWI序列平掃，可見腫瘤完全切除，腦組織受壓緩解，圖7為橫斷面，圖8為矢狀面，圖9為冠狀面。

3 討 論

垂體腺瘤為常見顱內(nèi)腫瘤，雖為良性病變，但因腫瘤進展可能壓迫患者視神經(jīng)、正常垂體及海綿竇等結(jié)構(gòu)，引起視覺功能障礙或垂體功能低下等癥狀，同時患者功能性腺素分泌過多可能造成不孕不育、閉經(jīng)、性功能減退等表現(xiàn)，影響其生活質(zhì)量[6]。當(dāng)前對垂體腺瘤患者的治療多提倡采用手術(shù)方案。自19世紀(jì)80年代末期有學(xué)者提出經(jīng)額下入路切除垂體腺瘤以來，垂體腺瘤的手術(shù)干預(yù)歷經(jīng)數(shù)百年的發(fā)展，在手術(shù)技巧、入路、療效、術(shù)中MRI輔助等方面均取得一定的進展[7]。同時隨著手術(shù)顯微鏡及術(shù)中影像監(jiān)測技術(shù)的快速發(fā)展，經(jīng)鼻-蝶入路治療垂體腺瘤手術(shù)并發(fā)癥不斷降低，加上MRI術(shù)中影像監(jiān)測的應(yīng)用，術(shù)中定位水平明顯改善，手術(shù)操作的準(zhǔn)確性也在不斷提升[8]。

自20世紀(jì)90年代中期起，少部分歐美國家神經(jīng)外科中心逐漸開始應(yīng)用術(shù)中磁共振系統(tǒng)，最早應(yīng)用的大部分均為低場強磁共振系統(tǒng)[9]。較現(xiàn)今的高場強術(shù)中MRI系統(tǒng)而言，其圖像質(zhì)量較差，且無法作功能性核磁共振成像檢查。后隨著磁共振技術(shù)的進步，高場強術(shù)中磁共振得到一定的推廣。對經(jīng)鼻-蝶竇入路垂體腺瘤手術(shù)患者而言，術(shù)中MRI系統(tǒng)從根本上改變了以往的顯微手術(shù)方式，可在手術(shù)過程中客觀評估治療效果。因人體經(jīng)蝶竇手術(shù)視野狹窄，常規(guī)顯微鏡可能存在盲區(qū)，因此多提倡應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡，可在直視下展開手術(shù)，清晰顯示患者鞍區(qū)結(jié)構(gòu)，在內(nèi)鏡指導(dǎo)下切除腫瘤，并觀察是否存在殘留與出血點，明確鞍隔結(jié)構(gòu)的完整性[10]。且聯(lián)合應(yīng)用術(shù)中MRI系統(tǒng)可真正實現(xiàn)實時導(dǎo)航，避免術(shù)中移位問題，可在手術(shù)過程中，將腫瘤輪廓、形態(tài)、是否殘留等信息投射于顯微鏡下，可保護患者垂體腺瘤功能及術(shù)中重要結(jié)構(gòu)，同時提高了手術(shù)根除率[11,12]。

本組36例患者擴大切除前，9例患者術(shù)中MRI掃描發(fā)現(xiàn)腫瘤殘留，均為腫瘤自鞍旁、鞍上生長者，其中2例殘留腫瘤質(zhì)地較為堅韌，與附近組織粘連緊密，未能完全切除，其余7例進一步切除后經(jīng)MRI復(fù)查提示全切成功，擴大切除后患者全切率為94.44%，明顯高于擴大切除前的75.00%。雖2例患者腫瘤無法完全切除，但術(shù)中經(jīng)高場強MRI定位，可為術(shù)后輔助治療提供依據(jù)。而若采用傳統(tǒng)手術(shù)，至少需在術(shù)后3-6月才能作MRI檢查，以排除術(shù)后積液、積血及局部偽影對圖像質(zhì)量的干擾，并明確殘留情況，導(dǎo)致患者錯失最佳治療時機，并提高腫瘤復(fù)發(fā)率[13]。因此，較多研究者均認為，在經(jīng)鼻-蝶竇垂體腺瘤患者的手術(shù)中，應(yīng)用高場強MRI系統(tǒng)，可清晰定位視神經(jīng)交叉，確定殘留腫瘤，并為進一步擴大切除提供影像學(xué)基礎(chǔ)，且有助于保護患者正常垂體結(jié)構(gòu)及功能[14,15]。

綜上，將高場強術(shù)中MRI系統(tǒng)應(yīng)用于內(nèi)鏡經(jīng)鼻-蝶入路垂體瘤切除術(shù)中，可提高手術(shù)根除率，保障手術(shù)的安全性，可引導(dǎo)手術(shù)進程，實時并客觀評估手術(shù)結(jié)果，同時可鑒別及保護垂體周圍解剖結(jié)構(gòu)，避免手術(shù)誤傷，在一定程度上降低了手術(shù)風(fēng)險，有其較高的應(yīng)用前景。但由于我院高場強MRI系統(tǒng)應(yīng)用時間尚且較短，操作及配合未能達到嫻熟，導(dǎo)致手術(shù)時間延長，且本組尚未作跟蹤隨訪調(diào)查，無法完全確定高場強MRI對手術(shù)效果的影響程度，是本研究的局限性，需進一步展開研究。

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Application Value of MRI Imaging Examination in the Endoscopic Resection of Pituitary Adenoma

ZHENG Shu-gang. CT Room, Cangzhou People's Hospital, Cangzhou 061000, Hebei Province, China

Objective To analyze the application value of MRI imaging examination in the endoscopic resection of pituitary adenoma. Methods 36 patients with pituitary adenoma who had definite surgical indications treated in our hospital from March 2012 to May 2015 were taken as the research objects. With the assist of MRI, transnasal transsphenoidal approach resection of pituitary adenoma was performed and MRI scan was continued during surgery to determine whether to expand the scope of tumor resection. For patients who had requirements for tumor resection, the surgery was ended. After expanding the scope of surgery in patients with residual, they were scanned by MRI. Repeated confirmation was performed until complete resection of the tumor. The protective effect of MRI assisted endoscopic surgery in pituitary function of patients with pituitary adenomas. Results In the 36 cases of patients with pituitary adenomas, there were 6 cases whose tumors were confined to the saddle. Postoperative MRI scan showed no tumor residual. The intraoperative scan of 30 cases of patients whose tumors were grown beside the saddle or on the saddle showed tumor residual which were removed furtherly. 7 cases were completely resected and 2 cases were incompletely resected. The total resection rate of pituitary adenoma in patients before extended resection was 75.00%. After extended resection, the total resection rate rearched 94.44% which was significantly higher than before extended resection (P<0.05). In 36 cases, 12 cases were completely remitted and 20 cases were partially remitted, 3 cases were stable and 1 case was in progress. The total remission rate was 88.89%. Conclusion To apply high-field intraoperative MRI system in resection of pituitary adenomas can improve the eradication rate of surgery, ensure the safety of surgery, objectively evaluate the surgical results in real time and differentially protect the anatomical structures around the hypophysis at the same time. It also can avoid surgical injury and reduce the risk of surgery.

Pituitary Adenoma; MRI; Pituitary Function; Endoscopy

R736.4

A

DOI:10.3969/j.issn.1672-5131.2016.05.007

鄭書剛

(本文編輯: 汪兵)

2016-04-01

論 著