煙霧病的多層螺旋CT影像診斷及保守干預(yù)前后腦血流變化研究

1.河南省漯河市第三人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

2.河南省漯河市第三人民醫(yī)院放射科 (河南 漯河 462000)

宋曉慧1 程 明2

煙霧病的多層螺旋CT影像診斷及保守干預(yù)前后腦血流變化研究

1.河南省漯河市第三人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

2.河南省漯河市第三人民醫(yī)院放射科 (河南 漯河 462000)

宋曉慧1程 明2

目的 研究煙霧病的多層螺旋CT影像診斷及保守干預(yù)前后腦血流變化。方法 選擇我院2011年1月-2015年5月期間所收治32例煙霧病患者進(jìn)行研究，均于保守干預(yù)前后分別進(jìn)行CT檢查。觀察患者CT影像學(xué)表現(xiàn)，包括容積再現(xiàn)(VR)、大密度投影(MIP)、(最大密度投影(MIP))曲面重建(CPR)及多平面重建(MPR)。比較保守干預(yù)前后腦血流變化情況，包括腦血流量(CBF)、對側(cè)腦血流量(rCBF)、腦血容量(CBV)、對側(cè)腦血容量(rCBV)、達(dá)峰時(shí)間(TTP)、對側(cè)達(dá)峰時(shí)間(rTTP)。結(jié)果 治療前后rCBF、CBV、rCBV、rTTP的差異P＞0.05，CBF治療后高于治療前、TTP為治療后低于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論 多層螺旋CT灌注成像在煙霧病中的應(yīng)用利于影像學(xué)表現(xiàn)明顯，利于確診，且為無創(chuàng)、快捷檢查手段，可通過對患者腦血流變化的觀察明確治療效果，判斷預(yù)后，經(jīng)濟(jì)適用，值得應(yīng)用。

煙霧??；多層螺旋CT；保守干預(yù)；腦血流

煙霧病屬腦血管病范圍，指雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈末端及其分支血管發(fā)生進(jìn)行性狹窄甚至閉塞并伴腦底異常血管網(wǎng)[1]。該病具明顯種族差異，黃種人發(fā)病率最高[2]。隨著臨床對煙霧病認(rèn)識(shí)不斷深入，影像學(xué)檢查檢出率也隨之升高。本文以我院收治煙霧病患者為例，探析煙霧病多層螺旋CT影像診斷價(jià)值及保守干預(yù)前后腦血流變化，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)DSA檢查確診，符合以下診斷標(biāo)準(zhǔn)：頸內(nèi)動(dòng)脈末端及大腦中動(dòng)脈及大腦前動(dòng)脈起始段存在狹窄和/或閉塞；顱底動(dòng)脈期可見閉塞處附近存在異常血管網(wǎng)；雙側(cè)均受累。②患者知情同意并自愿配合研究。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并系統(tǒng)性疾病；②顱外傷、神經(jīng)纖維瘤、唐氏綜合征、腦腫瘤、腦膜炎、放射線頭部照射、自身免疫性疾病、動(dòng)脈粥樣硬化等原因所致腦血管疾病；③有發(fā)作性或持續(xù)性腦功能缺失病史；④合并糖尿病、高血壓。

1.1.3 病例資料：本次選擇我院2011年1月～2015年5月收治32例煙霧病患者進(jìn)行研究，男19例、女13例，年齡11～58歲，平均(33.6±7.1)歲。入院時(shí)GCS評分：10例＞12分、14例9～12分、8例＜9分。

1.2 方法

1.2.1 CT檢查方法：應(yīng)用Siemens Sensation 64層螺旋CT(東芝Aquilion64排螺旋CT)，于保守干預(yù)前后分別檢查1次。(以聽眶線為掃描基線，先行常規(guī)軸位CT平掃，高壓注射器經(jīng)肘靜脈團(tuán)注碘佛醇((碘普羅胺，370mg/ml))50ml(50-70ml)，注射速率3～4ml/s，延遲4s后，平行于眶聽線以基底節(jié)區(qū)為中心層包括Willis環(huán)上下層面進(jìn)行動(dòng)態(tài)灌注掃描，參數(shù)：速度2次/s(4層/次)，管電流200 mA、管電壓80kV，矩陣512×512、視野25mm×25mm，總掃描時(shí)間40s，層厚7.2mm、覆蓋范圍7.2mm，掃描4層。完成CTP掃描后行頭部CTA檢查，以下頜骨至顱頂為掃描范圍，參數(shù)：管電流200mA、管電壓120kV，準(zhǔn)直64mm×0.6mm，視野26cm×26cm，自動(dòng)重建層厚0.75mm，螺距1.2、層距0.5mm，用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射碘佛醇50ml，速度3～4ml/s，之后以相同速度注射生理鹽水40ml。人工智能觸發(fā)，閾值100HU，延遲3 s掃描，由足側(cè)向頭側(cè)順動(dòng)脈血流方向掃描，時(shí)間3s～7s，其他掃描條件與平掃同)。

1.2.2 保守干預(yù)方法：包括營養(yǎng)神經(jīng)、預(yù)防高血壓、防止繼發(fā)性癲癇發(fā)作等對癥治療。腦缺血者給予抗凝、應(yīng)用激素、擴(kuò)血管等治療。出血者應(yīng)用甘露醇、甘油果糖控制顱內(nèi)壓并給予防止腦血管痙攣、防止再出血治療。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察患者CT影像學(xué)表現(xiàn)，VR、MIP顯示血管外觀，CPR及MPR顯示血管情況。比較保守干預(yù)前后腦血流變化，應(yīng)用CBF、rCBF、CBV、rCBV、TTP、rTTP等指標(biāo)評價(jià)。以上矢狀竇峰值最高點(diǎn)為輸出靜脈，結(jié)合對比劑通過腦組織時(shí)間-密度曲線與最大斜率法、去容積算法計(jì)算CBF、CBV、TTP值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS19.0處理數(shù)據(jù)，相關(guān)指標(biāo)用(χ-±s)表示，t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 典型煙霧病患者的多層螺旋CT表現(xiàn)分析 見圖1-8。

2.2 患者保守干預(yù)前后腦血流變化情況的比較 治療前后rCBF、CBV、rCBV、rTTP的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，CBF為治療后高于治療前、TTP為治療后低于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

3 討 論

3.1 煙霧病發(fā)病原因分析煙霧病為少見慢性腦血管進(jìn)行性閉塞疾病，發(fā)病機(jī)制尚不明確，多認(rèn)為與遺傳因素、全身炎癥反應(yīng)、鉤端螺旋體感染等有關(guān)[3]。有臨床調(diào)查顯示[4]，10%的煙霧病患者有家族遺傳史，且該病多為多基因遺傳或低外顯率的常染色體顯性遺傳[5]。煙霧病患者動(dòng)脈內(nèi)膜層存在纖維細(xì)胞性增厚，內(nèi)彈力層不規(guī)則卷曲中斷。不少研究推測[6]，增生平滑肌細(xì)胞在內(nèi)膜及細(xì)胞外基質(zhì)中沉積與煙霧病發(fā)病有重要聯(lián)系。

3.2 煙霧病的臨床診治現(xiàn)狀分析 該病臨床治療以增加腦組織供血為主要目標(biāo)[7]。腦血管重建術(shù)為主要治療手段，但有不少研究認(rèn)為[8]，血行重建手術(shù)對阻止煙霧病再出血無顯著意義，術(shù)后再出血情況與藥物治療組效果相當(dāng)。也有研究提出[9]，腦血管重建術(shù)的應(yīng)用可延緩異常血管發(fā)展、降低基底節(jié)區(qū)異常血管壓力，但無法降低再出血危險(xiǎn)性。本研究采取保守干預(yù)，結(jié)果顯示治療后患者CBF與TTP兩項(xiàng)腦血流指標(biāo)獲得改善，具有一定治療效果。

表1 保守干預(yù)前后腦血流變化比較結(jié)果[±s]

表1 保守干預(yù)前后腦血流變化比較結(jié)果[±s]

時(shí)間 CBF[ml/(100g.min)] rCBF[ml/(100g.min)] CBV(100g.min) rCBV(100g.min) TTP(s) rTTP(s)干預(yù)前 49.5±6.5 0.9±0.2 33.8±3.2 1.1±0.3 12.8±3.0 1.3±0.3干預(yù)后 55.2±5.4 1.0±0.4 33.5±4.0 1.0±0.2 10.7±2.4 1.2±0.4 t 3.816 1.265 0.331 1.567 3.092 1.131 P 0.000 0.211 0.742 0.122 0.003 0.262

3.3 多層螺旋CT影像診斷在煙霧病中應(yīng)用分析 國外學(xué)者最早于1991年提出CTP概念[10]。CTP基本原理為將對比劑經(jīng)靜脈快速團(tuán)注，對選定層面進(jìn)行快速動(dòng)態(tài)CT掃描以獲得ROI時(shí)間密度曲線，基于不同數(shù)學(xué)模型計(jì)算局部腦組織血流灌注量，利用相關(guān)參數(shù)反映腦循環(huán)功能[11]，包括CBF、CBV及TTP等。CBF指單位時(shí)間內(nèi)通過一定量腦組織血管結(jié)構(gòu)的血流量；CBV指感興趣區(qū)域內(nèi)包括大血管及毛細(xì)血管在內(nèi)的血管床容積；TTP指對比劑通過感興趣區(qū)達(dá)到最大峰值所需時(shí)間。煙霧病多表現(xiàn)為反復(fù)腦缺血及腦出血，患者頸動(dòng)脈閉塞，遠(yuǎn)端顱內(nèi)血管灌注壓降低，側(cè)支循環(huán)失代償，腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制被激活，通過血管擴(kuò)張、局部腦血容量增加以維持正常腦血流量。腦灌注壓若進(jìn)一步降低，腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制失代償，rCBF降低，通過消耗腦代謝儲(chǔ)備維持正常腦代謝的目的[12]。若依然無法維持正常腦氧代謝，腦組織將出現(xiàn)不可逆改變，導(dǎo)致腦梗死。CT灌注成像可獲得VR、MIP、CPR、MPR圖像。VR圖像立體感強(qiáng)，可良好顯示頸內(nèi)動(dòng)脈、椎基底動(dòng)脈及其大分支，從不同角度顯示狹窄段及與周圍結(jié)構(gòu)空間關(guān)系，利于評價(jià)顱內(nèi)、顱外動(dòng)脈情況。MPR圖像重疊少，可作任意斜面成像，適于細(xì)致觀察局部結(jié)構(gòu)，利于可疑征象的鑒別、求證，彌補(bǔ)橫斷面圖像不足。CPR將體素重新排列，可顯示形狀多變器官和組織結(jié)構(gòu)，可將扭曲重疊血管伸展拉直并顯示于同一平面上。結(jié)合VR、MIP、CPR、MPR圖像對煙霧病的確診較為有利。本研究患者經(jīng)保守干預(yù)后，患者CBF升高、TTP降低，CBF升高及TTP降低提示患者腦組織血流更順暢，單位時(shí)間內(nèi)通過一定量腦組織血管結(jié)構(gòu)的血流量更高，對比劑通過感興趣區(qū)達(dá)最大峰值所需時(shí)間縮短。

圖1 VR圖像，雙側(cè)大腦中動(dòng)脈狹窄（黃箭頭），雙側(cè)大腦前、后動(dòng)脈正常；圖2 冠狀位大腦中動(dòng)脈CPR圖像，見異常血管網(wǎng)（黑箭頭）；圖3 MIP圖像，雙側(cè)大腦中動(dòng)脈狹窄并見水平段異常血管影（箭頭）。圖4 VR圖像，頸內(nèi)動(dòng)脈末端閉塞，大腦前、中動(dòng)脈均閉塞；圖5 軸位MIP圖像，異常血管網(wǎng)清晰可見；圖6 冠狀位CPR圖像，雙側(cè)眼動(dòng)脈明顯增粗，頸內(nèi)動(dòng)脈明顯閉塞(CPR圖像，眼動(dòng)脈明顯增粗)。圖7 VR圖像，雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈末段、大腦中、前動(dòng)脈及右側(cè)大腦中動(dòng)脈狹窄；圖8 軸位MIP圖像，顱底動(dòng)脈環(huán)周圍可見較多細(xì)小、迂曲異常的血管網(wǎng)。

綜上所述，多層螺旋CT灌注成像在煙霧病中的應(yīng)用利于影像學(xué)表現(xiàn)明顯，利于確診，且為無創(chuàng)、快捷檢查手段，可通過對患者腦血流變化的觀察明確治療效果，判斷預(yù)后，經(jīng)濟(jì)適用，值得應(yīng)用。

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Study on Multi-slice Spiral CT Imaging Diagnosis of Moyamoya Disease and the Changes of Cerebral Blood Flow Before and After Conservative Intervention

SONG Xiao-hui, CHENG Ming. Department of Neurology, Luohe Third People's Hospital, Luohe 462000, Henan Province, China

Objective To study multi-slice spiral CT imaging diagnosis of moyamoya disease and the changes of cerebral blood flow before and after conservative intervention. Methods 32 patients with moyamoya disease treated in our hospital from January 2011 to May 2015 were studied. All of them underwent CT examination before and after conservative intervention. CT imaging features were observed, including volume rendering (VR), maximum intensity projection (MIP), curve planar reformation (CPR) and multi planar reconstruction (MPR). The changes of cerebral blood flow before and after the conservative intervention were compared, including cerebral blood flow (CBF), regional cerebral blood flow (rCBF), cerebral blood volume (CBV), contralateral cerebral blood volume (rCBV), time to peak (TTP) and contralateral time to peak (rTTP). Results There were no statistically significant differences in rCBF, CBV, rCBV and rTTP before and after the treatment (P>0.05). CBF after the treatment was higher than that before the treatment while TTP was lower than that before the treatment (P<0.05). Conclusion The application of multi-slice spiral CT perfusion imaging in moyamoya disease is beneficial to clearly show the imaging features and make a definite diagnosis. It is a non-invasive and efficient examination way. Through observing the changes of cerebral blood flow in patients, the curative effect can be determined and the prognosis can be judged. It is affordable and worthy of application.

Moyamoya Disease; Multi-slice Spiral CT; Conservative Intervention; Cerebral Blood Flow

R445.3；R743

A

DOI:10.3969/j.issn.1672-5131.2016.05.005

宋曉慧

(本文編輯: 汪兵)

2016-03-29

論 著