加速康復外科在胸腔鏡右上肺葉切除術圍術期護理中的應用

邵　云, 袁　慧, 朱　全, 李　方, 徐心峰

(南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 胸外科, 江蘇 南京, 210029)

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加速康復外科在胸腔鏡右上肺葉切除術圍術期護理中的應用

邵云, 袁慧, 朱全, 李方, 徐心峰

(南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 胸外科, 江蘇 南京, 210029)

胸腔鏡右上肺葉切除術; 疼痛評分; 疼痛滿意度; 加速康復外科; 圍術期護理

加速康復外科理念是指在術前、術中及術后應用各種已證實有效的方法以減少手術應激及并發(fā)癥，加速患者術后的康復[1-2]。加速康復計劃已被成功應用在外科的眾多領域，其中在結直腸外科治療護理中的應用效果尤為顯著[3-5]。2013年11月—2014年3月本科對右上肺葉切除患者實施圍術期加速康復，取得了較滿意的效果，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

本組患者共60例，根據(jù)患者人院的先后順序編號，將入選患者按隨機數(shù)字表分為加速康復外科(FTS)組和對照組。 其中FTS組男11例，女19例，年齡32～81歲，平均(57.23±13.02)歲。對照組男14例，女16例，年齡49～78歲，平均(60.50±9.36)歲。60例患者均行全麻下胸腔鏡手術，對照組行胸外科常規(guī)治療護理，F(xiàn)TS組實施FTS護理。排除標準：患者不愿配合FTS; 術前有糖尿病、心血管疾病及其他嚴重合并疾病；術前行放化療治療。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2護理方法

1.2.1術前護理: FTS組入院后即向患者及家屬介紹加速康復相關理念。全面評估患者病情，為患者制定呼吸功能綜合鍛煉的計劃，包括使用呼吸訓練器，進行深呼吸、有效咳嗽訓練，做呼吸操、爬樓等。每日指導并督促患者進行鍛煉，術前宣教時針對患者的心理狀態(tài)和知識缺乏程度，通過宣傳冊、展板、口頭宣教的形式進行加速康復相關知識宣教，包括加速康復的措施，手術麻醉方式，術后鎮(zhèn)痛，術后早期活動及功能鍛煉等，取得患者和家屬的理解和配合，消除負面情緒。對照組入院后實施常規(guī)呼吸道準備及常規(guī)術前準備。

1.2.2術中處理：2組均采取胸腔鏡手術，全身麻醉左肺雙腔氣管插管方法，鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛藥選用短效藥物丙泊酚、瑞芬太尼。均使用規(guī)格為7.5mg/mL的羅哌卡因(耐樂品)行肋間神經(jīng)阻滯。FTS組術中控制輸液速度和總量。預防術中低體溫，注意肢體保暖，沖洗液、輸注液體加溫等措施，使患者術中體溫保持在36℃。對照組實施常規(guī)體液及體溫管理。

1.2.3術后護理: ① 早期功能鍛煉。FTS組術后清醒后即可抬高床頭30°, 開始踝泵運動及抬臀鍛煉，預防下肢深靜脈血栓及壓瘡。術后6h由護士進行吞咽能力評估后即開始飲水，并指導患者進行深呼吸及咳嗽排痰。術后第1天拔除留置尿管，停心電監(jiān)護，拍床邊胸片，給予口服高能營養(yǎng)液瑞能400mL。第l天起開始增加床上活動量，帶氧在床邊活動，使用呼吸功能訓練器，進行深呼吸及有效咳嗽；第1天下午或第2天開始使用多功能輸液器，逐漸增多下床活動次數(shù)及每次活動時間。如患者出現(xiàn)自覺心慌、頭暈、惡心；面色蒼白或出冷汗; SpO2<90%或心率達到 karvonen法[6]的運動靶心率，則停止活動。對照組行術后常規(guī)護理，術后2～3 d拔除尿管，胸拔除后下床活動。② 早期拔管。FTS組無漏氣，胸水量<300 mL/d, 即拔除胸管。對照組按傳統(tǒng)無漏氣，胸水量<100 mL/d, 則拔除胸管。

1.2.4有效鎮(zhèn)痛: FTS組術前即進行疼痛評估相關知識、止痛藥作用及副作用及無痛理念的宣教。對照組按常規(guī)宣教。2組術后均給予自控止痛(PCA)+服用曲馬朵片劑進行鎮(zhèn)痛。術后4 h開始使用疼痛數(shù)字評分法(NRS)，對患者進行疼痛評分。每4 h評估1次，直至術后第5天?；颊叱鲈呵斑M行疼痛滿意度調(diào)查，調(diào)查表采用中文版HPQI[7]，選取其中相關問題，包括疼痛控制感知狀況、疼痛教育狀況和疼痛總體滿意度。各項滿意度內(nèi)容均采用0～10級計分制，將達到滿意條目的數(shù)量除以總條目數(shù)，即為患者疼痛滿意度。

1.3觀察指標

術后疼痛評分(NRS), 胸管留置時間，首次下床活動時間，住院時間，術后肺部并發(fā)癥發(fā)生率，疼痛滿意度。

2　結　果

2組均臨床治愈出院。FTS組患者在術后第1天及第3天疼痛評分、疼痛滿意度、術后并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)、術后首次下床活動時間、胸管留置時間、術后住院時間等方面與對照組比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1、表2、表3。

表1　2組患者疼痛評分及疼痛滿意度比較

與對照組比較, **P<0.01, *P<0.05。

表2　2組患者術后并發(fā)癥發(fā)生比較[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

3　討　論

加速康復外科一般包括以下內(nèi)容：術前患者FTS教育；更好的麻醉、止痛及外科技術以減少手術應激反應及疼痛不適反應；強化術后康復治療，包括早期功能鍛煉、下床活動及早期腸內(nèi)營養(yǎng)[2]。術后疼痛是影響患者術后住院天數(shù)的重要因素[8]。本文對患者進行FTS護理時，術前即開始評估患者及家屬對疼痛相關知識的了解程度，進行疼痛知識的宣教，使患者術后更好地配合無痛治療及護理。通過自制適合胸外科術后患者的疼痛尺及疼痛評估表單。疼痛尺把NRS和Prince Herry疼痛評估法(PH評分)相結合，能夠更加準確和迅速地對患者進行疼痛評分。疼痛評估表單采用連線、數(shù)字和符號的表述方法，使疼痛記錄更直觀更方便。結果顯示術后第1天疼痛評分有差異，與術后有效鎮(zhèn)痛有關。此時，F(xiàn)TS組患者由于接受了疼痛相關知識宣教，對無痛理念有一定認識，能較好配合護士進行術后鎮(zhèn)痛，從而達到滿意的鎮(zhèn)痛效果。術后第3天疼痛評分有差異，與FTS組早期拔除胸腔引流管有關。本研究均采用胸腔鏡微創(chuàng)手術，較小的手術切口對患者的疼痛刺激并不大。而胸腔引流管隨呼吸牽拉胸膜引起的內(nèi)臟痛，使患者產(chǎn)生強烈的疼痛感。早期拔除胸腔引流管后，患者的疼痛評分顯著降低。術后第5天疼痛評分沒有差異是因為2組胸腔引流管均被拔除，患者疼痛感均顯著降低。2組疼痛滿意度差異顯著，說明有效的鎮(zhèn)痛離不開護士對患者的疼痛宣教，只有轉變患者對疼痛的認識，才能使其更好地參與術后的疼痛控制，取得滿意的鎮(zhèn)痛效果，促進患者加速康復。

表3　2組患者術后首次下床活動時間、胸管留置時間、術后住院時間比較

與對照組比較, **P<0.01。

本研究注重患者的早期功能鍛煉，加強了患者圍術期呼吸功能綜合鍛煉，使患者肺功能得到一定程度的提高，預防和減少術后呼吸功能不全的發(fā)生。同時肺功能鍛煉可促進殘余肺組織擴張，消滅殘腔，減少胸腔滲液，縮短胸管留置時間，減少肺部并發(fā)癥，對促進患者早日康復有重要意義[10]。術后早期下床活動有助于改善血液循環(huán)，增加肺活量，減少血栓形成和肌肉失用性萎縮，降低術后肺不張發(fā)生率[11]。但患者常因為帶管活動不方便以及疼痛等因素拒絕早期下床活動。通過設計并制作了多功能移動輸液架，輕便易操作，

FTS組患者在有效鎮(zhèn)痛及使用輔助活動用具的前提下，首次下床活動時間早于對照組。

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2016-04-10

袁慧, E-mail: 13611501287@163.com

R 473.6

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1672-2353(2016)18-198-02DOI: 10.7619/jcmp.201618068