老年腫瘤患者嗜麥芽窄食單胞菌致院內(nèi)獲得性肺炎的臨床特點及其危險因素

高云閣,翟樹森,崔慶超,周學(xué)慧,張瑞萍

?

老年腫瘤患者嗜麥芽窄食單胞菌致院內(nèi)獲得性肺炎的臨床特點及其危險因素

高云閣,翟樹森,崔慶超,周學(xué)慧,張瑞萍

目的探討老年腫瘤患者嗜麥芽窄食單胞菌(Stenotrophomonasmaltophilia，Sm)致院內(nèi)獲得性肺炎的臨床特點及其危險因素，以指導(dǎo)臨床診治。方法以解放軍第306醫(yī)院血液腫瘤科2007-08至2015-01發(fā)生Sm院內(nèi)獲得性肺炎老年腫瘤患者34例為病例組，以同期未發(fā)生Sm院內(nèi)獲得性肺炎老年腫瘤患者102例為對照組，回顧性分析臨床資料。結(jié)果34例Sm致院內(nèi)獲得性肺炎老年腫瘤患者男24例，女10例，年齡60～91歲，平均(77±11)歲。均合并基礎(chǔ)疾病，均有發(fā)熱，中度發(fā)熱為主，高熱患者常合并真菌感染或合并多藥耐藥、泛耐藥菌感染；均有呼吸道癥狀，胸部X線或肺部CT提示炎性改變；82.4%患者分離出2種以上病原菌；50%患者合并多藥耐藥、泛耐藥菌感染；肺癌及淋巴瘤比例偏高；均應(yīng)用2種以上抗生素，7例(20.6%)患者同時行抗真菌治療，28例(82.4%)患者應(yīng)用碳青霉烯類抗生素治療，17例(50%)應(yīng)用喹諾酮類抗生素治療。住院時間長、接受化療及貧血是老年腫瘤患者Sm致院內(nèi)獲得性肺炎危險因素。結(jié)論對有基礎(chǔ)疾病老年腫瘤患者伴有發(fā)熱及呼吸道癥狀時，應(yīng)警惕Sm致院內(nèi)獲得性肺炎，住院時間長、接受化療及貧血是老年腫瘤患者Sm致院內(nèi)獲得性肺炎的危險因素。

老年；腫瘤；嗜麥芽窄食單胞菌；院內(nèi)獲得性肺炎；危險因素

嗜麥芽窄食單胞菌(Stenotrophomonasmaltophilia，Sm)是一種嚴格需氧的非發(fā)酵型革蘭陰性桿菌，廣泛分布于自然界。該菌作為條件致病菌多侵犯免疫功能低下患者。近年來，Sm致院內(nèi)獲得性肺炎發(fā)生率逐年上升[1]。為此，筆者針對老年腫瘤患者Sm致院內(nèi)獲得性肺炎的臨床特點及危險因素進行探討分析。

1　材料與方法

1.1資料收集解放軍第306醫(yī)院血液腫瘤科2007-08至2015-01Sm致院內(nèi)獲得性肺炎老年腫瘤患者34例為病例組，以同期未發(fā)生Sm院內(nèi)獲得性肺炎老年腫瘤患者102例為對照組。

1.2方法

1.2.1研究內(nèi)容對136例老年腫瘤患者是否合并Sm院內(nèi)獲得性肺炎患者進行回顧性研究，分析患者的臨床資料，包括合并疾病、腫瘤類型、腫瘤治療情況、發(fā)生感染時住院時間、臨床表現(xiàn)、發(fā)生感染時是否合并貧血、血清白蛋白、合并感染細菌、營養(yǎng)支持治療、輸血治療、抗生素治療、有創(chuàng)操作等。

1.2.2入組標準腫瘤患者均有病理學(xué)診斷，年齡≥60歲；院內(nèi)獲得性肺炎診斷標準依據(jù)國家衛(wèi)生部醫(yī)政司制定的醫(yī)院感染標準(試行)[2]入院后48h發(fā)病，具有發(fā)熱、新近出現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣急，胸痛及肺部干濕啰音等呼吸道感染的臨床表現(xiàn)或原有呼吸道疾病癥狀加重。X線或兩肺CT檢查有新出現(xiàn)或進展性浸潤性炎性陰影。細菌學(xué)檢查：痰培養(yǎng)連續(xù)2次獲嗜麥芽窄食單胞菌純培養(yǎng)。

1.2.3標本的采集痰標本均用一次性無菌吸痰器收集痰標本并立即送檢。

1.2.4細菌學(xué)檢查臨床標本經(jīng)常規(guī)培養(yǎng)、革蘭染色、氧化酶及氧化發(fā)酵試驗，應(yīng)用北京威泰科公司細菌鑒定儀進行細菌鑒定及藥敏鑒定。質(zhì)量控制：采用標準菌株銅綠假單胞菌ATCC27853作為細菌鑒定和藥敏試驗的質(zhì)控菌株。

1.2.5統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS19統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用以百分率表示，分類變量比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)　　果

2.1一般情況及合并基礎(chǔ)疾病情況病例組34例老年腫瘤患者男24例，女10例，年齡60～91歲，平均(77±11)歲。對照組102例，男72例，女30例，年齡60～89歲，平均(77±11)歲。兩組患者均合并基礎(chǔ)疾病，且以心腦血管疾病為主(表1)。病例組及對照組年齡差別無統(tǒng)計學(xué)意義。

表1　Sm所致院內(nèi)獲得性肺炎的老年腫瘤患者合并基礎(chǔ)疾病情況　(n;%)

注：①冠狀動脈粥樣硬化性心臟??；②慢性乙型病毒型肝炎

2.2院內(nèi)獲得性肺炎臨床表現(xiàn)34例均有發(fā)熱，體溫為37.5～40.1 ℃，體溫37.3～38 ℃ 12例，38.1～39 ℃ 16例，體溫39.1 ℃以上6例，該6例均合并真菌感染或合并多藥耐藥、泛耐藥菌感染。34例均有咳嗽咳痰、氣短、呼吸困難；雙肺均能聞及干濕啰音；X線或肺部CT檢查提示肺紋理紊亂、斑片影、實變影、結(jié)節(jié)影。合并泌尿系感染4例，合并血流感染2例，合并腸炎9例。

2.3病原菌分離情況病例組34例老年腫瘤患者中單純分離出Sm6例；同時分離出2種以上病原菌28例，占82.4%；合并多藥耐藥、泛耐藥菌感染17例，占50%，其中多藥耐藥、泛耐藥鮑曼不動桿菌7例，多藥耐藥、泛耐藥銅綠假單胞菌6例，耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌4例。老年腫瘤患者Sm致院內(nèi)獲得性肺炎混合病原菌感染菌種分布見表2。

表2　Sm致院內(nèi)獲得性肺炎老年腫瘤患者混合病原菌感染菌種分布　(n;%)

2.4腫瘤類型病例組中肺癌最多8例(23.5%)，其次為淋巴瘤4例(11.8%)，多發(fā)性骨髓瘤及胃癌均為3例(8.8%)；對照組肺癌、淋巴瘤、骨髓增殖性疾病較多。具體腫瘤類型分布情況見表3。

表3　Sm所致院內(nèi)獲得性肺炎的老年腫瘤患者腫瘤類型分布情況　(n;%)

注：AL急性白血病;MM多發(fā)性骨髓瘤;MDS骨髓增生異常綜合癥;MPD骨髓增殖性疾病

2.5抗生素治療情況34例Sm院內(nèi)獲得性肺炎老年腫瘤患者感染前均應(yīng)用2種以上抗生素，16例同時應(yīng)用3種抗生素，5例患者同時應(yīng)用4種抗生素。老年腫瘤患者發(fā)生Sm院內(nèi)獲得性肺炎前更換抗生素次數(shù)均在3次以上。7例同時行抗真菌治療，28例(82.3%)應(yīng)用碳青霉烯類抗生素治療，17例(50%)應(yīng)用喹諾酮類抗生素治療，4例(11.8%)應(yīng)用氨基糖苷類抗生素。

2.6主要臨床特征本組結(jié)果表明貧血、低血清白蛋白血癥與老年腫瘤患者Sm致院內(nèi)獲得性肺炎感染有關(guān)(表4)。

表4　Sm所致院內(nèi)獲得性肺炎老年腫瘤患者臨床特征　(n;%)

3　討　　論

Sm1963年首次被分離，直至1993年才正式命名為Sm。Sm為條件致病菌，在水、土壤、植物、牛奶、人和牲畜糞便及胃腸道中均可分離到該菌。在醫(yī)院的很多儀器設(shè)備中，如呼吸機管道、導(dǎo)管設(shè)備等也能分離到該菌[1]。Sm在醫(yī)院感染病原菌分布中占12.2%，以呼吸道感染為主[3]。目前老年腫瘤患者發(fā)病逐年增多，Sm所致的醫(yī)院獲得性肺炎的患者逐漸增多，該菌對多種抗生素耐藥，臨床治療困難，預(yù)后差，因此，探討老年腫瘤患者Sm致院內(nèi)獲得性肺炎的臨床特點及危險因素具有重要的臨床意義。

本研究發(fā)現(xiàn)，Sm致院內(nèi)獲得性肺炎老年腫瘤患者臨床上均有咳嗽咳痰、呼吸困難等呼吸道癥狀，發(fā)熱，中度發(fā)熱為主；均合并基礎(chǔ)疾病，以合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、2型糖尿病為主；且肺癌及淋巴瘤患者為主，Sm致院內(nèi)獲得性肺炎老年腫瘤患者高熱者常合并真菌感染或合并多藥耐藥、泛耐藥菌感染，該發(fā)現(xiàn)未見文獻報道。提示Sm感染患者治療困難[1]。影像檢查胸部X線或肺部CT提示炎性改變；Chawla等[3]報道Sm致院內(nèi)獲得性肺炎患者肺部CT炎性改變明顯，考慮Sm致院內(nèi)獲得性肺炎患者行肺部CT檢查更重要。高熱及合并真菌、多藥耐藥、泛耐藥菌感染、有基礎(chǔ)疾病老年腫瘤患者應(yīng)警惕Sm所致院內(nèi)獲得性肺炎的發(fā)生。

本研究發(fā)現(xiàn)，82.4%患者分離出兩種以上病原菌；鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌及大腸埃希菌為常見合并病菌，50%患者合并多藥耐藥、泛耐藥菌感染。發(fā)生Sm感染前患者均應(yīng)用兩種以上抗生素，21例(61.8%)患者同時應(yīng)用3種以上抗生素。發(fā)生Sm感染前更換抗生素次數(shù)均在3次以上。7例(20.6%)患者同時行抗真菌治療，28例(82.3%)應(yīng)用碳青霉烯類抗生素治療，17例(50%)應(yīng)用喹諾酮類抗生素治療，4例(11.8%)應(yīng)用氨基糖苷類抗生素。本組老年腫瘤患者發(fā)生Sm致院內(nèi)獲得性肺炎前應(yīng)用抗生素種類多、且頻繁更換抗生素，與文獻[4-7]報道Sm感染危險因素與廣譜抗生素治療有關(guān)，抗生素使用的種類多、時間長、更換次數(shù)多可顯著增加Sm感染風(fēng)險，且大于4種為Sm感染的危險因素。氨基糖苷類及碳青霉烯類抗生素可顯著增加Sm感染風(fēng)險，肺部Sm感染的耐藥性高，混合其他細菌的比例也高，最常見菌是銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌[8]。本研究表明混合菌以鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌及大腸埃希菌常見，與文獻報道有所不同，可能與所調(diào)查病區(qū)常見感染菌不同有關(guān)。該組病例氨基糖苷類抗生素使用比例低，可能與該組病例為老年患者，故避免應(yīng)用氨基糖苷類抗生素以減少腎臟功能損害有關(guān)。Sm對碳青霉烯類抗生素天然耐藥，該藥藥物使用被動篩選該菌為優(yōu)勢菌大量繁殖而發(fā)生醫(yī)院感染，合理及時抗生素治療至關(guān)重要。

對老年腫瘤患者Sm致院內(nèi)獲得性肺炎危險因素探討表明，營養(yǎng)支持治療、輸血治療、侵襲性操作與對照組比較，兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義。而患者是否接受化療、合并貧血、低血清白蛋白血癥、住院天數(shù)與對照組比較，兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義。研究表明，腫瘤患者感染Sm高危因素與患者免疫力低下有關(guān)，廣譜抗菌素尤其是碳青霉烯類抗菌素為基礎(chǔ)的廣譜抗感染治療，導(dǎo)致宿主自身菌群的生態(tài)平衡紊亂，出現(xiàn)條件致病菌及二重感染[9-11]。本研究結(jié)果表明，化療后老年腫瘤患者Sm致院內(nèi)獲得性肺炎發(fā)病率高，住院2周以上是Sm致院內(nèi)獲得性肺炎危險因素，與文獻[12，13]研究結(jié)果一致。該研究表明，貧血、低血清白蛋白血癥與老年腫瘤患者Sm致院內(nèi)獲得性肺炎感染有關(guān)，未見相關(guān)文獻報道。其原因分析可能與該組患者為老年患者，貧血及營養(yǎng)不良發(fā)病率高，同時患者接受化療使貧血及低蛋白血癥發(fā)生幾率增加有關(guān)。腫瘤患者由于疾病本身導(dǎo)致免疫功能低下，化療后骨髓抑制導(dǎo)致貧血、營養(yǎng)差，使腫瘤患者皮膚黏膜損害，削弱機體的抵抗力和防御能力，為Sm致老年腫瘤患者院內(nèi)獲得性肺炎創(chuàng)造條件。

總之，有基礎(chǔ)疾病老年腫瘤患者，伴有發(fā)熱及呼吸道癥狀時需警惕Sm致院內(nèi)獲得性肺炎的發(fā)生，住院時間長、接受化療、低蛋白血癥及貧血是老年腫瘤患者Sm致院內(nèi)獲得性肺炎的危險因素，應(yīng)引起臨床醫(yī)師關(guān)注。

[1]AndreaLK,JennyGL,Tze-PengL.Independentpredictorsformortalityinpatientswithpositivestenotrophomonasmaltophiliacultures[J].AnnAcadMed,2008,37(10):10-15.

[2]中華人民共和國衛(wèi)生部.醫(yī)院感染診斷標準(試行).中華醫(yī)學(xué)雜志，2001，81：314-320.

[3]ChawlaK,VishwanathS,GuptaA.Stenotrophomonasmaltophiliainlowerrespiratorytractinfections[J].JClinDiagnRes,2014,8(12):DC20-DC22.

[4]景莉，范開華，蔣燕，等.銅綠假單胞菌醫(yī)院感染38例細菌耐藥率與抗菌藥物應(yīng)用分析[J].中日友好醫(yī)院學(xué)報，2010,24(6):343-346.

[5]DemiraslanH,SevimM,Pala?, et al.RiskfactorsinfluencingmortalityrelatedtoStenotrophomonasmaltophiliainfectioninhematology-oncologypatients[J].IntJHematol, 2013 ,97(3):414-420.

[6]TakahashiN,YoshiokaT,KameokaY, et al.FatalhemorrhagicpneumoniacausedbyStenotrophomanasmaltophiliainapatientwithnon-Hodgkinlymphoma[J].JInfectChemother, 2011,17(6):858-862.

[7]宗春光，李軍，張敏，等.75株嗜麥芽寡氧單胞菌的臨床分布及耐藥性分析[J].山東醫(yī)藥，2012,52(3):76-77.

[8]卓超，金光耀，袁錦屏，等.嗜麥芽窄食單胞菌下呼吸道感染或定值患者68例分析[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2009,32:146-147.

[9]YeshurunM,Gafter-GviliA,ThalerM,et al.ClinicalCharacteristicsofStenotrophomonasmaltophiliainhematopoieticStemCelltransplantationrecipients:asinglecenterexperience[J].Infection,2010,38:211-215.

[10]KiranC,ShashidharV,AshuG, et al.Stenotrophomanasmaltophiliainlowerrespiratorytractinfections[J].JClinDiagnRes,2014,8(12):DC20-DC22.

[11]BaranzelliA,WallynF,NseirS.LowerrespiratorytractinfectionsrelatedtoStenotrophomonasmaltophiliaandAcinetobacterbaumannii[J].RevPneumolClin, 2013,69(5):250-259.

[12]G?khanM,HayatiD,LeylaGK,et al.FactorsinfluencingtheearlymortalityinhaematologicalmalignancypatientswithnosocomialGramnegativebacillibacteraemia:aretrospectiveanalysisof154cases[J].BrazJInfectDis,2013,17(2):143-149.

[13]MoriM,KitagawaT,SasakiY, et al.LethalpulmonaryhemorrhagecausedbyStenotrophomonasmaltophiliapneumoniainapatientwithacutemyeloidleukemia[J].KansenshogakuZasshi, 2012,86(3):300-305.

(2015-04-30收稿2015-10-11修回)

(責(zé)任編輯梁秋野)

Stenotrophomonasmaltophiliainducednosocomialacquinedpneumoniainelderlypatientswithtumor:clinicalcharacteristicsandriskfactors

GAOYunge,ZHAIShusen,CUIQingchao,ZHOUXuehui,andZHANGRuiping.

DepartmentofOncology&Hematology, 306thHospital,PLA.Beijing100101,China

ObjectiveToinvestigatetheStenotrophomonasmaltophiliainducednoxocomialacquiredpneumoniainelderlytumorpatients,itsclinicalcharacteristicsandriskfactors,andtoguideclinicaldiagnosisandtreatment.MethodsThirty-fourelderlypatientswithstenotrophonasmaltophiliainducednosocomialacquiredpneumoniaadmittedin306thHospitalBloodOncologyDepartmentfromAugust2007toJanuary2007wererecruitedasstudygroup,and102elderlytumorpatientswithoutnosocomialacquiredpneumoniaadmittedinthesameperiodwereascontrolgroup;theirclinicaldatawereretrospectivelyanalyzed.ResultsOf34elderlytumorpatientswithsuchpneumonia, 24weremale, 10female,aged60to91yearsold,averageage77±11.Allpatientshadaccompaniedbasicdiseases,fever(mainlymoderate).Accompaniodfungalinfectionwascommoninpatientswithhighfeverorwithmulti-resistant,genericdrugresistantbacterialinfections.Allpatientshadrespiratorysymptoms,chestX-rayorCTofthelunginflammationchange.Frommorethan82.4%ofpatients, 2strainsofpathogenicbacteriawereisolated. 50%ofpatientshadmulti-resistant,genericdrugresistantbacteriainfections.Highproportionofpatientshadlungcancerandlymphoma.Morethan2kindsofantibioticswereused, 7patients(20.6%) < class="emphasis_italic">received

antifungaltherapyatthesametime, 28patients(82.4%)usedcarbabenemsantibiotictreatment, 17patients(50%),usedquinolones.Longlengthofhospitalstay,chemotherapy,andanemiawereriskfactorstoelderlytumorpatientswithnosocomialacquiredpneumonia.ConclusionForelderlytumorpatientswithbasicdiseases,accompaniedbyfeverandrespiratorysymptoms,weshouldbealerttoStenotrophomonasmaltophiliainducednosocomialacquiredpneumonia.Longdurationofhospitalstay,chemotherapyandanemiaaretheriskfactorscontributorynosocomiaacquiredpneumoniainelderlypatientswithtumor.

oldage;tumor;stenotrophomonasmaltophilia;riskfactors;nosocomialacquiredpneumonia

高云閣，碩士,主任醫(yī)師。

100101北京，解放軍第306醫(yī)院血液腫瘤科

R730.1