撬撥復位聯(lián)合椎體內植骨治療胸腰椎壓縮骨折的療效

王善夫，李光磊，李怡然，王立剛

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撬撥復位聯(lián)合椎體內植骨治療胸腰椎壓縮骨折的療效

王善夫，李光磊，李怡然，王立剛

目的探討經傷椎椎弓根撬撥復位聯(lián)合椎體內植骨治療胸腰椎壓縮骨折的療效。方法回顧性分析2010-10至2012-08共49例單節(jié)段DenisA型胸腰椎壓縮骨折患者在我院手術治療的病歷資料。根據(jù)手術方式將其分為A組：23例，采用椎弓根釘棒撐開復位聯(lián)合撬撥復位椎體內植骨術治療；B組：26例，采用短節(jié)段椎弓根釘撐開固定術治療。手術前后測量X線片，觀察椎體相對高度及后凸角(Cobb角)改善情況，記錄手術時間和出血量等數(shù)據(jù)并進行統(tǒng)計分析。結果所有手術均順利完成，切口均一期愈合。B組在手術時間及術中出血量上(130.8±27.7)ml明顯低于A組(250.6±51.6)ml，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術后1周及末次隨訪時，兩組患者傷椎平均高度和局部Cobb角較術前均有顯著恢復(P<0.05)；在傷椎平均高度恢復上，A組患者在不同時間點均優(yōu)于B組(P<0.05)；在Cobb角維持上，術后1周時兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但末次隨訪時A組較B組更有優(yōu)勢 (P<0.05)；術后兩組患者VAS評分均有顯著降低(P<0.05)，但至末次隨訪時A組下降程度更大 (P<0.05)。結論經傷椎椎弓根撬撥復位聯(lián)合椎體內植骨是治療胸腰椎壓縮骨折的有效方法，可減少椎體矯形高度丟失及空殼樣椎體發(fā)生。

椎體壓縮骨折；椎弓根釘固定；椎體內植骨；療效

隨著工業(yè)生產規(guī)模的擴大及交通事故的頻發(fā)，脊柱骨折的發(fā)病率逐年增高，而胸腰椎骨折大約占到脊柱骨折的50%[1]。椎弓根釘置入撐開復位技術已成為治療胸腰椎壓縮骨折的主要術式之一。當椎體高度丟失超過40%，或后凸成角大于20°時需要手術治療[2]。在損傷控制原則的指導下，有學者認為對于輕中度壓縮骨折可行短節(jié)段椎弓根內固定術，這樣可減少運動節(jié)段的丟失，降低鄰近節(jié)段退變的發(fā)生率[3]。同時，為避免骨折椎體內“蛋殼”現(xiàn)象的出現(xiàn)，將自體骨或生物骨性材料經椎弓根進行椎體內填充的操作方案相繼得到臨床推廣[4]。上述手術方案總體療效是否優(yōu)于單純椎弓根螺釘固定術，查閱相關文獻尚未發(fā)現(xiàn)有關于此的詳細報道。針對這一問題，回顧性分析我院2010-10至2012-08收治的49例DenisA型胸腰椎壓縮骨折患者，根據(jù)手術方式進行分組，進而比較兩組患者臨床療效是否存在差異。

1　對象與方法

1.1對象收集我院2010-10至2012-08DenisA型胸腰椎壓縮骨折患者手術治療49例資料。所有患者均為單節(jié)段胸腰椎壓縮骨折，骨折位于T5者1例，T62例，T72例，T83例，T95例，T106例，T116例，T128例，L19例，L23例，L32例，L32例。根據(jù)接受的手術方式將其分為A組：23例，其中男15例，女8例，年齡24～51歲，采用椎弓根釘棒撐開復位聯(lián)合撬撥復位椎體內植骨治療；B組：26例，男17例，女9例，年齡22～50歲，采用短節(jié)段椎弓根釘棒撐開固定治療。納入標準：(1)均為新鮮的骨折椎體，從骨折到接受手術時間<2周；(2)無明顯神經受損癥狀；(3)術前CT掃描顯示骨折椎體椎弓根內壁完整；(4)能堅持隨訪1年以上。

1.2臨床癥狀及影像學檢查腰背部疼痛劇烈，平臥位疼痛略減輕但不能徹底緩解，相應椎體棘突有壓痛和叩擊痛。14例椎體壓縮較重患者，出現(xiàn)脊柱后凸畸形。所有患者均常規(guī)行脊柱X線、CT及MRI檢查。CT掃描確定患者骨折椎體后壁完整性，排除爆裂性椎體骨折；MRI檢查采用高分辨率1.5TMR成像儀(西門子公司)，矢狀面成像T1加權像采用自旋回波序列，T2加權像采用快速自旋回波序列，根據(jù)椎體內骨髓信號變化確定骨折部位，同時除外椎體病理性壓縮骨折。

1.3手術方法麻醉成功后取俯臥位，墊軟墊使腹部懸空，以骨折椎體為中心行后正中切口，分離兩側肌肉，顯露傷椎及毗鄰上下椎體的椎板及關節(jié)突，C臂X線機定位準確后，于傷椎的上下椎體椎弓根分別置入椎弓根螺釘4枚。(A組患者自傷椎一側椎弓根植入直徑6.5mm或7.0mm椎弓根螺釘，待建立植骨通道后取出)雙側選取合適長度的鈦棒連接，撐開器兩側同時撐開復位并固定，有輕度椎體后壁移位凸入椎管者可先行椎板切除減壓再行撐開復位。A組通過預留的椎弓根通道借助神經剝離器進行適當?shù)那藫軓臀患白刁w內植骨，將自體髂骨或同種異體骨粒經特制的椎弓根漏斗填充到椎體內，植骨量8～15cm3，生理鹽水沖洗傷口，內置負壓引流管，逐層縫合切口。所有患者于術后1年時將內固定物取出。

1.4觀測指標術前、術后1周及末次隨訪時行X線檢查，采用NEUSOFTPACS測量軟件(東軟集團股份有限公司)在側位X線片測量患者Cobb角、傷椎前緣及中線高度。以椎體前緣和中線高度的平均值作為骨折椎體的平均高度進行對比分析。傷椎高度壓縮率=術前椎體高度/估算的原椎體高度，其中估算的原椎體高度為傷椎相鄰的上下椎體的平均高度值[5]。Cobb角測量采用Phillips的方法[6]，測量從傷椎相鄰上位椎體的上終板垂線與相鄰下位椎體的下終板垂線所成的夾角。

分別于術后7d、12個月及末次隨訪時行疼痛強度視覺模擬評分(visualanaloguescale,VAS)，觀察患者的疼痛恢復情況。記錄每組患者的手術時間、術中出血量進行比較分析。

2　結　　果

術前兩組患者在年齡、性別比例、VAS評分、傷椎高度壓縮率、Cobb角等方面比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05，表1、表2)。

所有手術均順利完成，術后切口均一期愈合，未出現(xiàn)脊髓及神經功能損傷等情況發(fā)生。在手術時間、出血量上比較，B組明顯少于A組(P<0.05)；術后兩組患者傷椎平均高度和局部Cobb角較術前均有顯著恢復(P<0.05)；在傷椎平均高度恢復上，A組患者在不同時間點均優(yōu)于B組(P<0.05)；在Cobb角維持上，術后1周時兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但末次隨訪時A組較B組優(yōu)勢能明顯(P<0.05)。術后兩組患者VAS評分均有顯著降低(P<0.05)，但至末次隨訪時A組VAS評分下降程度較B組更大(P<0.05，表3)。

術后隨訪14～26個月，平均18.3個月，內固定物拆除前未發(fā)現(xiàn)內植物松動、移位及斷裂，拆除后未出現(xiàn)骨折椎體塌陷。

表1　兩組胸腰椎壓縮骨折患者年齡、性別比較

注：A組采用椎弓根釘棒撐開復位聯(lián)合撬撥復位椎體內植骨治療；B組采用短節(jié)段椎弓根釘棒撐開固定治療

分組例數(shù)VAS評分椎體壓縮率(%)Cobb角(°)A組238.3±2.052.8±16.524.3±5.9B組268.2±2.253.3±17.225.6±6.2

注：A組采用椎弓根釘棒撐開復位聯(lián)合撬撥復位椎體內植骨治療；B組采用短節(jié)段椎弓根釘棒撐開固定治療

表3　兩組胸腰椎壓縮骨折患者術中、術后觀測指標比較　±s)

注：與術前比較，①P<0.05；與A組比較，②P<0.05；與術后1周比較，③P<0.05

3　討　　論

DenisA型胸腰椎壓縮骨折較多見。其損傷原理為屈曲壓縮受力使椎體前中柱高度受損，而椎體后壁結構相對較完整，故多不出現(xiàn)神經損傷癥狀。目前治療胸腰椎骨折的手術方式有多種，查閱國內現(xiàn)有文獻，經傷椎置釘短節(jié)段固定術[3]、傷椎置釘+椎體內植骨固定術[4]、跨節(jié)段椎弓根螺釘固定術[4]及傷椎置釘單椎間復位固定術[1]等術式已在臨床上廣為應用。雖然經傷椎完整側椎弓根的螺釘置入能夠提供足夠抗拔出力及固定節(jié)段穩(wěn)定性，但椎弓根螺釘做為異物，尚不明確其是否會對骨折椎體的愈合產生影響。因此，我們對納入此次研究的DenisA型椎體壓縮骨折患者采用最常規(guī)的跨節(jié)段椎弓根螺釘固定術，同時通過分組比較椎體內植骨是否會對術后臨床效果產生影響。

文獻[6]報道，短節(jié)段椎弓根固定治療椎體骨折具有固定節(jié)段少、脊柱活動度保留多、手術時間短、出血量少等優(yōu)點，但術后存在遲發(fā)性后凸畸形及內固定失敗等并發(fā)癥。也有研究發(fā)現(xiàn)，經后路治療椎體骨折主要是借助撐開時椎弓根的張應力及前后韌帶的整復作用來恢復傷椎的高度，并提供三柱的即刻穩(wěn)定性，但這種復位僅僅是在影像學上恢復椎體的高度，經CT掃描可發(fā)現(xiàn)已經擠壓破壞的骨小梁并不能隨之復位，于是在傷椎內形成“蛋殼樣”空腔[3,5,7]。“蛋殼樣”現(xiàn)象的存在為內固定物取出后椎體高度的丟失及脊柱失穩(wěn)留下了潛在的隱患。

在本研究中，短節(jié)段椎弓根釘棒固定組(B組)由于操作過程相對簡單，手術時間和術中出血量要低于椎體內植骨固定組(A組)，但由于借助適當?shù)那藫軓臀患白泽w骨粒的填充，A組在傷椎平均高度恢復上更具有明顯優(yōu)勢。此外，筆者發(fā)現(xiàn)，由于椎弓根螺釘?shù)闹巫饔?，取釘前B組患者椎體高度維持較好，而待內固定物拆除后，傷椎高度卻有明顯丟失，與此呼應的是局部Cobb角亦有明顯增加。由此可以推斷，術后若想更好的維持椎體的高度，就要最大程度的消滅“蛋殼樣”空腔的存在，而傷椎植骨術雖然延長了手術時間及出血量，但只要患者身體能夠耐受，此項步驟還是值得去進行下去。

印飛等[8]通過分組比較發(fā)現(xiàn)，無論是短節(jié)段椎弓根螺釘內固定結合傷椎植骨植釘術(A組)還是跨節(jié)段椎弓根螺釘內固定結合傷椎植骨術(B組)，術后隨訪過程中VAS評分都呈逐步降低的趨勢。而在本研究中，兩組患者的VAS評分亦呈減低趨勢；此外，至末次隨訪時A組的評分更低。這一結果與印飛等稍有差異。筆者認為較合理的解釋為：術后1年椎弓根螺釘拆除后，B組患者局部Cobb角較前會有增大，與之對應的是脊柱穩(wěn)定性的降低，在反復屈曲、側彎、扭轉等作用力下更易導致腰背肌出現(xiàn)疲勞性損傷。

總而言之，撬撥復位椎體內植骨固定術是治療DenisA型椎體壓縮骨折的理想方法，可以最大程度恢復并保持傷椎的高度，維持脊柱的穩(wěn)定性并降低后凸畸形的發(fā)生，進而獲得更好的中、遠期療效。

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(2015-10-11收稿2015-11-30修回)

(責任編輯武建虎)

Pokingreductionandbonegraftinthetreatmentofthoracolumbarvertebralcompressionfracture

WANGShanfu,LIGuanglei,LIYiran,andWANGLigang.

DepartmentofOrthopedicsof8640Hospital,ChinesePeople’sArmedPoliceForce,Dingzhou073000,China

ObjectiveTostudytheclinicaleffectofpokingreductionandbonegraftonthetreatmentofthoracolumbarvertebralcompressionfracture.MethodsAllof49patientswhohadsinglesegmentofthoracolumbarcompressionfractureunderwentoperationintheperiodofOctober2010toAugust2012.Accordingtotheoperationmethods,theyweredividedinto2groups.GroupA(23patients)underwentpokingreductionandbonegrafttreatment.GroupB(26patients) < class="emphasis_italic">received

shortsegmentpediclescrewfixation.TheVASscore,recoveryofvertebralbody,improvementofCobbangle,operativetime,andbloodlosswerecomparedbetweenthem.ResultsAlloperationsweresuccessfulwithoutspinalcordandnervesinjury.Thepostoperativefollow-upranged14-26months.At1weekaftertheoperationandatthefinalfollow-up,bothofthe2groupshadsignificantdifferenceinaveragevertebralheight,localCobbangle,andVASscorewhencomparedwithpre-operativelevel(P<0.05).ButgroupAhadadvantageinvertebralheightrestoration,kyphosisanglerectificationandVASscoreimprovement(P<0.05).ConclusionsAsaneffectivemethodfortreatingthoracolumbarvertebralcompressionfracture,pokingreductionandbonegrafthavethecharacteristicofreducingvertebralheightlossandavoidingtheshell-likevertebraldevelopment.

vertebralcompressionfracture;pediclescrewfixation;bonegraft;clinicalefficacy

王善夫，本科學歷，主治醫(yī)師。

073000定州，武警8640部隊醫(yī)院骨科

王立剛，E-mail:lgw20042004@126.com

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