基于授權(quán)理論自我管理模式在腦卒中病人出院準(zhǔn)備中的應(yīng)用效果分析

陳　璐，王　芳，沈小芳

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基于授權(quán)理論自我管理模式在腦卒中病人出院準(zhǔn)備中的應(yīng)用效果分析

陳璐，王芳，沈小芳

[目的]探討基于授權(quán)理論的自我管理模式在腦卒中病人出院準(zhǔn)備中的應(yīng)用效果。[方法]選擇某三級甲等醫(yī)院腦卒中病人93例，隨機(jī)分為兩組，觀察組(n=45)實(shí)施基于授權(quán)理論的自我管理出院準(zhǔn)備服務(wù)模式護(hù)理,對照組(n=48)實(shí)施常規(guī)護(hù)理，比較兩組病人自我效能、慢性病自我管理行為、生活自理能力、生活質(zhì)量、抑郁評分情況。[結(jié)果]出院后3個(gè)月觀察組自我效能、慢性病自理管理行為、生活自理能力、生活質(zhì)量得分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；抑郁評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。[結(jié)論]基于授權(quán)理論的自我管理模式有利于腦卒中病人的出院準(zhǔn)備以及延伸服務(wù)。

授權(quán)理論；自我管理；腦卒中；出院準(zhǔn)備；自我效能；生活自理能力；生活質(zhì)量；抑郁

腦卒中具有發(fā)病率高、病死率高、致殘率高和復(fù)發(fā)率高的特點(diǎn)[1]，常遺留多種功能障礙，病人內(nèi)心充滿不確定感，對生活失去信心，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[2]。健康授權(quán)理論是指幫助病人發(fā)現(xiàn)和利用自己的內(nèi)在能力，獲取自我管理的能力[3]，強(qiáng)調(diào)以病人為中心，教育者和病人相互協(xié)作并且教育者要充分尊重病人的選擇。聯(lián)合病人、照護(hù)者及護(hù)士三者的健康管理方案能保證慢性病病人實(shí)施自我管理[4]，提高病人的自我效能，以改善病人健康狀況[5]。本研究構(gòu)建基于授權(quán)理論的腦卒中病人自我管理模式，旨在進(jìn)一步完善既往的出院準(zhǔn)備服務(wù)模式，最終提高腦卒中病人的生活質(zhì)量。

1　對象與方法

1.1研究對象采用方便抽樣法，選擇2015年4月—2015年8月在南京某三級甲等醫(yī)院住院的腦卒中病人93例，其中男70例，女23例；年齡38歲～85歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議有關(guān)腦卒中的診斷要點(diǎn)，經(jīng)CT或MRI檢查確診的腦卒中；②首次腦卒中病人；③年齡≥18歲；④輕中度神經(jīng)功能缺損，在院期間美國國立衛(wèi)生院卒中量表(NIHSS)評分<15分；⑤輕度至中度水平失能者，在院期間改良Rakin評分2分～4分；⑥可以通過電話進(jìn)行溝通。排除標(biāo)準(zhǔn)：①意識障礙或有嚴(yán)重失語、失用和認(rèn)知功能障礙病人；②有精神障礙或個(gè)人及其家族有精神病史的病人；③有嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙或患有惡性腫瘤的病人；④出院后獨(dú)居的病人或調(diào)查過程中不能很好配合的病人；⑤住院期間轉(zhuǎn)移到另一個(gè)護(hù)理單元的病人；⑥同時(shí)參與其他相關(guān)研究項(xiàng)目者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將病人分為觀察組45例和對照組48例。

1.2研究方法

1.2.1對照組干預(yù)方法采用常規(guī)護(hù)理方法，根據(jù)病人的需求進(jìn)行健康教育及心理疏導(dǎo),介紹康復(fù)鍛煉的基本知識及技能指導(dǎo)。出院前1 d告知病人出院后注意事項(xiàng)。出院后1周內(nèi)進(jìn)行電話回訪了解病人情況。

1.2.2觀察組干預(yù)方法觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上接受出院準(zhǔn)備服務(wù)，護(hù)士運(yùn)用授權(quán)理論對病人進(jìn)行自我能力信念的培養(yǎng),提高自我效能感,積極影響病人的心理狀態(tài)，提高自我管理能力。

1.2.2.1入院后綜合評估腦卒中病人入院后，由專科護(hù)士在病人病情穩(wěn)定時(shí)進(jìn)行綜合評估，包括病人的健康狀態(tài)、功能狀態(tài)、腦卒中知識掌握情況、擔(dān)心的問題以及期望達(dá)到的康復(fù)目標(biāo)。同時(shí)，對照顧者進(jìn)行評估，包括腦卒中知識掌握情況、擔(dān)心的問題、照顧意愿與能力。

1.2.2.2個(gè)人健康教育病人病情穩(wěn)定后3 d～7 d，向其直接傳授腦卒中知識和居家護(hù)理技能。病人、家屬、護(hù)士一同制定自我管理的短期和長期目標(biāo)，其中短期目標(biāo)將在住院期間完成。個(gè)人健康教育包括5次床旁教育，每日1次，每次20 min。內(nèi)容將覆蓋基于病人個(gè)體健康需求的相關(guān)信息，如腦卒中后的功能康復(fù)和腦卒中復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。另外，還包括由護(hù)士提供專業(yè)建議、指導(dǎo)解決居家問題、自我健康狀況監(jiān)測、澄清概念誤區(qū)等。其中解決問題技巧是自我管理項(xiàng)目的重點(diǎn)。在教育過程中還將涉及并發(fā)癥預(yù)防、功能康復(fù)等方面，病人將獲得書面的教育材料。

1.2.2.3小組健康教育入院后第2周擇期進(jìn)行，為病人提供1次集體交流的機(jī)會。小組健康教育將在教室進(jìn)行，由8人～10人組成，時(shí)長60 min。小組健康教育的第1個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行20 min的DVD播放，內(nèi)容有關(guān)腦卒中自我管理的知識、技能與方式。將DVD贈予病人，并建議其經(jīng)常觀看學(xué)習(xí)。在DVD播放完成后，邀請病人進(jìn)行問題解決方式的相關(guān)示范。第2個(gè)環(huán)節(jié)共40 min，主題是有關(guān)于自我效能和自我管理。形式包括替代性經(jīng)驗(yàn)分享、相互鼓勵、對短期、長期目標(biāo)的言語承諾等。小組中對于實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的病人將進(jìn)行正向激勵，同時(shí)回避負(fù)性刺激。

1.2.2.4出院前評估和方案制定出院前1 d，針對出院進(jìn)一步進(jìn)行準(zhǔn)備。病人、家屬、護(hù)士、醫(yī)生、康復(fù)師一起進(jìn)行1次出院準(zhǔn)備服務(wù)個(gè)案討論會，包括出院前的評估、康復(fù)、自我管理短期與長期目標(biāo)的設(shè)定，最終達(dá)成一致認(rèn)可的居家行動計(jì)劃。

1.2.2.5家庭訪視病人出院后，?？谱o(hù)士將病人檔案轉(zhuǎn)給其家庭所在地的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，建立病人及家屬與醫(yī)務(wù)人員的有效溝通渠道。病人出院后第1周由專科護(hù)士和社區(qū)護(hù)士共同入戶干預(yù)1次，主要指導(dǎo)社區(qū)護(hù)士和家屬進(jìn)行病人偏癱康復(fù)功能訓(xùn)練、日常生活能力訓(xùn)練、心理護(hù)理等。出院后第2周～第4周由社區(qū)護(hù)士每周入戶干預(yù)1次，重點(diǎn)加強(qiáng)對病人康復(fù)訓(xùn)練的指導(dǎo)。訪視期間對病人進(jìn)行鼓勵，調(diào)動家屬的力量，分析病人的需求，訪視后重新評估。一般每次訪視時(shí)間為30 min～60 min。

1.2.2.6電話隨訪出院后第2周～第4周由?？谱o(hù)士每周對病人進(jìn)行電話訪視1次，了解病人健康目標(biāo)的執(zhí)行情況，鼓勵病人記錄目標(biāo)實(shí)施情況，了解病人遵守出院指導(dǎo)的實(shí)際情況并給予相應(yīng)的健康指導(dǎo)和咨詢，每次15 min～20 min。專科護(hù)士為返回家庭的病人提供24h熱線服務(wù)，隨時(shí)接受病人及家屬的電話咨詢。

1.2.3效果評價(jià)收集研究對象入院時(shí)、出院后3個(gè)月自我效能、慢性病自我管理行為、生活自理能力、生活質(zhì)量、抑郁得分情況。

1.2.3.1腦卒中自我效能感量表(Stroke Self-Efficacy Questionnaire，SSEQ)[6]由13個(gè)條目組成，每個(gè)條目采用0分～10分計(jì)分,分?jǐn)?shù)越高,代表腦卒中病人康復(fù)自我效能越高。

1.2.3.2慢性病自我管理行為量表( Chronic Disease Self-Management Study Measures，CDSMS)[7]包括運(yùn)動鍛煉、認(rèn)知性癥狀管理實(shí)踐、與醫(yī)生的溝通 3個(gè)維度(15個(gè)條目),分?jǐn)?shù)越高,表示自我管理能力越好。

1.2.3.3生活自理能力采用Barthel指數(shù)量表[8]，其評價(jià)方法包括直接觀察或訪問病人及照顧者進(jìn)行評分。包括10項(xiàng)日常生活活動動作，其中8項(xiàng)為自我照顧活動(進(jìn)食、修飾、如廁、洗澡、穿脫衣、轉(zhuǎn)移、大小便控制)，2項(xiàng)為行動相關(guān)活動(在平地行走或以輪椅行進(jìn)50 m、上下樓梯)，總分范圍為0分～100分，>60分為良好，<40分為差，分值越高，依賴程度越低。

1.2.3.4生活質(zhì)量采用簡明健康調(diào)查問卷(Short Form 36 Health Survey Questionnaire，SF-36)，該問卷是目前得到普遍公認(rèn)且應(yīng)用最為廣泛的普適性量表[9]，包含生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會功能、情感職能、精神健康8個(gè)維度，全面概括了被調(diào)查者的生存質(zhì)量，得分越高，生活質(zhì)量越高。

1.2.3.5流調(diào)中心用抑郁量表(Self-rating Depression Scale，SDS)[10]該量表由Zung編制，共20個(gè)條目。其中15個(gè)條目為正向評分，5個(gè)條目為反向評分。采用4級癥狀評分法：“無或偶有”計(jì)1分，“少有”計(jì)2分，“常有”計(jì)3分。為了便于與其他研究作比較，將得分轉(zhuǎn)化為標(biāo)準(zhǔn)計(jì)分方法。轉(zhuǎn)化公式：標(biāo)準(zhǔn)分=20個(gè)項(xiàng)目得分總和×1.25，最終結(jié)果取整數(shù)部分。標(biāo)準(zhǔn)分分值越高，癥狀越嚴(yán)重。

2　結(jié)果

2.1兩組病人入院時(shí)一般資料比較(見表1)

表1　兩組病人入院時(shí)一般資料比較

2.2兩組病人出院3個(gè)月自我效能和慢性病自我管理行為評分比較(見表2)

表2　兩組病人出院3個(gè)月自我效能和慢性病自我管理行為評分比較±s)　分

2.3兩組病人出院3個(gè)月生活自理能力和生活質(zhì)量評分比較(見表3)

表3　兩組病人出院3個(gè)月生活自理能力和生活質(zhì)量評分比較±s)　分

2.4兩組病人出院3個(gè)月抑郁評分比較(見表4)

表4　兩組病人出院3個(gè)月抑郁評分比較±s)　分

3　討論

3.1通過以病人為中心授權(quán)自我管理模式開展出院準(zhǔn)備服務(wù)的意義隨著社會老齡化的發(fā)展、慢性病的增加，為腦卒中病人提供連續(xù)性護(hù)理是必然趨勢[11],具有良好的社會效益及經(jīng)濟(jì)效益[12]。以病人為中心授權(quán)自我管理模式著眼于激發(fā)病人的內(nèi)在潛能以及可以利用的資源，強(qiáng)調(diào)病人是疾病管理團(tuán)隊(duì)中的積極參與者。個(gè)體參與以及由此而導(dǎo)致的行為和意識的轉(zhuǎn)變是授權(quán)的核心，因此，需要構(gòu)建以病人為中心授權(quán)自我管理模式，來加強(qiáng)腦卒中病人心理、社會方面的應(yīng)對技能[13-14]，改善腦卒中病人臨床結(jié)局。

3.2以病人為中心授權(quán)自我管理模式的效果

3.2.1有助于提高出院病人的自我效能感和自我管理能力腦卒中后病人部分或全部喪失日常生活能力，漫長的治療和康復(fù)訓(xùn)練使病人對將來回歸社會信心不足，缺乏對疾病相關(guān)知識的了解以及對病情嚴(yán)重程度的判斷，引起病人疾病不確定感，影響其生活質(zhì)量[15]，僅有8.7%的腦卒中病人自我效能感處于高等水平[16]。本研究中病人出院3個(gè)月時(shí)觀察組自我效能感評分和慢性病自我管理行為評分顯著高于對照組(P<0.05)，該結(jié)果與既往研究結(jié)果一致[1,17-18]。通過替代性經(jīng)驗(yàn)、分享病友成功經(jīng)驗(yàn)、調(diào)動家屬力量、回避負(fù)性刺激等干預(yù)策略極大地增加了病人的康復(fù)信心，同時(shí)醫(yī)護(hù)人員為其制定有針對性的居家護(hù)理指導(dǎo)，充分提供所需的護(hù)理知識，使其在出院前獲得了充分準(zhǔn)備，調(diào)動病人潛能，增強(qiáng)自我效能感和自我管理能力。

3.2.2有助于改善出院病人的自理能力和生活質(zhì)量出院準(zhǔn)備服務(wù)模式對腦卒中病人日常生活能力的影響具有時(shí)間依賴性，病人出院后時(shí)間越長，病人的獲益越大[19]，發(fā)病后1個(gè)月～3個(gè)月是康復(fù)的最佳時(shí)間[20]。研究結(jié)果顯示：3個(gè)月后觀察組較對照組生活自理能力得分提高(P<0.05)，說明病人的自理能力得到改善，與相關(guān)研究結(jié)果一致[21-22]。病人在院時(shí)護(hù)士和醫(yī)師共同制定針對每個(gè)病人的出院計(jì)劃，對病人和照顧者進(jìn)行個(gè)性化培訓(xùn)，并通過小組教育交流，增強(qiáng)病人信心。同時(shí)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員溝通，開展家庭訪視和電話隨訪，對病人及家屬起到監(jiān)督、指導(dǎo)、教育、心理支持作用，提升了其康復(fù)鍛煉意識及技能，使病人得到一個(gè)“圍腦卒中病情”環(huán)境，病人的自理能力逐漸提高[23]，最終改善病人的生存質(zhì)量。

3.2.3有助于減輕出院病人的抑郁狀況腦卒中后病人常伴有情緒低落或抑郁[24]，發(fā)病率為25%～60%[25]，自我管理效能感越低越易發(fā)生抑郁[26]。抑郁延緩神經(jīng)功能的恢復(fù)，增加社會功能的缺陷，嚴(yán)重者可導(dǎo)致自殺[27]。本研究結(jié)果顯示：干預(yù)后觀察組出院病人的抑郁得分顯著降低，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明病人的抑郁狀況得到了顯著改善，該結(jié)果與既往研究結(jié)果一致[28-29]。自我效能感高者傾向于采取積極的應(yīng)對策略[30]，護(hù)士幫助病人及其家屬樹立正確的觀點(diǎn)，并組織家屬進(jìn)行培訓(xùn)，強(qiáng)調(diào)親人的支持和關(guān)心有利于促進(jìn)病人的康復(fù)，改善其心理狀況，減少抑郁的發(fā)生。

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(本文編輯張建華)

Analysis of application effect of self management model based on empowerment theory in discharge preparation of patients with stroke

Chen Lu，Wang Fang，Shen Xiaofang

(Affiliated Gulou Hospital of Nanjing University Medical School，Jiangsu 210008 China)

Objective：To probe into the application effect of self management model based on empowerment theory in discharge preparation of patients with stroke.Methods：A total of 93 cases of stroke patients in a third grade A Hospital were randomly divided into two groups，the patients in observation group(n=45) received nursing with self-management discharge preparation service model based on empowerment theory，the patients in control group(n=48) received routine care，and to compare the scores of patients’ self efficacy，chronic disease self-management behavior，self-care ability，quality of life，depression between both groups.Results：3 months after discharge，the scores of self efficacy，chronic disease self-management behavior，self-care ability and quality of life in observation group were higher than those in control group，the differences were statistically significant(P<0.05);depression score was lower than that in control group，the difference was statistically significant(P<0.05).Conclusion：Self management model based on empowerment theory was beneficial to discharge preparation and extension service of patients with stroke.

empowerment theory;self management;stroke;discharge preparation

國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目，編號：71503122。

陳璐，主管護(hù)師，博士研究生在讀，工作單位：210008，南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院(學(xué)習(xí)單位：999077，香港中文大學(xué)那打素護(hù)理學(xué)院)；王芳、沈小芳單位：210008，南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院。

R473.74

Adoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.29.010

1009-6493(2016)10B-3613-04

2016-04-06；

2016-09-07)

引用信息陳璐，王芳，沈小芳.基于授權(quán)理論自我管理模式在腦卒中病人出院準(zhǔn)備中的應(yīng)用效果分析[J].護(hù)理研究，2016，30(10B):3613-3616.